Czy łagodne nowotwory mogą przerzutować?

Szara strefa

Chciałoby się, żeby w medycynie wszystko było czarne albo białe, więc nowotwory zasadniczo dzielimy na dwie grupy: łagodne i złośliwe. Pomiędzy nimi znajduje się jednak pewna szara strefa zmian, które wymykają się oczywistej klasyfikacji. W podręcznikach patologii jako dwie najważniejsze różnice pomiędzy nowotworami złośliwymi a łagodnymi wymienia się zdolność do przerzutowania i naciekania podścieliska. I tutaj pojawia się problem. Istnieją bowiem nowotwory tzw. miejscowo złośliwe, które w obrazie mikroskopowym wykazują cechy złośliwości i naciekają, ale bardzo rzadko dają przerzuty (tutaj przykładem jest najczęstszy rak występujący u przedstawicieli rasy kaukaskiej, czyli rak podstawnokomórkowy skóry) lub są histologicznie łagodne, ale często nawracają (np. gruczolak wielopostaciowy ślinianek). Takie nowotwory nie są niczym wyjątkowym w praktyce klinicznej. Natomiast zjawiskiem zupełnie niezwykłym jest łagodny nowotwór dający przerzuty.

Mięśniaki macicy

Co ciekawe, nowotworem, który może się w ten sposób zachowywać, jest najczęstszy guz łagodny u kobiet, a mianowicie mięśniak macicy. W zależności od wieku aż 25 do 80% kobiet ma w swojej macicy mięśniaka. Wywodzi się on z mięśni gładkich i w obrazie mikroskopowym z reguły wygląda całkowicie niegroźnie, tzn. jego komórki przypominają normalne, nienowotworowe komórki mięśniowe. W większości przypadków mięśniaki nie sprawiają kłopotu, a diagnoza stawiana jest podczas rutynowego badania USG. Niestety u części kobiet mięśniak może powodować objawy takie jak: krwawienie z dróg rodnych, bóle brzucha, czy trudności z utrzymaniem ciąży. Niekiedy mięśniaki mogą mieć bardzo duże rozmiary (wtedy można je wyczuć przez powłoki brzuszne) i uciskać sąsiednie narządy. Gdy mamy do czynienia z objawowym mięśniakiem, włączane jest leczenie, które zasadniczo może polegać na hormonoterapii lub chirurgicznym usunięciu mięśniaka, czy ewentualnie całej macicy. Tyle tytułem wstępu – teraz należy odpowiedzieć na pytanie, czy takie guzy naprawdę mogą przerzutować?

Benign metastasizing leiomyoma

Odpowiedź brzmi – prawdopodobnie tak. Jest to szalenie rzadka sytuacja, ale faktycznie może się zdarzyć. W 1939 r. niejaki dr Steiner po raz pierwszy opisał przypadek 36-letniej kobiety z mięśniakami macicy, która zmarła z powodu serca płucnego (tzn. niewydolności serca spowodowanej chorobą płuc) wynikającego z zajęcia tkanki płucnej przez mnogie przerzuty makroskopowo i histologicznie łagodnego nowotworu. Lekarz ten jako pierwszy zaproponował, że taki obraz może odpowiadać przerzutom mięśniaka macicy. Od tamtej pory zanotowano wiele podobnych przypadków, które obecnie nazywamy „benign metastasizing leiomyoma” (BML), czyli łagodny przerzutujący mięśniak macicy. Podobnie jak ów pierwszy opisany przypadek opisywane były praktycznie wyłącznie w płucach. Czytelnik w tym momencie pewnie zadaje sobie pytanie, dlaczego w dalszym ciągu nazywamy go „łagodnym”, a nie „złośliwym” mięśniakiem? Otóż dlatego, że owe przerzuty różnią się od tych występujących chociażby w raku jelita grubego. W obrazie mikroskopowym są one zupełnie łagodne, kiedy rosną, jedynie się rozpychają, nie naciekając przy tym sąsiednich tkanek.

blog1

Łagodny przerzutujący mięśniak macicy w obrazie TK – A) – strzałkami zaznaczone są przerzuty do płuc. B)  oznaczenie BML – oznacza przerzuty mięśniaka do przymacicz

Pacjentka opisana przez dr Steinera zmarła, ponieważ zmiany w jej płucach były bardzo liczne, co prawdopodobnie zmniejszyło powierzchnię wymiany gazowej w płucach oraz upośledziło przepływ krwi, doprowadzając do niewydolności oddechowej i niewydolności serca. Na szczęście w większości opisanych przypadków BML pacjentki mimo przerzutów nie mają poważnych objawów i z reguły są tylko obserwowane lub leczone hormonalnie, co tylko potwierdza ich łagodny charakter.

blog2

Zdjęcia preparatów mikroskopowych łagodnego przerzutującego mięśniaka macicy (BML). A. W barwieniu H&E komórki mięśniaka mają wydłużone, tzw. cygarowate jądra komórkowe i mogą układać się w układy splotowate lub wirowate. Na środku widoczna figura podziału – jedna dzieląca się właśnie komórka. B. tutaj dodatkowo widoczny jest gruczoł – odpowiada to mięśniakowi z ogniskiem endometriozy; C) barwienie na receptor estrogenowy – silny odczyn wskazuje na hormonawrażliwość zmian; D) barwienie na SMA. CC BY-NC-SA 4.0 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4993987/

Jak to się dzieje?

Zagadnieniem, które nurtuje badaczy już od dziesięcioleci jest mechanizm powstawania zmian w płucach w BML. Do tej pory zaproponowano kilka możliwości. Część badaczy proponuje, że nie są to przerzuty, ale raczej odrębny proces hormonowrażliwy proces nowotworowy wywodzący mięśni gładkich płuc. Inni twierdzą, że w przypadkach BML guz macicy nie jest mięśniakiem, a raczej wysoko zróżnicowanym mięśniakomięsakiem, czyli nowotworem złośliwym wywodzącym się z mięśni macicy, który po prostu został źle zdiagnozowany przez patologa. W mojej opinii najbardziej prawdopodobna jest inna opcja. Znakomita większość przypadków BML występuje u kobiet po chirurgicznym usunięciu mięśniaka. Nowotwory złośliwe dostają się do krwi czy chłonki poprzez naciekanie naczyń, tymczasem łagodne z reguły nie mają takiej możliwości. Komórki mięśniaka mogą dostać się w czasie zabiegu do uszkodzonych naczyń krwionośnych i wraz z krwią żylną dostać się do płuc i tam (nie)szczęśliwie zadomowić. Badania molekularne i genetyczne wykazały, że w większości przypadków komórki ze zmian płucnych i macicznych w BML reprezentują ten sam proces nowotworowy. Warto pamiętać, że czasem nawet tkanki nienowotworowe mogą przemieszczać się poza obręb swojego normalnego występowania – tak jest w przypadku endometriozy, w której komórki gruczołów endometrialnych migrują poza macicę i zaczynają rozwijać się w innych lokalizacjach, np. w jajniku.

Na koniec celem podsumowania i uspokojenia kobiet, które mają mięśniaki i boją się o ewentualne przerzuty – prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest ekstremalnie niskie, a jeśli już się pojawią, z reguły nie stwarzają zagrożenia dla życia.

Referencje:

Benign metastasizing leiomyoma: clonality, telomere length and clinicopathologic analysis. Patton K Cheng L Papavero V Blum M Yeldandi A et. al. Modern Pathology 2006 vol: 19 (1) pp: 130-140

Metastasizing Uterine Leiomyoma. Takemura G Takatsu Y Kaitani K Ono M Ando F et. al. Pathology – Research and Practice 1996 vol: 192 (6) pp: 622-629

Benign metastasizing leiomyoma in triple location: lungs, parametria and appendix. Raś R Książek M Barnaś E Skręt-Magierło J Kąziołka W et. al. Przeglad menopauzalny/Menopause review 2016 vol: 15 (2) pp: 117-21

Ślepota smartfonowa

Smartfony, Pokemony i Pikachurina

Zewsząd atakują mnie informacje o łowcach Pokemonów, którzy wpatrzeni w smartfony przemierzają ulice miast i wsi, bezdroża, góry, lasy i rzeki, żeby tylko zdobyć je wszystkie. W internecie pojawiła się nawet informacja o Australijczyku, który rzucił swoją regularną pracę i wyruszył w głąb kontynentu w poszukiwaniu 151 stworków. Życzę mu powodzenia i mam nadzieję, że rzeczywiste zwierzątka zamieszkujące Antypody nie uszkodzą go zbytnio podczas tej wspaniałej wędrówki. Żeby być na czasie postanowiłem napisać wpis niejako powiązany – bardziej jednak ze smartfonami niż z bohaterami kreskówki. Choć trzeba przyznać gwoli sprawiedliwości, że same Pokemony też mają pewien związek z medycyną.

Gen Zbtb7 kodujący czynnik transkrypcyjny, który ma wpływ na rozwój nowotworów, pierwotnie nazwano POKEMON (POK erythroid myeloid ontogenic factor). Ta nazwa to tzw. akronim wtórny (ang. backronym) i Nintendo zagroziło jego twórcom pozwem sądowym, jeśli jej nie zmienią – firma nie chciała, żeby stworki zaczęły się kojarzyć z nowotworami. Naukowcy pokornie wprowadzili nową, o wiele mniej wpadającą w ucho nazwę. Kolejnym naukowym odniesieniem do kreskówki jest Pikachurina, białko zaangażowane w proces widzenia, a konkretnie w interakcje między fotoreceptorami a komórkami dwubiegunowymi w siatkówce oka. Inspiracją były tutaj „lightning-fast moves and shocking electric effects„, które są znakiem rozpoznawczym Pikachu.

I tu dochodzimy do sedna sprawy, czyli do tematu dzisiejszej notki – będzie mowa o widzeniu i smartfonach, a dokładniej o tzw. „ślepocie smartfonowej” (smartphone blindness) opisanej niedawno na łamach The New England Journal of Medicine.

Amaurosis fugax

We wspomnianym artykule opisano dwa przypadki kobiet, które zgłaszały okresowe jednooczne zaniewidzenie. Fachowo nazywa się taki stan amaurosis fugax. Możliwych etiologii jest wiele i niejednokrotnie są to choroby o poważnym rokowaniu. Przyczyny można podzielić z grubsza na trzy grupy – zatorowe/naczyniowe, oczne i neurologiczne. Do pierwszej grupy zaliczamy m.in. przejściowy napad niedokrwienny (TIA), kiedy materiał zatorowy zatyka światło tętnicy środkowej siatkówki, zapalenia naczyń czy też nadciśnienie złośliwe. Wśród ocznych przyczyn zaniewidzenia wymienia się szereg rozmaitych schorzeń, np. zapalenie tęczówki czy rogówki, napad jaskry oraz krwotok wewnątrzgałkowy. W ostatniej grupie mamy chociażby zapalenie nerwu wzrokowego, które często występuje w przebiegu stwardnienia rozsianego, migrenę oraz nowotwory ośrodkowego układu nerwowego.

Jednak u obydwu kobiet, 22- i 40 letniej, o których traktuje artykuł, wykluczono wszystkie najczęstsze choroby mogące powodować zaniewidzenie jednooczne. Poproszono je więc o dokładne przeanalizowanie sytuacji, w których pojawia się niechciany objaw. 22-latka twierdziła, że problemy z widzeniem odczuwa jedynie w prawym oku i zawsze w nocy, natomiast starsza pacjentka, że przestaje poprawnie widzieć w krótko po przebudzeniu i po około 15 minutach normalne widzenie powraca. Co ciekawe i u jednej, i u drugiej pacjentki zaniewidzenie występowało zawsze po stronie przeciwnej do boku, na którym leżą w łóżku. To znaczy, że jeśli spała na prawym boku, to wzrok traciła w lewym. Zastanawiające, prawda? Po przeprowadzeniu bardzo dokładnego wywiadu okazało się, że utrata widzenia występowała zawsze po spojrzeniu na jasny ekran komórki.

1414_Rods_and_Cones

Budowa siatkówki u człowieka. Zwróćcie uwagę na połączenia między komórkami. Informacja wzrokowa powstająca w czopkach i pręcikach jest dalej przekazywana do komórek dwubiegunowych, a z nich przez komórki zwojowe do nerwu wzrokowego. By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30148002

Jak powstaje informacja wzrokowa?

Wtrącę tutaj swoje trzy grosze na temat powstawania informacji wzrokowej i różnic w widzeniu dziennym (fotopowym) a nocnym (skotopowym). Jak zapewne doskonale wiecie za widzenie barwne w dobrym oświetleniu są odpowiedzialne głównie czopki, a za postrzeganie w ciemności – pręciki. Żeby powstała informacja wzrokowa, w tych komórkach musi dojść do szeregu różnych reakcji. Jako przykład weźmy sobie pręcik. W całkowitej ciemności jest w nim mnóstwo cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), który utrzymuje w stanie otwartym kanały sodowe w błonie komórkowej. W wyniku tego sód cały czas napływa do wnętrza komórki. Pociąga to za sobą dalsze konsekwencje – obecność prądu sodowego, aktywuje kanały wapniowe w synapsie łączącej pręcik z komórką dwubiegunową, która jest stacją przekaźnikową dla informacji wzrokowej. Prąd wapniowy pobudza wydzielanie glutaminianu do szczeliny synaptycznej, co działa hamująco na komórkę dwubiegunową.

Kiedy światło pada siatkówkę i dociera do fotoreceptorów, trafia ono na substancję światłoczułą. Jest to białko (opsyna) połączone z barwnikiem (retinalem, który jest pochodną witaminy A). Światło wyzwala przemianę jednego izomeru retinalu (11-cis) w inny (all-trans). Jednym z produktów pośrednich tej przemiany jest metarodopsyna II, która aktywuje białko transducynę, pobudzające z kolei fosfodiesterazę. Nie martwcie się, już prawie koniec! Fosfodiesteraza rozkłada cGMP (przypomnę, że w ciemności jest go dużo), przez co zamykają się kanały sodowe. Brak prądu sodowego pociąga za sobą zmniejszenie prądu wapniowego i w konsekwencji zahamowanie wydzielania glutaminianu w synapsie. Komórka dwubiegunowa nie jest już hamowana i przesyła informację dalej do komórek zwojowych, a one z kolei tworzą nerw wzrokowy.

Adaptacja do światła i ciemności

Każdy zna to uczucie, kiedy przechodzi się z dobrze oświetlonego pomieszczenia do ciemnego – przez chwilę nie widać zupełnie nic. Dopiero po jakimś czasie, z reguły po kilku-kilkunastu minutach zaczynamy adaptować się do nowych warunków i okazuje się, że jesteśmy w stanie całkiem sporo zobaczyć. Podobnie jest w drugą stronę – kiedy na sali kinowej po zakończonym seansie nagle zapalają się światła, wszyscy mrużą oczy, bo nawet słabe lampki wydają się być rażącymi reflektorami. Ale po chwili znów wszystko wraca do normy i widzimy normalnie. Jest to zależne od procesów adaptacji do światła.

Kiedy nasze oczy są w pełni zaadaptowane do ciemności, to wtedy pręciki mają w sobie maksymalne stężenie rodopsyny. Już niewielka ilość kwantów światła wystarcza, żeby rozpad odrobiny rodopsyny spowodował powstanie metarodopsyny II – a ta przypomnę jest kluczowa, żeby powstała informacja wzrokowa. Teraz wyobraźmy sobie, że takie oko napakowane rodopsyną zalejemy intensywnym światłem – ogromna ilość rodopsyny przekształci się błyskawicznie w aktywującą pręciki metarodopsynę II. Pobudzone na maksa pręciki oszaleją i taki bodziec wzrokowy będziemy odczuwali jako nieprzyjemny. Ale po chwili sytuacja w komórkach będzie inna – znaczna część rodopsyny się rozpadła, więc mniej też będzie powstawać jej aktywnych metabolitów pod wpływem światła. Jest to adaptacja do światła i ustalenie takiego stanu równowagi trwa kilka-kilkanaście minut.

Żeby zaadaptować się do ciemności musi nastąpić proces odwrotny, czyli ponowna synteza jak największych ilości rodopsyny, co ma umożliwić wyłapywanie nawet małych ilości światła. Resynteza rodopsyny  trwa o wiele dłużej niż jej rozkład – jest to bardzo skomplikowany proces, którym nie chcę już Was do końca zanudzić – więc adaptacja do ciemności trwa o wiele dłużej – 30 minut do godziny.

Ślepota smartfonowa

Już wracam do meritum i naszych dwóch pacjentek. Autorzy artykułu zaproponowali następujące wyjaśnienie ich problemów z widzeniem. Według nich kobiety leżąc na boku miały jedno oko zasłonięte przez poduszkę, a patrzyły na ekran telefonu tylko przeciwnym okiem. W ciemnej sypialni jasny ekran smartfona oświetlał więc przykładowo tylko oko prawe, w którym w bardzo szybkim tempie doszło do zużycia się rodopsyny (ang. bleaching), podczas gdy oko lewe pozostawało zaadaptowane do ciemności. W wyniku tego kobiet miały odczuwać przez krótki okres czasu oko oświetlone jako „ślepe”, podczas gdy okiem zaadaptowanym do ciemności widzieć prawidłowo.

Po przedstawieniu swojej teorii pacjentkom jedna z nich ucieszyła się, że nie cierpi na żadną poważną chorobę, natomiast druga nie chciała uwierzyć i przez miesiąc dokładnie analizowała swoje kłopoty z widzeniem. Koniec końców przyznała lekarzom rację. Dwóch z nich przeprowadziło na sobie eksperyment, w którym wykazali, że czułość wzroku przy jednoocznym patrzeniu na smartfon była znacząco zmniejszona w tym oku i potrzebnych było kilka minut, żeby się zwiększyła.

Pod udostępnionym artykułem na fanpejdżu NEJM na Facebooku wiele osób twierdziło, że również odczuwało podobne objawy jak opisane w artykule. A czy Wam zdarzyło się coś podobnego?

smartfon

 

Referencje:

Transient Smartphone “Blindness”. Alim-Marvasti A Bi W, Mahroo O, Barbur J, Plant G et. al. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc1514294 2016

Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Traczyk W, Trzebski A 2009

 

Zdjęcie/ikona wpisu: By Japanexperterna.se from Japan – Person looking at smartphone in the dark, CC BY-SA 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=47395025

Pestkami nie wyleczysz raka, ale zatruć się możesz

Miłość rodziców jest zdolna pokonać wiele życiowych problemów, w tym ciężką chorobę nowotworową dziecka. Zatroskane mamy oraz przejęci ojcowie poruszają niebo i ziemie, żeby zorganizować jak najlepsze leczenie dla chorego malucha. Organizują zbiórki pieniędzy, wyszukują najlepszych specjalistów i najnowsze badania kliniczne. Niejednokrotnie tylko dzięki ich działaniom udaje się włączyć optymalne sposoby leczenia, które mogą uratować życie ich dziecku. Czasem niestety rodzice szukają pomocy u osób, których działania mogą stać w sprzeczności z obecną wiedzą medyczną i tylko pogorszyć stan małego pacjenta.

Dokładnie tak było w przypadku pewnego 4-letniego chłopca z nowotworem mózgu o bardzo złym rokowaniu. Wyściółczak (ependymoma) to nowotwór wywodzący się z komórek wyściółki układu komorowego mózgu, które w warunkach prawidłowych uczestniczą w wymianie substancji między płynem mózgowo-rdzeniowym a tkanką nerwową. Wyściółczaki są bardzo groźne głównie z powodu swojego umiejscowienia – najczęściej lokalizują się bowiem w pobliżu linii środkowej ciała – tam neurochirurg, który ewentualnie miałby usunąć guz nie ma dostępu. W przebiegu choroby dochodzi też do zatkania odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego z komór mózgu, co prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Z tego wynikają pierwsze objawy – bóle głowy, nudności i wymioty. Większość wyściółczaków nie przerzutuje, jednak w części przypadków, znowu z racji bliskości do układu komorowego, może dojść do rozsiewu nowotworu i to nawet poza układ nerwowy (np. do wątroby czy płuc). Wspomniany chłopiec cierpiał właśnie z powodu przerzutującego wyściółczaka.

Ependymoma_low_intermed_mag

Obraz mikroskopowy wyściółczaka. By Nephron – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=10714428

Chłopiec był poddawany leczeniu przeciwnowotworowemu wg konkretnego protokołu, który jest stosowany w wyściółczaku. Trudno dziwić się rodzicom, że w obliczu złego rokowania, o którym zostali poinformowani, szukali pomocy również poza oddziałem onkologicznym. I tak trafili na lekarza (sic!), który tytułował się specjalistą medycyny alternatywnej. Zaproponował własny sposób leczenia za pomocą „terapii witaminowej” podawanej zarówno doustnie, jak i dożylnie. Po jednym z kolejnych kursów takiego leczenia chłopiec w stanie ciężkim trafił na pediatryczny oddział intensywnej terapii. Był we wstrząsie i nie reagował na bodźce. W skali Glasgow oceniono go na 3 punkty. Wyniki badań krwi ujawniły ciężką kwasicę mleczanową.

Lekarze natychmiast rozpoczęli leczenie podtrzymujące życie. Podali chłopcu płyny oraz tlen. Z początku podejrzewali, że przyczyną złego stanu dziecka jest progresja choroby podstawowej, jednak po wykonaniu rezonansu magnetycznego ta opcja została wykluczona.

Po ustabilizowaniu stanu dziecka można było przystąpić do zebrania dokładnych informacji od rodziców. Wtedy też wyszła na jaw alternatywna terapia, którą za plecami prowadzących onkologów aplikowano małemu pacjentowi. Obok „zwykłych” witamin z grupy B oraz witamin A, D i E, otrzymywał on dożylnie amygdalinę, czyli tzw. witaminę B17 oraz doustnie pestki moreli, w których również znajduje się amygdalina.

Niestety amygdalina nie mieści się w słownikowej definicji witaminy – do życia nie jest nam niezbędna, ba! nie jest nawet przydatna – może jednak spowodować duże szkody. Jej historia zaczyna się w roku 1830, kiedy została odkryta przez dwóch francuskich chemików. W obecności różnych enzymów jest rozkładana na glukozę, benzaldehyd i cyjanowodór. Istniały przypuszczenia, że enzymy metabolizujące amygdalinę znajdują się wyłącznie w komórkach nowotworowych; wtedy nowotwór sam sobie wytwarzałby truciznę (cyjanek). Ta piękna i obiecująca hipoteza została jednak szybko zweryfikowana. Badania przeprowadzone w Niemczech w roku 1892 wykazały, że amygdalina jest nieskuteczna w leczeniu nowotworów, a na dodatek bardzo toksyczna. Wtedy też porzucono większość projektów naukowych dotyczących tego związku. Amygdalina wróciła na scenę w latach 50-tych. Wtedy też Ernst T. Krebs i jego syn, Ernst Krebs Junior zaczęli używać „oczyszczonej” formy amygdaliny, którą nazwali „Laetril” do leczenia pacjentów z nowotworami. Krebsowie (którzy oprócz nazwiska nie mają nic wspólnego z noblistą Henrym Krebsem, odkrywcą cyklu kwasów trójkarboksylowych i cyklu mocznikowego) próbowali za wszelką cenę wypromować swoje „odkrycie”. Twierdzili, że jest to cudowny lek zdolny pokonać każdego raka. Ponowne badania naukowe znowu tego nie potwierdziły. Nie udało się wykazać żadnych korzyści ze stosowania Laetrilu zarówno w modelach zwierzęcych, jak i u ludzi. W tym miejscu historia amygdaliny mogłaby się zakończyć, gdyby nie ludzka chciwość z jednej strony, a z drugiej strony desperacja ciężko chorych pacjentów. Krebsowie potrzebowali pieniędzy, żeby rozpropagować Laetril i rozpoczęli współpracę z Andrew McNaughtonem, człowiekiem niezwykle zdolnym i inteligentnym, ale o wątpliwej moralności. Zdobył on fortunę po II wojnie światowej, między innymi handlując bronią, był też podwójnym agentem Fidela Castro w czasie rządów Batisty. McNaughton dostarczył odpowiednich funduszy, dzięki którym udało się stworzyć propagandę rozsławiającą amygdalinę. Mimo że kolejny raz niezależni naukowcy udowodnili brak jej skuteczności, mimo że Krebsowie przegrali wiele spraw sądowych, to i tak niektórzy ludzie zdążyli już uwierzyć w cudowne właściwości Laetrilu. I tak pozostało do dzisiaj. Historia amygdaliny jest o wiele bardziej rozbudowana niż to tutaj w skrócie przedstawiłem. Chętnych odsyłam do wyczerpującej lektury tutaj: http://www.quackwatch.org/01QuackeryRelatedTopics/Cancer/laetrile.html.

Czas powrócić do naszego przypadku. Kiedy personel szpitala dowiedział się o podawanej chłopcu alternatywnej terapii, natychmiast zbadano poziom cyjanków w jego organizmie. Wynosił on 10-krotność górnej granicy normy. Na szczęście z zatruciem cyjankami potrafimy sobie jako tako radzić. Małemu pacjentowi podano tiosiarczan sodu, co spowodowało bardzo szybką poprawę jego stanu.

Cyjanki to niezwykle groźne trucizny. Można się nimi zatruć zarówno drogą pokarmową, jak i wziewną. To ostatnie jest częste podczas pożarów – wg podręcznika interny Szczeklika „wziewne zatrucie jonami cyjanowymi pochodzącymi z nitryli i tlenkiem węgla jest częstszą przyczyną zgonu w trakcie pożaru niż spalenie”. W przeciwieństwie do bezwonnego tlenku węgla, cyjanki pachną gorzkimi migdałami. Ale co ciekawe tylko 50% ludzi ma genetycznie uwarunkowaną zdolność do odczuwania tego zapachu.

Wyobraźcie sobie, że spożycie już 30 mg cyjanków wywołuje objawy ciężkiego zatrucia, a 50-300 mg mg może spowodować błyskawiczną śmierć. Tak duża toksyczność wynika z tego, że powodują upośledzenie pracy elektrowni naszych komórek – mitochondriów. Wiążą się z IV kompleksem łańcucha oddechowego (konkretnie z żelazem oksydazy cytochromowej) i upośledzają fosforylację oksydacyjną, która jest najbardziej efektywnym sposobem uzyskiwania energii na poziomie komórkowym. Gdy mitochondria szwankują, uruchamiany jest metabolizm beztlenowy, czego skutkiem jest kwasica mleczanowa. Paradoksalnie we krwi krąży bardzo dużo tlenu, ponieważ komórki przestają go pobierać, bo nie są w stanie go wykorzystać.

Objawy zatrucia cyjankami można podzielić na wczesne i późne. Wśród tych pierwszych można wymienić np. zapach migdałów wydobywający się z ust zatrutej osoby podczas oddychania (oczywiście, żeby go wyczuć trzeba mieć do tego odpowiednie geny), nudności, zawroty głowy, przyspieszenie akcji serca, wysokie ciśnienie krwi, tachy- i hiperpnoe. Późne objawy są o wiele bardziej niepokojące: szerokie źrenice, zaburzenia świadomości, zaburzenia rytmu i zwolnienie częstości akcji serca, śpiączka, bezdech…

Zalecaną odtrutką w terapii zatrucia cyjankami jest hydroksykobalamina. Wiąże ona toksyczny związek z wytworzeniem nieszkodliwej cyjanokobalaminy. W następnej kolejności można stosować azotyny, których mechanizm działania polega na indukcji powstawania methemoglobiny. Methemoglobina jest szczególną formą hemoglobiny, w której żelazo nie jest zdolne do wiązania tlenu, ale za to doskonale wychwytuje cyjanki, z którymi tworzy nietoksyczne połączenia. Tutaj niebezpieczeństwem jest ryzyko wytworzenia zbyt dużej ilości methemoglobiny we krwi – wtedy krew przestanie transportować tlen i powstanie kolejny problem. Wreszcie wykorzystuje się wspomniany tiosiarczan sodu, który wywołuje przemianę cyjanków w rodanki. Trudno mi powiedzieć dlaczego w opisany przypadku użyto w pierwszym rzucie akurat tego leku, a nie hydroksykobalaminy, jednak najważniejsze jest to, że leczenie okazało się skuteczne i chłopiec wrócił do domu.

jkma-56-1076-g002-l

Leki stosowane w zaturciach cyjankami i mechanizm ich działania. CC BY-NC 3.0 Antidotes of cyanide intoxication Lee S Kim J Holstege C Isom G Kirk M et. al. Journal of the Korean Medical Association 2013 vol: 56 (12) pp: 1076

Mam nadzieję, że ta historia odstraszy zwolenników amygdaliny od prób jej stosowania czy to na sobie, czy to na swoich bliskich. Oczywiście ktoś mógłby skomentować, że przecież stosowane w powszechnej praktyce onkologicznej chemioterapeutyki również mogą spowodować poważne objawy uboczne. Nie można z tym polemizować – jest to prawda. Jednak tym, co odróżnia leki od specyfików podobnych do amygdaliny, jest to, że mają udowodnione działanie przeciwnowotorowe.

Przy okazji zapraszam na fejsbuka Zebr w galopie.

Referencje:

Severe cyanide poisoning from an alternative medicine treatment with amygdalin and apricot kernels in a 4-year-old child. Sauer H Wollny C Oster I Tutdibi E Gortner L et. al.
Wiener medizinische Wochenschrift (1946) 2015 vol: 165 (9-10) pp: 185-8

Interna Szczeklika 2013

Nowotwór rozpuszczający kości, Mojry i gen długowieczności.

Złośliwy czy łagodny?

Złośliwy czy łagodny – to podstawowe pytanie, które zadają sobie ludzie, u których podejrzewa się chorobę nowotworową. Tymczasem, niektóre nowotwory złośliwe są prawie zupełnie niegroźne, a z drugiej strony istnieją łagodne guzy, które mogą powodować poważne objawy, a wręcz zagrażać życiu. O tym, czy dany guz określimy mianem złośliwego lub łagodnego, decyduje bowiem przede wszystkim jego obraz mikroskopowy (tj. histopatologiczny) i zdolność do dawania przerzutów, a niekoniecznie rzeczywisty przebieg kliniczny. Na przykład rak podstawnokomórkowy skóry, który jest najczęstszym rakiem u rasy kaukaskiej, mimo że klasyfikowany jako nowotwór złośliwy, to rośnie powoli, bardzo rzadko przerzutuje i jego leczenie nie stanowi zwykle większego problemu. Z kolei niektóre łagodne nowotwory przysparzają niejednokrotnie wielu poważnych kłopotów, np. gruczolaki przysadki mogą powodować zaburzenia widzenia poprzez ucisk na skrzyżowanie wzrokowe i dodatkowo wydzielają w nadmiarze hormony, np. hormon wzrostu co doprowadza do akromegalii. Chciałbym Wam dzisiaj przedstawić inny łagodny nowotwór, który może być groźniejszy niż niejeden rak – produkuje bowiem hormon „rozpuszczający” kości i na domiar złego jest niezwykle trudny do zdiagnozowania. Ów guz będzie też pretekstem do opowiedzenia o greckich boginiach losu, starzeniu i przewlekłej chorobie nerek.

Nowotwór rozpuszczający kości

Mezenchymalny nowotwór fosfaturyczny (phosphaturic mesenchymal tumor, PMT) – bo taką niezbyt atrakcyjnie brzmiącą nazwę ma nasz dzisiejszy bohater – to guz niezwykle rzadki. Może się pojawić w zasadzie w każdym miejscu na ciele, jednak najczęściej lokalizuje się w kończynach dolnych (40-50% przypadków). Praktycznie wszystkie opisane PMT były łagodne, jedynie w kilku z nich doszło do transformacji złośliwej. Pomimo swojej łagodnej histologicznie natury PMT potrafi solidnie dokuczyć. Pacjenci cierpią z powodu uporczywych objawów, z których najczęstsze to uogólniona słabość, bóle mięśni i kości, a także częste złamania patologiczne (tzn. takie, które powstają w wyniku nawet drobnego urazu). Skąd taki obraz kliniczny? Winowajcą jest wydzielany przez PMT hormon FGF23. Bierze on udział w regulacji gospodarki fosforanowej ustroju – jest tzw. fosfatoniną, tzn. czynnikiem zwiększającym wydalanie fosforanów z moczem. W warunkach fizjologii FGF23 wydzielany jest przez kości, płynie do nerek i tam hamuje zwrotne wchłanianie fosforanów. W efekcie więcej ich wydalamy z moczem. FGF23 zmniejsza także produkcję aktywnej formy witaminy D przez nerki (hamuje alfa-1 hydroksylazę) i wydzielanie parathormonu przez przytarczyce. Z kolei witamina D i parathormon pobudzają produkcję FGF23. To wszystko tworzy razem pętlę sprzężenia zwrotnego ujemnego i zapewnia odpowiednią gospodarkę fosforanową. Jednak PMT produkuje FGF23 bez żadnego umiaru – efektem jest hiperfosfaturia (czyli nadmierne wydalanie fosforanów z moczem) oraz niedobór aktywnej witaminy D, która jest odpowiedzialna za prawidłowe wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego oraz mineralizację kości. Efektem jest „rozpuszczenie” kości, tj. zmniejszenie ich gęstości mineralnej (osteopenia), skutkujące złamaniami patologicznymi. W najcięższych przypadkach niezdiagnozowany pacjent może wylądować na wózku inwalidzkim. Wyżej wymienione zaburzenia nazywamy onkogeniczną osteomalacją. Osteomalacja nie jest pojęciem tożsamym z osteoporozą – w tej ostatniej dochodzi do utraty masy kostnej, ale tracone są zarówno składniki organiczne (kolagen), jak i mineralne. W efekcie kość staje się porowata i krucha. W osteomalacji kość traci wyłącznie substancje mineralne, dlatego mięknie.

fgf23

Według literatury średni czas od wystąpienia pierwszych objawów choroby do postawienia diagnozy wynosi od 2,5 do 7,5 roku! Przyczyn takiego stanu rzeczy jest kilka. Po pierwsze PMT są często małe, więc pacjenci i lekarze mogą nie zwrócić na nie uwagi. Po drugie bóle kostne i mięśniowe to strasznie niespecyficzny objaw, który może towarzyszyć setkom rozmaitych chorób, np. fibromialgii czy zapalnym chorobom stawów. W końcu, nawet już wycięty guz może być trudny do właściwego rozpoznania histopatologicznego, ponieważ może do złudzenia przypominać inne nowotwory. Na szczęście, jeśli już uda się lekarzom zdiagnozować tę medyczną zebrę, to po usunięciu guza objawy z reguły w całości ustępują. Inne nowotwory, które czasami mogą być przyczyną onkogenicznej osteomalacji wywołanej utratą fosforanów to m.in. rak piersi, rak prostaty, szpiczak mnogi czy przewlekła białaczka limfatyczna.

pmt1

Najczęstszym histologicznym wariantem PMT jest mieszany łącznotkankowy, utworzony z niezróżnicowanych wrzecionowatych komórek, które leżą w bogato unaczynionym podścielisku (naczynia guza zaznaczone na zdjęciu A czarnymi strzałkami). Mogą być obecne komórki olbrzymie przypominające osteoklasty (zdjęcie B, białe strzałki). Na zdjęciu C widoczna chrząstka. CC BY-NC-SA 3.0 Hu F-K, Yuan F, Jiang C-Y, et al. Tumor-induced osteomalacia with elevated fibroblast growth factor 23: a case of phosphaturic mesenchymal tumor mixed with connective tissue variants and review of the literature. Chinese Journal of Cancer. 2011;30(11):794-804.

Klotho, która przędzie nić życia

Jeanne Calment, która jest oficjalną rekordzistką długości życia (122 lata i 164 dni), jako swoją receptę na długowieczność przedstawiała uśmiech i optymizm, wypijała codziennie kieliszek wina, a do 117 roku życia paliła tytoń.Szacuje się, że tak naprawdę największy wpływ na długość naszego życia mają geny – około 40%, a czynniki środowiskowe (styl i warunki życia) oraz zwykłe szczęście – po 30%. Wśród genów, których niektóre warianty są związane z długowiecznością wymienia się geny naprawy DNA, geny kodujące białka zmiatające wolne rodniki tlenowe, niektóre geny mitochondrialne i geny związane z gospodarką cholesterolową. Jeden z genów, które ma prawdopodobnie kluczowe znaczenie dla długości życia, koduje białko silnie powiązane z FGF23 produkowanym przez fosfaturyczny nowotwór mezenchymalny…

Wspomniałem na początku, że będzie mowa o Mojrach. Otóż FGF23 do prawidłowego działania wymaga oczywiście receptora. Jest nim białko FGFR, które jednak potrzebuje pomocnika w postaci białka nazwanego imieniem jednej z Mojr – a mianowicie Klotho. Dla nieobeznanych z grecką mitologią – Mojry to trzy boginie ludzkiego losu: Kloto (plecie nić ludzkiego żywota), Lachesis (mierzy tę nić) i Atropos („nieodwracalna” – przecina).

fates.gif

Mojry z filmu animowanego Herkules (1997) Walt Disney Pictures

Białko Klotho występuje w dwóch formach: związanej z błoną komórkową (która służy jako koreceptor dla FGF23 w nerkach) oraz wolnej, która pływa sobie we krwi. Ta druga forma pobudza mechanizmy przeciwdziałające stresowi oksydacyjnemu ustroju. Hamuje też efekty czynników wzrostu, np. TGF-beta, który jest odpowiedzialny m.in. za zwiększenie zdolności do nowotworów do przerzutowania. Zmniejsza działanie białka IGF-1, którego względnie niskie poziomy w porównaniu do reszty populacji stwierdzono u potomstwa osób długowiecznych. Jest to o tyle ciekawe, że hormon wzrostu, który w przeciwieństwie do Klotho zwiększa ekspresję IGF-1, jest używany przez niektóre Hollywoodzkie gwiazdy jako „hormon młodości”. I faktycznie, na krótką metę hormon wzrostu poprawia samopoczucie, zmniejsza ilość tkanki tłuszczowej i generalnie wszystko jest pięknie. Jednak dłuższe stosowanie może wywoływać poważne objawy niepożądane, a nawet zwiększać ryzyko nowotworzenia. Na dodatek nic nie wskazuje na to, żeby jego podawanie miało wydłużać życie.

Wracając do meritum: badania przeprowadzone na myszach, które pozbawiono genu Klotho pokazały, że myszki te prezentują objawy podobne do przedwczesnego starzenia (osteopenia; rozedma płuc; atrofia gonad, grasicy, mięśni, skóry i jelit), co wynika m.in. ze zwiększenia stresu oksydacyjnego i uszkodzenia śródbłonka naczyń przez nadmiar fosforanów. Z kolei zwierzęta z nadmierną ekspresją Klotho żyją dłużej niż przeciętne myszki.

Ok – to były zwierzęta – ale jak to wygląda u ludzi? Przykładem choroby z towarzyszącym niedoborem Klotho jest przewlekła choroba nerek, nazywana czasem epidemią XXI wieku. Szacuje się, że w Polsce może chorować na nią nawet 4,5 miliona (!) osób. W jej przebiegu zmniejsza się zdolność do wydalania fosforanów z moczem – w efekcie nerka chcąc dać z siebie wszystko, produkuje więcej FGF23. Ów hormon faktycznie trochę zwiększa wydalanie fosforanów z moczem, ale przy okazji obniża produkcję witaminy D. Ona z kolei w normalnych warunkach zwiększa ilość białka Klotho. Mamy więc trochę patową sytuację: wydzielany w nadmiarze FGF23 pośrednio zmniejsza ilość własnego receptora, więc mimo że FGF23 jest we krwi dużo, to nie może prawidłowo działać. Dalej gromadzą się fosforany, a białka Klotho coraz mniej… Większość pacjentów z przewlekłą chorobą nerek nie umiera z powodu niewydolności nerek. Przyczyną ich zgonów są najczęściej choroby, których ryzyko wzrasta na starość: choroby sercowo-naczyniowe, nowotwory czy infekcje. Tacy chorzy mają objawy przedwczesnego starzenia: zanik gonad, osteopenię, zwapnienia tkanek miękkich czy zaburzenia poznawcze. Spadek poziomu białka Klotho ma prawdopodobnie ogromny wpływ na powstawanie tych objawów.

Poziomy białka Klotho zbadano także u osób zdrowych, zamieszkujących słoneczną Toskanię (badanie InCHIANTI). Okazało się, że osoby z niskimi poziomami Klotho miały zdecydowanie większe ryzyko zgonu niż badani z wyższymi poziomami tego białka.

klotho

Działanie białka Klotho. Zmodyfikowano: Manolis AS. Klotho, Spinning the Thread of Life: an Anti-Ageing Gene. Hospital Chronicles 2012, 7(3): 129-132

Lek na starzenie się?

Czy zatem Klotho może zostać użyte jako „lek na starzenie się”? Jest to bardzo kuszące, jednak nie wydaje mi się, żeby miało to zostać wprowadzone do użytku (a już na pewno nie w najbliższej przyszłości) celem wydłużenia życia. Trwają jednak zaawansowane badania nad skonstruowaniem substancji, która będzie zwiększać ekspresję Klotho u pacjentów z chorobą Alzheimera. Wykazano bowiem, że w mysim modelu tej choroby osobniki z wysoką ekspresją Klotho żyją dłużej, mają lepszą pamięć przestrzenną i łatwiej się uczą. Jeśli jednak chcecie w prosty sposób wpłynąć na zwiększenie w swoim organizmie ilości białka Klotho polecam metodę: MŻ, czyli stare dobre „mniej żreć”. Ujmę to w bardziej naukowy sposób: restrykcja kaloryczna jest udowodnionym czynnikiem przedłużającym życie, a jakiś czas temu odkryto, że ten efekt może być związany z wpływem na ekspresję Klotho. Podobnie działa resweratrol, naturalny polifenol obecny w winie. Oczywiście nie przesadzajcie ze zbyt restrykcyjną dietą, ani ze zbyt dużą ilością wina!

Mam nadzieję, że podobał Wam się ten wpis, mimo że nieco różnił się od tego, co zwykle prezentują Zebry w galopie.Zapraszam na ich fejsbuka i życzę Wam wysokich poziomów Klotho 😉

Literatura:

The phosphaturic mesenchymal tumor: why is definitive diagnosis and curative surgery often delayed? Ledford, Cameron K;  Zelenski, Nicole A;  Cardona, Diana M;  Brigman, Brian E;  Eward, William C (2013) Clinical orthopaedics and related research vol. 471 (11) p. 3618-25

[Oncogenic osteomalacia and its symptoms: hypophosphatemia, bone pain and pathological fractures]. Kaniuka-Jakubowska, Sonia;  Biernat, Wojciech;  Sworczak, Krzysztof (2012) Postȩpy higieny i medycyny doświadczalnej (Online) vol. 66 p. 554-67

Klotho and the aging process. Kuro-o, Makoto (2011) The Korean journal of internal medicine vol. 26 (2) p. 113-22

Development of Klotho enhancers as novel therapeutics for Alzheimer’s disease Abraham, Carmela R.;  Chen, Ci-Di;  King, Gwendalyn D. (2010) Alzheimer’s & Dementia: The Journal of the Alzheimer’s Association vol. 6 (4) p. S591

Na co chorował „Człowiek Słoń”?

TheElephantManposterJeśli podobnie jak mi jest Wam bliska twórczość Davida Lyncha zapewne znacie film „Człowiek Słoń”. Jeśli nie to należy się tu kilka słów wprowadzenia. Scenariusz filmu został oparty na faktach: tytułowy bohater cierpi z powodu ogromnych deformacji ciała, które sprawiają, że staje się „dziwolągiem” pokazywanym ciekawskim za opłatą. Przedstawione wydarzenia mają miejsce w Anglii pod koniec XIX wieku. Wobec „Człowieka Słonia” nie sposób przejść obojętnie – ja widziałem go ostatni raz wiele lat temu, a niektóre sceny mogę przywołać oczyma wyobraźni do dzisiaj. Na wiele osób właśnie to dzieło Lyncha miało bardzo inspirujący wpływ. Ponoć sam Bradley Cooper po obejrzeniu „Człowieka Słonia” postanowił zostać aktorem. Wiedząc, że przedstawiona w filmie historia jest prawdziwa, postanowiłem ostatnio zgłębić medyczne podstawy stanu głównego bohatera. Poznajcie krótką (niestety) historię jego życia i niezwykłą chorobę, która uczyniła go sławnym po dziś dzień i jednocześnie dostarczyła niewiarygodnie wiele cierpień.

Joseph Merrick, bo tak naprawdę nazywał się tytułowy „Człowiek Słoń”, urodził się w 1862 r jako zupełnie zdrowy bobas, który normalnie rósł i się rozwijał. Jednak około 5 roku życia jego ciało zaczęło się zmieniać. Na czole pojawił się podejrzany guzek, a skóra różnych okolic ciała stała się jakby za duża, luźna, a jednocześnie pogrubiała. Kolejne zmiany nadeszły lawinowo. Ciało chłopca zaczęło asymetrycznie przerastać, tzn. jedna z kończyn górnych i obie stopy bardzo się powiększyły. Na skórze pojawiły się guzkowate, brodawkowate zmiany; wargi stały się tak duże, że utrudniały poprawne mówienie. Na domiar złego, kiedy Merrick miał 11 lat zmarła jego matka, a ojciec ponownie się ożenił. Niestety druga żona była typowym przykładem złej macochy jaki znamy z baśni i wyszydzała (zresztą na spółkę z ojcem) chłopca. Jak można się domyślić, nasz bohater dość szybko opuścił niegościnne rodzinne gniazdo. Po różnych perturbacjach znalazł ostatecznie pracę w Leicester Union Workhouse, gdzie spędził cztery lata. Po tym czasie zrezygnował i sam skontaktował się z człowiekiem, który organizował widowiska z udziałem „dziwolągów”. Tak rozpoczęła się kariera „Człowieka Słonia”. Jednak w Anglii kończyła już się wtedy moda na podobne występy, więc nie był to szczególnie dochodowy biznes.

W tym czasie na Merricka natrafił chirurg, niejaki Frederick Treves (w filmie grany przez Anthony’ego Hopkinsa). Zaprosił go do London Hospital, gdzie przeprowadził badania i wykonał kilka zdjęć (jedno z nich możecie zobaczyć poniżej).

ElephantMan2

Fotografia Merricka z 1888 roku.

Później Merrick wyjechał do Europy, gdzie został okradziony z oszczędności życia przez towarzysza podróży, który miał organizować jego pokazy. Udało mu się z trudem powrócić do Londynu, gdzie tułał się bez celu, ponieważ nikt nie był w stanie zrozumieć jego mowy. Ostatecznie dzięki korzystnemu zbiegowi okoliczności trafił ponownie do dr Trevesa. Między panami nawiązała się nić porozumienia i lekarz zorganizował fundusze, żeby pokryć koszty pobytu nieuleczalnie chorego człowieka w jego szpitalu. Tam spędził ostatnie lata swojego życia, które z pewnością były lepsze od tego, co doświadczył do tej pory. Przede wszystkim odwiedziło go wiele życzliwych osób, w tym nawet sama księżna Aleksandra. Niestety żywot Merricka zakończył się zmarł w bardzo przykry i wymowny sposób. Mianowicie próbował spać tak jak „normalni” ludzie, tzn. na leżąco. Sam zawsze musiał spać na siedząco, z głową położoną na kolanach. W pozycji horyzontalnej jego głowa była za ciężka i za bardzo obciążała szyję, co mogło doprowadzić do uszkodzenia kręgosłupa szyjnego lub do uduszenia. Według zapisu sekcyjnego przyczyną zgonu miała być właśnie asfiksja.

Tutaj koniec biografii, a czas na kwestie medyczne. Na przestrzeni lat powstało wiele teorii, które miały tłumaczyć stan Merricka. On sam był głęboko przekonany, że jego wygląd jest pokłosiem tego, że matka została przestraszona przez cyrkowego słonia i się „zapatrzyła”. Był to dość powszechny sposób myślenia w ówczesnych czasach, który zresztą w niektórych środowiskach kwitnie po dziś dzień. Nauka proponuje oczywiście inne wyjaśnienia. Wśród nich dwie najważniejsze jednostki chorobowe to nerwiakowłókniakowatoś typu 1 (choroba von Recklinghausena) oraz zespół Proteusza. Ta pierwsza spowodowana jest mutacją w genie NF1, która skutkuje przede wszystkim powstawaniem plam skórnych typu kawy z mlekiem (cafe-au-lait), nerwiakowłókniaków skóry, nerwiaków splotowatych oraz zniekształceń układu kostnego. Z kryteriami rozpoznania nerwiakowłókniakowatości możecie zapoznać się poniżej.

kryteria neurofibromatoza 1

Źródło: Zespół von Recklinghausena (Neurofibromatoza typu 1) – najczęstszy uwarunkowany genetycznie zespół prowadzący do powstawania mięsaków tkanek miękkich. M. Sałamacha, H. Koseła, S. Falkowski, B. Cybulska-Stopa, Z. I. Nowecki, P. Rutkowski. Nowotwory. Journal of oncology. 2011;61(1):1-108

Może nie zdajecie sobie z tego sprawy, ale jest to jedna z najczęstszych chorób genetycznych człowieka. Dziedziczy się autosomalnie dominująco, ale cechuje ją zmienna ekspresywność. Oznacza to, że u jednej osoby mogą pojawić się tylko niewielkie plamki typu cafe-au-lait, podczas gdy inna osoba z tą samą mutacją genową może rozwinąć pełnoobjawowy zespół objawów z ogromnymi deformacjami ciała spowodowanymi obecnością nerwiakowłókniaków. Obecnie badacze skłaniają się jednak ku twierdzeniu, że Merrick chorował raczej na zespół Proteusza. Nazwa schorzenia pochodzi od greckiego morskiego bożka, Proteusza, który potrafił zmieniać swój kształt. Przyczyna zaś leży mozaikowej aktywującej mutacji w genie AKT1. Brzmi skomplikowanie? Już wyjaśniam. Po połączeniu normalnej komórki jajowej z całkowicie normalnym plemnikiem, powstaje zygota, która następnie zaczyna się intensywnie dzielić. Na tym etapie, w jednej z powstałych komórek dochodzi do powstania wspomnianej mutacji. Ta komórka, podobnie jak pozostałe, nie obarczone mutacją, dalej się dzieli. W rezultacie część komórek jest „zdrowych”, a część z mutacją, więc rozwijający się organizm staje się mozaiką. Po urodzeniu wygląd dziecka i wszystkie jego parametry życiowe są prawidłowe. Jednakże, po jakimś czasie (miesiące, lata) mutacja daje o sobie znać. Nadmierna aktywność białka AKT1 skutkuje zwiększoną częstością podziałów komórkowych i rozwinięcia charakterystycznych objawów choroby. Zmiany rozwijają się jednak tylko w tych obszarach, gdzie znajdują się komórki potomne do tej, w której doszło do mutacji. Wynikiem tego jest mozaikowa dystrybucja zmian chorobowych – np. jedna ręka jest zdeformowana, a druga całkowicie prawidłowa.

julie_sapp4

Patogenezea zespołu Proteusza

Należą do nich objawy skórne, tj. niezwykłe znamiona wywodzące się z tkanki łącznej typu cerebriform nevus (tzn. „mózgopodobne”) oraz znamiona naskórkowe. Mogą one osiągać bardzo duże rozmiary. Zaburzona jest też struktura tkanki tłuszczowej – może być jej lokalnie „za dużo” (tłuszczaki, depozyty tłuszczowe) albo za mało (lipohypoplasia).

IDOJ-6-348-g003

Znamię typu „cerebriform”. CC BY-NC-SA 3.0 Lal NR, Bandyopadhyay D, Sarkar AK. Unilateral hypertrophic skin lesions, hemimegalencephaly, and meningioma: The many faces of Proteus syndrome. Indian Dermatology Online Journal. 2015;6(5):348-351.

Dochodzi też do asymetrycznego rozrostu jednej połowy ciała lub konkretnych kończyn. Spowodowane jest to przede wszystkim przyspieszonym wzrostem kości długich, jednak ich warstwa korowa jest cienka, a otaczające kość tkanki miękkie zanikają. Nadaje to kończynom charakterystyczny wygląd. Hiperostoza, czyli nadmierny rozrost tkanki doprowadza do deformacji czaszki, a jeśli obejmie kanał słuchowy zewnętrzny – do niedosłuchu. Dość charakterystyczne jest występowanie niektórych typów nowotworów, np. jajnika (torbielakogruczolak) czy ślinianki przyusznej (gruczolak jednopostaciowy). Wszystkie wymienione wcześniej zmiany oczywiście obniżają jakość życia, ale nie niosą ze sobą bezpośredniego zagrożenia. Tym, co naprawdę zagraża pacjentom z zespołem Proteusza jest zakrzepica żylna. Powstaje ona na podłożu malformacji naczyniowych (tzn. wrodzonego nieprawidłowego ich rozwoju) i wiąże się z ryzykiem nagłej śmierci w mechanizmie zatorowości płucnej. Dodatkowym czynnikiem, który zwiększa ryzyko zakrzepicy u tych chorych, jest fakt, że przez deformacje mają często ograniczoną ruchomość.

JMedLife-07-563-g003

Asymetryczne kończyny u 4 letniego chłopca z z. Proteusza. CC BY 3.0 Popescu M, Burnei G, Draghici L, Draghici I. Proteus Syndrome: a difficult diagnosis and management plan. Journal of Medicine and Life. 2014;7(4):563-566.

Dotychczas leczenie zespołu Proteusza było jedynie objawowe i polegało na chirurgicznym oraz ortopedycznym zaopatrywaniu powstających zniekształceń. U niektórych pacjentów stosuje się też profilaktykę przeciwkrzepliwą. Jednak pod koniec poprzedniego roku rozpoczęła się rekrutacja pacjentów do badania klinicznego leku, który miałby wpływać na przyczynę choroby, czyli nadaktywność białka AKT1. Takim lekiem ma być ARQ 092, bezpośredni inhibitor AKT1. Wcześniej badacze osiągnęli obiecujące wyniki stosując ów inhibitor na liniach komórkowych pochodzących od chorych z zespołem Proteusza.

Zakończeniem tego wpisu niech będzie wiersz, którym zwykł kończyć swoje listy Joseph Merrick:

‚Tis true my form is something odd,
But blaming me is blaming God;
Could I create myself anew
I would not fail in pleasing you.

If I could reach from pole to pole
Or grasp the ocean with a span,
I would be measured by the soul;
The mind’s the standard of the man.

Zajrzyjcie też na fanpejdża Zebry w galopie.

Referencje:

Proteus syndrome review: molecular, clinical, and pathologic features. Cohen, M Michael (2014) Clinical genetics vol. 85 (2) p. 111-9

A mosaic activating mutation in AKT1 associated with the Proteus syndrome. Lindhurst, Marjorie J;  Sapp, Julie C;  Teer, Jamie K;  Johnston, Jennifer J;  Finn, Erin M et al. (2011) The New England journal of medicine vol. 365 (7) p. 611-9

Repression of AKT signaling by ARQ 092 in cells and tissues from patients with Proteus syndrome. Lindhurst, Marjorie J;  Yourick, Miranda R;  Yu, Yi;  Savage, Ronald E;  Ferrari, Dora et al. (2015) Scientific reports vol. 5 p. 17162

Unilateral hypertrophic skin lesions, hemimegalencephaly, and meningioma: The many faces of Proteus syndrome. Lal, Niharika R;  Bandyopadhyay, Debabrata;  Sarkar, Asim K
Indian dermatology online journal vol. 6 (5) p. 348-51

Joseph Merrick. (2016, March 19). In Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved 22:24, April 3, 2016, from https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Joseph_Merrick&oldid=710936219

Przez życie na czworakach

„Co to za zwierzę, które rano chodzi na czterech nogach, w południe na dwóch, a wieczorem na trzech?” – takie pytanie zadał Sfinks Edypowi, a ten elokwentnie odpowiedział, że mowa o człowieku. I tak faktycznie jest – w dzieciństwie poruszamy się na czworakach, później uczymy się chodzić na dwóch nogach, żeby ostatecznie na starość podpierać się laską. Są jednak ludzie, którzy zatrzymali się na pierwszym etapie i całe swoje życie przemierzają na czworakach.

Kilka lat temu, zanim jeszcze miałem jakąkolwiek styczność z medycyną, obejrzałem film dokumentalny wyprodukowany przez BBC pt. „The Family That Walks On All Fours”. Niedawno sobie o nim przypomniałem i tak powstał pomysł wpisu poświęconego tureckiej rodzinie, której niektórzy członkowie potrafią poruszać się wyłącznie „na czterech nogach”. Jak to możliwe? Za chwilę będziecie mieli szansę się tego dowiedzieć, na początek jednak kilka słów o raczkowaniu.

Około pierwszego roku życia dzieci (niektóre wcześniej, a inne później) uczą się chodzić. Zanim to nastąpi maluchy mają wiele różnych sposobów na poruszanie się. Spójrzcie na ryciny poniżej: począwszy od klasycznego raczkowania (A), przez sposób na niedźwiedzia (a może lepiej na misia? B), na kraba (C), na komandosa (serio! D), jazda na pupie (E). Większość dzieci raczkuje sposobem klasycznym. W końcu jednak dzieciaczki biorą się za siebie i zaczynają biegać na dwóch nogach po mieszkaniu, czyniąc jeszcze więcej zamieszania niż wcześniej. W pewnej tureckiej rodzinie nie wszystkie dzieci przyjęły wyprostowaną postawę – pięcioro (z szesnaściorga!), pięć kobiet i jeden mężczyzna, NIGDY nie porzuciło sposobu poruszania się na czworakach – w chwili opublikowania pierwszego artykułu opisującego ich przypadek byli w wieku 19-35 lat. Oprócz tego, jeden z ich braci miał wyraźne problemy z chodzeniem, ale przyjął postawę wyprostowaną.

crawling

Sposoby raczkowania. Opis w tekście. Źródło: http://jn.physiology.org/content/107/11/3050.full

Spośród opisanych wyżej sposobów przemieszczania się na czworakach u niemowlaków, tzw. sposób na niedźwiedzia (ang. bear crawling) najbardziej przypomina to, w jaki sposób poruszają się przedstawiciele owej tureckiej rodziny. Podczas ruchu mają wyprostowane kończyny dolne w stawach kolanowych i kończyny górne w stawach łokciowych, a miednica jest uniesiona wysoko. Ręce układają stroną dłoniową w stosunku do podłoża i kładą ciężar ciała na nadgarstki, w ten sposób, że palce (a szczególnie ich opuszki) raczej nie dotykają ziemi. W związku z ciągłymi uszkodzeniami powstającymi podczas chodzenia, dłonie są pokryte zgrubieniami w postaci modzeli. Cała piątka preferuje ten sposób lokomocji i to zarówno podczas chodzenia po płaskim terenie, jak i wchodzenia czy schodzenia ze schodów. Są przy tym bardzo zwinni, nie widać żeby takie poruszanie się sprawiało im trudność. Ba! Mogą tak nawet biegać. Proszę, spróbujcie teraz sobie wyobrazić, że macie kroczyć jak oni przez dłużej niż 5 minut – mi wydaje się to niemożliwe. Chorzy poproszeni o próbę wyprostowania się i stania na dwóch nogach są w stanie to zrobić, ale próba chodu dwunożnego zawsze kończy się niepowodzeniem.

4n1

Jedna z sióstr poruszająca się na czworakach. Zdjęcie: BBC

Pozostaje pytanie: co jest przyczyną takich dolegliwości? Choruje piątka (a w zasadzie szóstka) z szesnaściorga rodzeństwa, rodzice są zdrowi – wyraźnie wskazuje to na tło genetyczne, prawdopodobnie chorobę, która dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Okazało się, że faktycznie tak jest – w rodzinie stwierdzono mutację genu VLDLR, który koduje białko kluczowe dla gospodarki lipidowej ustroju, ale i dla rozwoju układu nerwowego. W badaniach obrazowych u chorego rodzeństwa zauważono hipoplazję (niedorozwój) móżdżku, a szczególnie jego robaka, który jest kluczowy dla utrzymania prawidłowej koordynacji ruchowej. I faktycznie, u całej piątki, która porusza się na czworakach stwierdzono objawy móżdżkowe, m.in. drżenie zamiarowe, dysdiadochokinezę (czyli brak zdolności do szybkiego powtarzania naprzemiennych ruchów), oczopląs oraz dysmetrię (czyli tendencję do niewłaściwej oceny odległości i przez to trudność z „celowaniem” ruchu). Nie wyjaśnia to jednak w żaden sposób dlaczego te osoby chodzą na czworakach. Bowiem z reguły pacjenci zarówno z wrodzonym, jak i nabytym uszkodzeniem móżdżku, albo wcale nie są zdolni chodzić, albo używają chodu dwunożnego, aczkolwiek jest to chód niestabilny, na szerokiej podstawie (jak marynarz na rozkołysanym statku). Ba! W literaturze można znaleźć opis pacjentki, która z wrodzoną agenezją (czyli zupełnym brakiem) móżdżku chodziła zupełnie normalnie i nauczyła się jeździć na rowerze.

Dlaczego u tej tureckiej rodziny jest inaczej? Profesor Üner Tan, od którego zresztą pochodzi eponimiczna nazwa choroby bohaterów tego wpisu (zespół Üner Tana) twierdzi, że jest to przykład „dewolucji” – wg niego uszkodzenie genów odpowiedzialnych za prawidłowy dwunożny chód doprowadziło do ujawnienia się prastarych genów warunkujących chód czworonożny. Ta dość dziwna, kontrowersyjna, a może i nawet obraźliwa teoria została odrzucona przez innych badaczy (Shapiro i wsp.), ponieważ dokładna analiza ruchów chorego rodzeństwa, wyraźnie wskazuje, że nie przypominają one ruchów naczelnych innych niż ludzie. Bardziej prawdopodobny wydaje się pomysł zaproponowany przez innych autorów. Wyszli oni od faktu, że tylko około 5% niemowlaków stosuje podczas raczkowania „bear crawling”. Tymczasem w rodzinie, będącej przedmiotem dzisiejszych rozważań, cała szesnastka (więc też i zdrowe potomstwo) wg relacji rodziców używała sposobu na niedźwiedzia. Można więc dodać dwa do dwóch i wywnioskować, że oprócz dziedzicznej choroby warunkującej niedorozwój móżdżku, dzieci odziedziczyły także tendencję do „bear crawling”, co okazało się dla nich efektywną metodą przemieszczania się, kompensującą niedorozwój móżdżku. Pozostaje też jeszcze jedna kwestia – rodzice przyjęli stan swoich dzieci z całkowitym spokojem, nie szukali dla nich fizjoterapii, ani na siłę nie zmuszali do wyprostowania się. Niektórzy sugerowali więc, że wpływ otoczenia był kluczowy dla pozostania chorego rodzeństwa na etapie chodu czworonożnego, tym bardziej, że obecność mutacji w genie VLDLR w innych rodzinach nie ma takiego skutku. Inni autorzy się z tym nie zgadzają i przyczyny szukają raczej w charakterystycznej cesze chorób genetycznych i różnych mutacji genowych, a mianowicie heterogenności ich obrazu klinicznego. O ile u większości wrodzone zaburzenia funkcjonowania móżdżku nie interferują z chodem dwunożnym, tak akurat w tej rodzinie mogło być inaczej.

Co do aspektów społecznych i codziennego życia tych ludzi – radzą sobie całkiem nieźle, choć oczywiście nie jest im lekko. Dodatkowym problemem jest to, że mają lekkiego do średniego stopnia upośledzenie umysłowe, choć rozmawiają w swoim ojczystym języku (kurdyjski), a nawet trochę po turecku. W czasie wizyt lekarzy i naukowców przyjmowali ich życzliwie i z zaciekawieniem. Mimo, że poruszają się na czworakach, to potrafią wykonywać precyzyjne prace za pomocą samych rąk, np. kobiety szyją. Z kolei syn wędruje po okolicy zbierając puszki i butelki, które sprzedaje w skupie, żeby pomóc rodzinie. Nosi je w zaimprowizowanym z koszulki tobołku, który przytrzymuje zębami.

Po wyemitowaniu przez BBC filmu „The Family That Walks On All Fours” okazało się, że to nie jedyny taki przypadek na świecie. W pobliżu pozostałości Babilonu w Iraku mieszka rodzina, której członkowie mają bardzo podobne dolegliwości, jednak na innym podłożu genetycznym. U nich występuje mutacja w genie anhydrazy węglanowej 8 (CA8), która fizjologicznie ulega silnej ekspresji w móżdżkowych komórkach Purkinjego. Kolejna rodzina żyjąca na czworakach mieszka w Brazylii.

journal.pgen.1000487.g002

Członkowie irakijskiej rodziny przemieszczający się na czworakach. CC BY 3.0 Türkmen S, Guo G, Garshasbi M, et al. CA8 Mutations Cause a Novel Syndrome Characterized by Ataxia and Mild Mental Retardation with Predisposition to Quadrupedal Gait. Barsh GS, ed. PLoS Genetics. 2009;5(5):e1000487. doi:10.1371/journal.pgen.1000487.

Jak najbardziej czworonożne Zebry w galopie zapraszają na swojego fejsbuka po więcej zadziwiających medycznych przypadków 😉

Referencje:

Human hand-walkers: five siblings who never stood up Humphrey, N.; Skoyles, J.R. & Keynes, R. (2005). London: LSE Research Online.

Mutations may make humans walk on all fours Ledford, Heidi (2008) Nature News

Cerebellar hypoplasia, with quadrupedal locomotion, caused by mutations in the very low-density lipoprotein receptor gene Turkmen, S;  Hoffmann, K;  Demirhan, Osman;  Aruoba, Defne;  Humphrey, N et al. (2008) European Journal of Human Genetics vol. 16 (9) p. 1070-1074

Human Quadrupeds, Primate Quadrupedalism, and Uner Tan Syndrome Shapiro, Liza J.;  Cole, Whitney G.; Young, Jesse W.; Raichlen, David A.; Robinson, Scott R. et al. (2014) PLOS ONE vol. 9 (7) p. e101758

CA8 Mutations Cause a Novel Syndrome Characterized by Ataxia and Mild Mental Retardation with Predisposition to Quadrupedal Gait Türkmen, Seval;  Guo, Gao;  Garshasbi, Masoud;  Hoffmann, Katrin;  Alshalah, Amjad J. et al. (2009) PLOS Genet vol. 5 (5) p. e1000487

 

Księga dżungli, czyli zwierzęce objawy w radiologii

Ludzie mają tendencję do dopatrywania się znanych wzorców w przypadkowych kształtach. Osoby religijne są w stanie rozpoznać twarz Jezusa na świeżo przygotowanym toście, internauci zauważyli podobiznę psa Pluto na zdjęciach Plutona, a chyba wszyscy jako dzieci bawiliśmy się patrząc w chmury i dopatrując się w nich przeróżnych postaci i zwierząt. To zjawisko nazywane jest pareidolią i bywa przydatne w diagnostyce medycznej. Radiolodzy, którzy moim zdaniem mają chyba aż nadmiernie wykształconą wyobraźnię, używają jej, żeby ułatwić sobie rozpoznawanie rozmaitych stanów chorobowych. Często widzą w obrazach radiologicznych różne zwierzęta, które mogą stać się doskonałą wskazówką diagnostyczną. Przed Wami radiologiczna „Księga dżungli”.

Obraz głowy łosia (lub objaw hełmu wikinga) – dysgenezja ciała modzelowatego.

Ciało modzelowate (czyli spoidło wielkie mózgu) jest największą ze struktur łączących półkule mózgu. Jego dysgenezja (czyli nieprawidłowe ukształtowanie) może być wrodzona lub wywołana wtórnymi przyczynami. Często towarzyszy różnym chorobom uwarunkowanym genetycznie. Jeśli wada ciała modzelowatego jest izolowana, to (o dziwo!) może być zupełnie bezobjawowa. W obrazie radiologicznym pojawia nam się sympatyczna głowa łosia, wynikająca z poszerzenia niektórych części komór bocznych mózgu.

moose head

Wtórne uszkodzenie ciała modzelowatego spowodowane obecnością tłuszczaka (na strzałce na zdjęciu B). Widzicie głowę łosia? CC BY-NC-SA 3.0 Kazi AZ et al. MRI evaluation of pathologies affecting the corpus callosum: A pictorial essay. The Indian Journal of Radiology & Imaging. 2013;23(4):321-332.

Dziób kolibra i objaw pingwina – postępujące porażenie nadjądrowe

Postępujące porażenie nadjądrowe (choroba Steela-Richardsona-Olszewskiego) to choroba zwyrodnieniowa mózgu często mylona z chorobą Parkinsona. Posiada jednak kilka cech, które pozwalają ją odróżnić: dochodzi do porażenia pionowych ruchów gałek ocznych, a dodatkowo, w przeciwieństwie do choroby Parkinsona, od początku pojawiają się upadki. Chorobę zdradza też wyraz twarzy: jakby zamyślony, wgapiony w jeden punkt. Ponadto pojawiają się objawy psychopatologiczne, które wynikają z uszkodzenia płatów czołowych mózgu, np. palilalia, czyli bezwiedne powtarzanie słów. W przebiegu choroby zachodzi do zaniku śródmózgowia, co ujawnia się w postaci dzioba kolibra lub objawu pingwina.

hummingbird

Objaw dziobu kolibra (A) i dla porównania przekrój strzałkowy mózgowia u osoby zupełnie zdrowej (B). CC BY-NC-SA 3.0 Pandey S. Hummingbird sign in progressive supranuclear palsy disease. Journal of Research in Medical Sciences : The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2012;17(2):197-198.

Ogon jaskółki a choroba Parkinsona

swallow1

Tak wygląda ogon jaskółki 😉 CC BY 4.0

Wspomniana powyżej choroba Parkinsona też ma swój „ptasi” objaw, chociaż w zasadzie to raczej trzeba powiedzieć, że go nie ma. Już wyjaśniam: u zdrowych osób w sekwencji T2/SWI w obrazie rezonansu magnetycznego w istocie czarnej jest widoczna struktura zwana nigrosomem-1. Ów nigrosom ma wysoki sygnał (tzn. jest jasny), ale jest otoczony z przodu, bocznie i przyśrodkowo przez obszary o niskim sygnale (tzn. ciemne). Przypomina to koniec ogona jaskółki. Nieobecność takiego objawu może świadczyć o chorobie Parkinsona.

Created with GIMP

Porównanie obrazów istoty czarnej u pacjentów z chorobą Parkinsona (po lewej stronie, A i B) z osobami zdrowymi (po prawej, A i B). Na strzałkach zaznaczony objaw ogona jaskółki. CC BY 4.0 Schwarz ST, Afzal M, Morgan PS, Bajaj N, Gowland PA, Auer DP. The “Swallow Tail” Appearance of the Healthy Nigrosome – A New Accurate Test of Parkinson’s Disease: A Case-Control and Retrospective Cross-Sectional MRI Study at 3T. Bush AI, ed. PLoS ONE. 2014;9(4):e93814.

Oko tygrysa – choroba Hallervordena-Spatza

Choroba Hallervordena-Spatza – groźnie brzmiąca nazwa niestety współgra z powagą choroby. U jej podstawy leży mutacja w genie kinazy pantotenianowej, która doprowadza między innymi do nadmiernej akumulacji żelaza jądrach podstawy mózgu. Objawy (sztywność mięśni aż to spastyczności, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, zwyrodnienie siatkówki, drgawki, dystonia) najczęściej pojawiają się dzieci kilku-kilkunastoletnich. Co gorsza, leczenie jest wyłącznie objawowe. W rezonansie magnetycznym w sekwencji T2 pojawia się hiperintensywny punkt w ogólnie hipointensywnej gałce bladej, co przypomina tygrysie oko.

tiger

Objaw oka tygrysa w chorobie Hallervordena-Spatza – czerwone strzałki. Zmodyfikowano: CC BY 3.0 Dashti M, Chitsaz A. Hallervorden-Spatz disease. Advanced Biomedical Research. 2014;3:191.

Objaw pandy – sarkoidoza i choroba Wilsona

Wygląda na to, że radiolodzy umiłowali sobie pandy, bowiem wyróżniają aż trzy objawy z nią związane. W chorobie Wilsona występują dwa: objaw małej pandy i objaw dużej pandy. Sama choroba Wilsona jest spowodowowana mutacją w genie kodującym transporter, którego zadaniem jest pozbywanie się z naszego organizmu miedzi do żółci. Skutkuje to akumulacją tego metalu i szeregiem rozmaitych objawów. Choroba Wilsona jest niesamowicie podstępna i może imitować przeróżne choroby, m.in. psychiczne (np. schizofrenię), neurologiczne (chorobę Parkinsona) czy gastroenterologiczne.

Głowy dużej pandy należy szukać w śródmózgowiu – składa się z jądra czerwiennego (red nucleus) i bocznych części istoty czarnej (substantia nigra) o normalnej intensywności oraz nakrywki (tegmentum, zwiększona intensywność sygnału) i wzgórków górnych (superior colliculli, niski sygnał) – wszystkich tych struktur możecie poszukać na zdjęciu i rycinie poniżej. Z kolei głowa małej pandy znajduje się w moście.

giant panda

Głowa wielkiej pandy w śródmózgowiu (po lewej stronie). Przekrój przez normalne śródmózgowie (po prawej stronie) CC BY-NC-SA 3.0 Singh P, Ahluwalia A, Saggar K, Grewal CS. Wilson’s disease: MRI features. Journal of Pediatric Neurosciences. 2011;6(1):27-28.

Sarkoidoza jest chorobą ziarniniakową, która może zaatakować praktycznie wszystkie narządy, dlatego też w „Doktorze Housie” była chyba drugą po toczniu najczęściej podejrzewaną przez ekipę lekarzy chorobą. Zwykle dochodzi w niej do zajęcia płuc i powiększenia węzłów chłonnych ich wnęk. Żeby ocenić aktywność choroby można użyć scyntygrafii całego ciała z użyciem galu-67 – miejsca ze zwiększonym wychwytem tego izotopu, mogą być zaatakowane przez sarkoidozę. Wspomniane węzły wnękowe układają się w scyntygrafii w kształt greckiej litery lamda. Z kolei aktywny proces chorobowy w śliniankach przyusznych i gruczołach łzowych powoduje, że w scyntygrafii głowa chorego przypomina głowę pandy.

sarkoidoza

Objaw pandy i objaw lambda w scyntygrafii w sarkoidozie. CC BY-NC-SA 3.0 Yanamandra U, Kotwal N, Menon A, Nair V. Resistant thyrotoxicosis: A case of sarcoidosis of thyroid. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2013;17(2):332-335.

 

Zwierzęcych objawów w radiologii jest oczywiście o wiele więcej. Na pewno niektóre z nich pojawią się na fejsbuksu Zebry w galopie, więc zapraszam do śledzenia profilu na bieżąco 😉

Referencje:

Neuropareidolia: diagnostic clues apropos of visual illusions. Maranhão-Filho, Péricles;  Vincent, Maurice B(2009) Arquivos de neuro-psiquiatria vol. 67 (4) p. 1117-23

Ikona wpisu: http://www.doctorshangout.com/photo/wilsons-disease-face-of-the?context=user

Złamane serce w pułapce na ośmiornice

Złamane serce. Efekt nieodwzajemnionego uczucia, odrzucenia, rozstania lub śmierci ukochanej osoby.Używamy go w znaczeniu metaforycznym, odnoszącym się raczej do sfery uczuć i mózgu, a nie do przyziemnego mięśnia jakim jest serce. Jednak okazuje się, że ciężki stres emocjonalny, jakim jest np. śmierć współmałżonka, faktycznie może wpłynąć na serce jako narząd. Poznajcie kardiomiopatię takotsubo, czyli złamane serce w pułapce na ośmiornice.

Kardiomiopatia takotsubo (TTC) jest ostrą chorobą serca zaliczaną do pierwotnych nabytych kardiomiopatii, czyli grupy chorób prowadzących do nieprawidłowego działania mięśnia serca. Po raz pierwszy została opisana w Japonii w 1991, a nazwę czerpie z osobliwego kształtu jaki w typowej postaci TTC przybiera lewa komora serca w późnoskurczowej fazie cyklu pracy i przypomina pułapkę służącą niegdyś japończykom do połowu ośmiornic (jap. : tako- ośmiornica, tsubo- naczynie).

takot

Pułapka używana przez japończyków do połowu ośmiornic. CC BY 2.5 Roshanzamir S, Showkathali R. TakoTsubo Cardiomyopathy A Short Review. Current Cardiology Reviews. 2013;9(3):191-196.

Nazywana jest także zespołem złamanego serca lub kardiomiopatią wywołaną stresem, za sprawą związku pomiędzy czynnikami psychicznymi i fizycznymi, a wystąpieniem objawów.

Typowym przykładem klinicznym może być starsza pani, która świeżo straciła ukochanego męża. TTC najczęściej bowiem dotyka kobiet w wieku około- i postmenopauzalnym, co wiązane jest ze zmiejszeniem kardioprotekcyjnego (tzn. ochraniającego serce) działania estrogenów. Oczywiście przyczyną TTC może być każdy inny duży stres psychiczny, nie tylko związany ze śmiercią bliskich osób (co byłoby najbliższe powszechnemu rozumieniu „złamanego serca”). Przykładowo, w Japonii zanotowano całą serię przypadków tej choroby po trzęsieniu ziemi; opisano też TTC u mężczyzny uprawiającego seks z dużo młodszą kobietą (a to z kolei chyba trudno nazwać traumą).

Czy serce faktycznie się „łamie” lub „pęka”? Nie, natomiast wykazuje przejściowe i odwracalne zaburzenia kurczliwości lewej komory obejmujące segmenty środkowe i/lub koniuszkowe lewej komory serca. W literaturze pisze się o zespole balonującego koniuszka, ponieważ w echokardiografii widoczne jest jego uwypuklenie podczas skurczu komory (przypomina to pompowanie balona, spójrzcie na gify – źródło).

tako1

Ruchy prawidłowo kurczącej się lewej komory

tako2

Balonujący koniuszek w kardiomiopatii takotsubo

Najczęstszymi objawami TTC w badaniu podmiotowym jest nagły spoczynkowy ból w klatce piersiowej o lokalizacji zamostkowej, któremu w większości przypadków towarzyszy duszność spoczynkowa. Niekiedy pierwszymi objawami TTC są kołatania serca, omdlenie, ogólne osłabienie lub kaszel. Te symptomy mogą doskonale imitować zawał serca, czyli ostry zespół wieńcowy (OZW): szacuje się, że 5-10% kobiet przyjętych do szpitala z podejrzeniem OZW, w rzeczywistości cierpi na kardiomiopatię wywołaną stresem. Pacjenci z rozpoznaną TTC stanowią 1-3 % wszystkich chorych z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego poddawanych koronarografii. Mamy więc do czynienia z medyczną zebrą, która sprytnie naśladuje objawy innej choroby.

Co leży u podłoża nieprawidłowego funkcjonowania serca w TTC? Prawdopodobnie winowajcami są katecholaminy, tj. adrenalina i noradrenalina, hormony wydzielane w sytuacji ostrego stresu. Fizjologicznie, działając przez swoje receptory w sercu, przyspieszają jego akcję oraz zwiększają kurczliwość, co można odczuć jako „walenie” serca np. przed wejściem na trudny egzamin. Stężenie endogennych katecholamin w osoczu pacjentów z TTC jest w pierwszych dobach hospitalizacji 2-3-krotnie wyższe niż u pacjentów z zawałem serca . Patologicznie wysokie stężenia, zwiększając ilość wolnych rodników, mogą wykazywać bezpośrednie działanie toksyczne na komórki mięśnia sercowego, np. przez zwiększenie stresu oksydacyjnego oraz przeładowania cytoplazmy komórek serca wapniem. Najwięcej takich receptorów znajduje się na koniuszku lewej komory. Sam koniuszek różni się trochę budową od reszty serca, ponieważ nie ma trzech warstw mięśniówki i w obliczu nadmiaru katecholamin może utracić elastyczność. Ponadto dochodzi do zaburzeń w mikrokrążeniu i skurczu tętnic wieńcowych, co powoduje względne niedokrwienie i upośledza pracę serca.

Takotsubo_ultrasound

Kardiomiopatia takotsubo w ECHO serca. Widoczny balonujący koniuszek. By Tara C Gangadhar, Elisabeth Von der Lohe, Stephen G Sawada and Paul R Helft [CC BY 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)%5D, via Wikimedia Commons

Wnikliwe badania pozwoliły stwierdzić, że zarówno TTC jaki i OZW wykazują sezonowe wzorce w występowaniu. Udowodniono, ze zawał ściany przedniej mięśnia sercowego występuje częściej zimą, natomiast TTC latem. Obie choroby spotykamy też częściej na początku tygodnia. Czym może to być spowodowane? Nasze organizmy podporządkowane są rytmom dobowym (sen/czuwanie) oraz sezonowym (np. cykl miesięczny). W ciągu roku zmieniają się stężenia hormonów i przypuszcza się, że pik wydzielania katecholamin występuje latem. Nakładający się na to wyrzut tych hormonów spowodowany ciężkim stresem zwiększałby prawdopodobieństwo zachorowania na TTC. Z kolei wzrost częstości występowania OZW zimą, prawdopodobnie wiąże się z tym, że niska temperatura powoduje skurcz naczyń krwionośnych, wzrost ciśnienia i zwiększa tendencje prozakrzepowe.

Z punktu widzenia lekarza, kardiomiopatię Takotsubo należy podejrzewać u pacjenta, u którego nagle wystąpił ból w klatce piersiowej, w EKG obserwuje się zmiany sugerujące ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, w echokardiogramie występują zaburzenia kurczliwości, a koronarografia (tj. bardzo dokładne badanie tętnic wieńcowych) nie ujawnia istotnych przewężeń w nasiedziowych tętnicach wieńcowych. Najczęściej stosowanymi kryteriami rozpoznania są zmodyfikowane kryteria z Mayo Clinic (za Rozwodowską i wsp.):

  1. Przemijająca hipokineza, akinea lub dyskineza środkowych segmentów lewej komory z lub bez zajęcia koniuszka; regionalne zaburzenia kurzczliwości swoim zasięgiem wykraczają poza obszar ukrwienia jednej tętnicy wieńcowej
  2. Nieobecność choroby wieńcowej lub angiograficznych dowodów występowania pękniętej blaszki miażdżycowej
  3. Nowe nieprawidłowości w EKG (uniesienie ST i/lub odwórcenie T) lub podwyższone stężenie troponin
  4. Wykluczenie: przebytego niedawno urazu głowy, krwawienia wewnątrzczaszkowego, guza chromochłonnego, zapalenia mięśnia sercowego, kardiomiopatii przerostowej
    Do rozpoznanie konieczne jest spełnienie wszystkich 4 kryteriów.

Zespół złamanego serca, mimo dość burzliwych objawów, ma śmiertelność wewnątrzszpitalną od 0% do 8%. Uważa się, że zaburzenia kurczliwości lewej komory ulegają pełnemu wycofaniu w czasie od kilku dni do kliku tygodni. Rokowanie odległe u pacjentów, którzy przeżyli ostrą fazę choroby jest dobre, a przewidywany czas przeżycia nie różni się w tej grupie istotnie, w porównaniu z populacją ludzi zdrowych. Krótko mówiąc: czas goi rany. TTC może mieć charakter nawrotowy. Nawroty występują u ok 10% pacjentów.

Opracowała: Anna Nowacka

Referencje:

Tako-tsubo cardiomyopathy – stress induced cardiomyopathy. Typical symptoms – atypical
condition. Case report Stadnicki, Tomasz; Janus, Przemysław; Dydoń, Agata. (2013) Problemy Medycyny Rodzinnej vol. 2 (42) p. 62–65

Kardiomiopatia tako-tsubo -problem kliniczny [takotsubo cardiomyopathy – A clinical problem]. Rozwodowska, Małgorzata; Łukasiewicz, Aleksander; Sukiennik, Adam; Świątkiewicz, Iwona; Rychter, Marcin; Kubica, Jacek (2010) Folia Cardiologica Excerpta vol. 5 (5) p. 298–304

Tako-tsubo cardiomyopathy: is there a preferred time of onset? Bossone, Eduardo;  Citro, Rodolfo;  Eagle, Kim A;  Manfredini, Roberto (2011) Internal and emergency medicine vol. 6 (3) p. 221-6

Summer preference in the occurrence of takotsubo cardiomyopathy is independent of age. Manfredini, Roberto;  Citro, Rodolfo;  Previtali, Mario;  Armentano, Corinna;  Patella, Marco Mariano et al. (2009) Journal of the American Geriatrics Society vol. 57 (8) p. 1509-11

Odra, która przeszła do podziemia

Posłowie w akcji

Ten post napisałem już jakiś czas temu, ale czekał na dobry moment na publikację. Chyba właśnie taki moment nadszedł – niedawno powstał Zespół ds. Bezpieczeństwa Programu Szczepień, w skład którego wchodzi czterech posłów ruchu Kukiza. Nie ma wśród nich osób związanych w jakikolwiek sposób z medycyną, natomiast jest Piotr Marzec, czyli Liroy. Posłowie chcą jakoby propagować wiedzę na temat szczepionek, twierdzą, że nie mają zamiaru zniechęcać do takiej formy profilaktyki chorób zakaźnych. Z drugiej strony, na pierwszym posiedzeniu tego tworu głos miała zabrać działaczka ruchu „STOP NOP”, czyli wiodącej w Polsce organizacji antyszczepionkowej. Oczywiście żyjemy w wolnym kraju i każdy ma prawo wypowiedzieć swoje zdanie, choć najlepiej byłoby, żeby to zdanie było mądre. Tyle tytułem wstępu. Powstanie wspomnianego zespołu to tylko pretekst (tym bardziej, że posłowie jeszcze nic nie zrobili, więc nie sposób ich teraz oceniać), żeby powiedzieć o kilku bardzo poważnych sprawach.

Wszystkiemu winne NOPy

Szczepienia u dzieci to ostatnio bardzo medialny temat. Głównie za sprawą ruchu antyszczepionkowego: niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) są wg jego przedstawicieli winne chyba wszystkim chorobom i problemom dzieci, począwszy od autyzmu, kończąc na niechęci do jedzenia brukselki. Powikłania po szczepieniach oczywiście się zdarzają, ale są one bardzo rzadkie i korzyści po stokroć przewyższają ryzyko wynikające z zachorowania na choroby zakaźne. Niestety narastająca niechęć do szczepień wynika w znacznej mierze z faktu, iż w polskich szkołach brakuje edukacji na temat ich istoty oraz powikłań chorób wieku dziecięcego, stąd młodzi i światli rodzice wynoszą wiedzę na ten temat z internetowych forów. Kilku naprawdę istotnych rzeczy na temat szczepionek ja sam dowiedziałem się (lub uświadomiłem sobie) dopiero na studiach. Wątpię, żeby rodzice, którzy nie szczepią swoich dzieci, zdawali sobie sprawę z faktu, że szczepienie nie ma jedynie za zadanie chronić tylko ich dziecka- ma to być ochrona dla całego społeczeństwa. Przyjmuje się, że jeżeli około 90% osób w kraju jest wyszczepionych przeciwko danej chorobie infekcyjnej, wytwarza się swego rodzaju kordon bezpieczeństwa i dzięki temu nie chorują także osoby nie zaszczepione. W zamyśle powinny być to jednak tylko osoby z przeciwwskazaniami do szczepienia lub z osłabionym układem immunologicznym, np. dzieci z ciężkimi niedoborami odporności, chorzy na białaczkę, czy biorcy przeszczepów. Naprawdę chcemy ich narażać? Im mniej osób jest zaszczepionych, tym mniejsza skuteczność tej kamizelki wiruso- i bakterioodpornej. Rodzice niezaszczepionych dzieci chwalą się tym, że ich pociechy nie chorują częściej niż ich rówieśnicy. Póki co jest to zapewne prawdą. Dlaczego? Tacy rodzice nie doceniają wkładu rozsądnych osób, których potomstwo jest zaszczepione, dzięki czemu zarazki do dzieci nie zaszczepionych po prostu nie mają szansy się dostać.

W USA w 2014 roku pojawiła się swego rodzaju epidemia odry. Była ona spowodowana zmniejszeniem wyszczepialności wśród dzieci, a co za tym idzie osłabieniem wspomnianego kordonu bezpieczeństwa. Niestety zachorować mogą także dzieci zaszczepione – choć to stwierdzenie pewnie mogłoby być wodą na młyn dla antyszczepionkowców. Nie wszystkie osoby, którym podana zostaje szczepionka wytwarzają odpowiednie ochronne przeciwciała – jest to niewielki procent, ale to właśnie dzięki objęciu CAŁEGO społeczeństwa programem szczepień, również te dzieci nie zachorują.

Zdrowie i życie dzieci? Czy naprawdę te niewinne choroby wieku dziecięcego mogą mieć tak poważne konsekwencje? Niestety tak. Szczególnie niebezpieczne i podstępne mogą być ich powikłania neurologiczne. Skupię się tu na dwóch chorobach: ospie, która wciąż jest stosunkowo częsta, a szczepienie jest nieobowiązkowe, oraz na odrze, która powraca w niektórych krajach w wielkim stylu (vide epidemia w USA w zeszłym roku), mimo szeroko zakrojonej akcji szczepień.

Ospa party

Ospa party – niegdyś bardzo modna impreza, na którą przychodziły dzieciaki z całego sąsiedztwa do kolegi chorego na ospę. Dzięki temu wszyscy się zarażali i przechodzili ospę jako dzieci, a rodzice mieli spokój w przyszłości- w końcu na ospę choruję się tylko raz (choć są oczywiście wyjątki). W założeniu brzmi to wcale niegłupio. W końcu trochę krostek i swędzenia jeszcze nikomu nie zaszkodziło, a szczepienie na ospę nie jest refundowane. Szczepić czy nie szczepić? Swoje zdanie w tym temacie wypowiedział poseł Wojciech Bakun, członek wspomnianego na początku zespołu:

Syna nie szczepię w ogóle. Wszelkie infekcje znosi dużo lepiej niż jego rówieśnicy. Ospę przebył, nic mu się nie stało. Może podejmuję tu jakieś ryzyko, ale robię to świadomie, widząc w jakim stanie była moja córka

Cały tekst: http://wyborcza.pl/1,75478,19599598,antyszczepionkowcy-maja-swoj-zespol-w-sejmie-posel-kukiza.html#ixzz3ziLhILGk

Jedna z asystentek, która prowadziła z moją grupą zajęcia z pediatrii, powiedziała nam, że sama miała wątpliwości, kiedy przyszło do decyzji dotyczących jej dzieci. Trafiła jednak na stażu do szpitala zakaźnego, a tam…

Napatrzyła się na jedno z możliwych powikłań ospy. Konkretnie ostre zapalenie móżdzku. Jego objawy to:

  • chód na szerokiej podstawie (jak marynarz),
  • niewyraźna mowa,
  • wymioty,
  • bóle głowy,
  • dysmetria (dziecko poproszone o dotknięcie palcem nosa nie trafia),
  • drżenie zamiarowe (w miarę ruchu, np. palcem do nosa, zwiększa się częstotliwość drżenia)

Nie brzmi to przyjemnie. Przyczyna schorzenia nie jest do końca jasna. Nie wiadomo czy wynika ona z reakcji układu odpornościowego gospodarza, czy też przyczyną jest sama infekcja wirusem ospy. Niemniej jednak w jednym z badań przeprowadzonych we Włoszech spośród wszystkich hospitalizowanych pacjentów z ospą częstotliwość tego powikłania wyniosła ponad 10%. W innych opisanych seriach przypadków częstość była znacząco niższa. Dlaczego? Okazuje się, że w tym rejonie Włoch, w którym przeprowadzono badanie praktycznie nie szczepiono dzieci przeciwko ospie.

Wirus ospy bywa też czasem bardzo cwany i może powodować zapalenie móżdżku także bez żadnych objawów skórnych (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(06)67967-1/fulltext). Rokowanie mimo dość poważnie wyglądających objawów jest względnie dobre i bardzo rzadko obecnie choroba pozostawia dalekosiężne skutki. O groźniejszych powikłaniach ospy możecie przeczytać na blogu Patolodzy na klatce oraz Sporothrix.

Odra, która przeszła do podziemia

Ostre zapalenie móżdżku będące powikłaniem ospy to jednak pikuś w porównaniu z podostrym stwardniającym zapaleniem mózgu (SSPE), które jest z kolei konsekwencją infekcji wirusem odry. Jest to rzadkie schorzenie, przykładowo w 2004 roku w Polsce odnotowano tylko jeden przypadek! Po co więc w ogóle o tym pisać? Dlatego, że w przeszłości, tzn. gdy jeszcze nie było powszechnych szczepień przypadków było więcej. W 1984 roku wskaźnik zachorowań na SSPE w Polsce wynosił 1,22 na milion osób populacji ogólnej. W erze szczepionek, w roku 1999 już tylko 0,05. Teraz jednak, kiedy zmniejsza się wyszczepialność odra może nawrócić, a wraz z nią SSPE. Najtrudniejsze w rozpoznaniu tej choroby jest to, że pojawia się w kilka (4-10) lat po przechorowaniu odry. Objawy pojawiają się w czterech etapach. Początkowe mogą być trudne do zauważenia, są to bowiem zmiany w zachowaniu oraz problemy w szkole. Jakie dziecko czasem nie zachowuje się dziwnie i nie ma dość szkoły? Drugi etap choroby objawia się już w bardziej widoczny sposób. U chorych pojawiają się skurcze mięśni. Mają one charakter mioklonii, czyli nagłych skurczów grup mięśniowych. Nie są to drżenia mięśni, które odczuwamy wszyscy i które są zwykle efektem zwykłego przemęczenia lub nadmiaru kawy, ale masywne zrywy kilku mięśni niezależne od woli. Ponadto mogą się pojawić drgawki i otępienie. Takich objawów nie da się przeoczyć. W trzecim etapie SSPE maleje ilość mioklonii, a pojawia się sztywność pozapiramidowa i stopniowo dochodzi do utraty kontaktu z chorym. Ostatnie stadium to śpiączka lub mutyzm akinetyczny (czyli brak ruchu i nic nie mówienie) oraz niewydolność autonomiczna.

SSPE to prawdziwa zebra. Nikt nie pomyśli o niej w pierwszej chwili. Nikt. W jednym z opisanych przypadków około 20-letni student trafił do szpitala z powodu trwająych od 2 dni zmian w zachowaniu. Przy przyjęciu był zdezorientowany co do miejsca i czasu. W badaniu neurologicznym lekarze zaobserwowali wzmożenie odruchów po prawej stronie ciała. Chłopak nie miał gorączki, a TK głowy oraz punkcja lędźwiowa były w porządku. Dzień po przyjęciu wystąpiły jednak u niego drgawki, a w przeprowadzonym EEG wykryto nieprawidłowości. Obraz MRI zasugerował lekarzom, że być może jest to zapalenie mózgu, włączyli więc leczenie acyklowirem (lek na opryszczkę, wirus opryszczki wywołuje bowiem ciężkie zapalenia mózgu, a innych potencjalnych wirusów i tak nie mamy jak zwalczać), amoksycyliną (antybiotyk) i fenytoiną (lek przeciwdrgawkowy). Nic to nie pomogło, co gorsza chory rozwinął porażenie połowicze prawostronne (paraliż połowy ciała) i niedrgawkowy stan padaczkowy (w tłumaczeniu z polskiego na nasze to bardzo źle). Przeprowadzono ponowną punkcję lędźwiową, płyn posiano na wszystkie możliwe podłoża, ale nie wyrosły na nich żadne bakterie ani grzyby. Płyn został nawet wysłany na PCR (wymyślne i bardzo przydatne badanie materiału genetycznego) w celu zbadania ewentualnej obecności wirusa opryszczki, cytomegalii, ospy a nawet wirusa Zachodniego Nilu. Dalej bez rezultatu. Badanie naczyń mózgowych, autoprzeciwciał i toksykologii też nic. Dopiero biopsja mózgu i kolejne EEG pozwoliło skierować diagnostykę na odpowiednie tory. Ten przydługi opis lekarskich zmagań uświadamia, że SSPE to naprawdę niezwykle trudne diagnostyczne wyzwanie. 

Choroba postępuje nieubłaganie, a rokowanie jest bardzo złe. Aż 10% chorych umiera w przeciągu około jednego miesiąca (tak jak student z powyższego przypadku, on zmarł w ciągu 6 tygodni), u 80% (!) SSPE ma przebieg podostry z czasem przeżycia 1-3 lata, a tylko u 10% osób choroba może dawać dłuższe przeżycie. To straszna statystyka. Rozpoznanie stawia się na podstawie miana przeciwciał przeciwodrowych w surowicy krwi, ich obecności w płynie mózgowo-rdzeniowym, charakterystycznym kształcie EEG (krzywa Radermeckera) i obrazie MRI.

Leczenie w zasadzie tylko odwleka nieuniknione. Najlepsze efekty uzyskano stosując dokomorowo interferon alfa. W jednym z odcinków dr House dokonał za pomocą tego leku cudownego uleczenia SSPE u nastoletniego chłopaka – medyczny przegląd tego odcinka znajdziecie tutaj.

W jaki sposób wirus, który spowodował chorobę w przeszłości, po wielu latach powoduje zupełnie nowe i ciężkie objawy? Prawdopodobnie po zwalczeniu przez pacjenta odry, wirus może przejść do walki w podziemiu, czyli ukrywać się w układzie chłonnym gospodarza. Po kilku latach może dojść do mutacji wirusa (nie ma już takiego samego materiału genetycznego jak wtedy kiedy spowodował odrę) i zaczyna on atakować mózg chorych. Świadczy o tym obecność wtrętów w komórkach mózgu, które są zbudowane z fragmentów wirusa (widoczne na zdjęciu). Choroba dotyczy zarówno istoty białej jak i szarej mózgu, zajęte są neurony i oligodendrocyty. Układ odpornościowy gospodarza też wariuje. Zwiększa się produkcja przeciwciał, ale za to inne zjawiska immunologiczne (odpowiedź komórkowa) są upośledzone.

jcn-10-354-g003

A. Przekrój czołowy mózgu z przebarwieniami istoty szarej i rozmiękaniem w korze ciemieniowej i w ciele modzelowatym. B. przekrój osiowy śródmózgowia z obszarami szarych przebarwień. C. barwienie hematoksyliną-eozyną. Na strzałce wtręty Cowdry A wewnątrz neuronów. D. Antygeny wirusa odry ukazane barwieniem z użyciem ludzkich przeciwciał przeciwodrowych IgG CC BY-NC 3.0 Kandadai RM, Yada P, Uppin MS, et al. Fulminant Subacute Sclerosing Panencephalitis Presenting with Acute Ataxia and Hemiparesis in a 15-Year-Old Boy. Journal of Clinical Neurology (Seoul, Korea). 2014;10(4):354-357. doi:10.3988/jcn.2014.10.4.354.

Cały ten wpis ma w sumie jeden cel: żeby jak najwięcej osób dowiedziało się o ciężkich powikłaniach chorób wieku dziecięcego, takich jak ospa czy odra, a dzięki temu może choć jedna osoba przeciwna szczepionkom przejrzy na oczy. Poniżej wrzucam jeszcze filmik, na którym widać skutki SSPE oraz można posłuchać opowieści matki chorej dziewczyny o szczepieniach i o zmaganiach z chorobą:

Literatura:

Bozzola E, Bozzola M, Tozzi AE, et al. Acute cerebellitis in varicella: a ten year case series and systematic review of the literature. Italian Journal of Pediatrics. 2014;40:57.

Faivre A, Souraud J-B, McGonigal A, Alla P, Grapperon J, Valance J. Fulminant adult-onset subacute sclerosing panencephalitis: a case report. BMJ Case Reports. 2009;2009:bcr09.2008.0922.

Ratzka P, Schlachetzki JC, Bähr M, Nau R. Varicella zoster virus cerebellitis in a 66-year-old patient without herpes zoster. Lancet. 2006;367:182

Schönberger K, Ludwig M-S, Wildner M, Weissbrich B. Epidemiology of Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE) in Germany from 2003 to 2009: A Risk Estimation. Vartanian J-P, ed. PLoS ONE. 2013;8(7):e68909..

Sobczyk W. Podostre stwardniające zapalenie mózgu. Polski przegląd neurologiczny.  2006;2:1-6

Pokaż mi swoje paznokcie, a powiem ci na co chorujesz.

Każdy student medycyny wie, że najważniejszym etapem stawiania diagnozy jest wywiad, czyli szereg bardziej i mniej istotnych informacji jakie można uzyskać od pacjenta: na co się w danej chwili skarży, jak opisuje swoje objawy, na co chorował wcześniej, jakie występowały choroby w rodzinie na cztery pokolenia wstecz, a nawet czy hoduje w domu chomiki. Wszystkie informacje są potencjalnie użyteczne. Wykazano, że do właściwego rozpoznania przyczyny dolegliwości w 60% przypadków wystarczy odpowiednio zebrany wywiad. Drugim filarem postępowania diagnostycznego jest badanie fizykalne, a w nim na pierwszym miejscu stoi – jak dziwnie by to nie brzmiało – oglądanie. Chorego najlepiej jest obejrzeć od stóp do głów, ponieważ pod grubymi warstwami ubrań mogą skrywać się przeróżne objawy chorobowe, jednak dziś będzie mowa o symptomach dostrzegalnych bardzo łatwo, bez potrzeby rozbierania pacjenta. Spójrzcie na krótki przegląd objawów pt. „Pokaż mi swoje paznokcie, a powiem ci na co chorujesz”.

Na początek jednak kilka słów o tym czym w ogóle jest paznokieć. Paznokieć to wytwór naskórka, składający się z twardej blaszki i korzenia paznokcia, która pokrywają paliczek dystalny (konkretnie jego grzbietowo-końcową część). Jasna przestrzeń oddzielona półkolistą linią znajdująca się u podstawy blaszki paznokcia to obłączek. Dlaczego różni się on kolorem? W tym obszarze blaszki znajdują się maleńkie pęcherzyki powietrza, które załamują światło. Korzeń paznokcia, czyli miejsce jego zakotwiczenia, jest pokryty fałdem skórnym (tzw. wałem paznokcia). Zarówno korzeń, jak i blaszka spoczywają na łożu paznokcia, które ku tyłowi przechodzi w macierz; w tej ostatniej znajdują się komórki macierzyste, które dzielą się, a nowo powstałe komórki potomne migrują i różnicują się w komórki zrogowaciałe, co ostatecznie powoduje wzrost blaszki paznokcia i jej rogowacenie.

Zmiana wyglądu paznokci może być wywołana szeregiem rozmaitych chorób. Przede wszystkim są to oczywiście schorzenia dermatologiczne, np. grzybica czy łuszczyca, jednak dziś postaram się udowodnić, że paznokcie są zwierciadłem kondycji całego organizmu i chorób różnych układów. Już Hipokrates zauważył, że palce pałeczkowate i związane z nimi paznokcie zegarkowe mogą być objawem wielu chorób. Przed wami przegląd najważniejszych zmian wyglądu paznokci, które występują na podłożu niedermatologicznym.

Choroby układu oddechowego

paznokcie zegarkowe (o kształcie szkiełka od zegarka) – towarzyszą palcom pałeczkowatym i są chyba najbardziej znanym objawem choroby niedermatologicznej pojawiającym się na dłoniach. W tym przypadku dochodzi do zmiękczenia łoża paznokcia i zmiany kąta Lovibonda (spójrzcie na rysunki) i jednoczesnym pogrubieniu paliczków dystalnych. Żeby sprawdzić czy paznokcie faktycznie są zegarkowe, warto ocenić objaw Schamrotha (znowu spójrzcie na rysunek). W 90% przyczyną są zmiany w układzie oddechowym (tj. rak płuca, rozstrzenie oskrzeli, włóknienie płuc, sarkoidoza itp.) oraz choroby sercowo-naczyniowe (np. podostre zapalenie wsierdzia, płucne przetoki tętniczo-żylne). 5% przypadków jest objawem chorób przewodu pokarmowego (głównie choroby Crohna i wrzodziejącego zapalenia okrężnicy, marskość wątroby). Może się także pojawić w nadczynności tarczycy.

lovibond1

paznokcie typu „arlekin” – można je zaobserwować u osób, które niedawno rzuciły palenie papierosów. Tyczy się to tylko tzw. „heavy smokers”, których paznokcie przebarwiły się pod wpływem dymu papierosowego. Po skończeniu z nałogiem, nowo powstałe fragmenty blaszki paznokciowej będą miały normalne zabarwienie, natomiast dalsza część, dalej nosi znamiona palenia.

 

Choroby układu krążenia

objaw drzazgi – to małe linijne wybroczyny pod paznokciami, które towarzyszą infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia. Na dłoniach warto poszukać także innych objawów IZW, tj. objawu Janewaya (krwotoczne, niebolesne zmiany na dłoniach i stopach) oraz guzków Oslera (te z kolei są bolesne). Wszystkie te zmiany skórne wynikają z zapalenia naczyń wtórnego do ich uszkodzenia przez krążące we krwi kompleksy antygen-przeciwciało.

tętno Quinckego – naprzemienne blednięcie i czerwienienie łoża paznokcia, które jest spowodowane ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej

pośrodkowa kanalikowa dystrofia paznokci Hellera – to biegnący podłużnie i pośrodkowo kanał w blaszce paznokcia. Kształtem może przypominać jodłę (tak jest na zdjęciu poniżej). Zwykle przyczyna tego stanu nie jest możliwa do ustalenia, ale może być też objawem poważnych chorób tętnic obwodowych, niedożywienia i powtarzających się urazów dystalnych części palców.

heller

Pośrodkowa kanalikowa dystrofia paznokcia. http://www.indianpediatrics.net/nov2013/nov-1073.htm

 

Choroby nerek

paznokcie Lindsaya (half and half nails) – opisane po raz pierwszy w 1967 roku jako czerwone, różowe lub brązowe paski zajmujące dystalną część łoża paznokcia. Są charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności nerek. Jasne zabarwienie bliższej części paznokcia wynika prawdopodobnie z przewlekłej niedokrwistości, a brązowe przebarwienie – ze zwiększonego odkładania melaniny (prawdopodobnie wywołanej zwiększonym stężeniem hormonu stymulującego melanocyty beta-MSH).

lindsay

Paznokcie Lindsaya u 10-letniego chłopca z przewlekłą niewydolnością nerek. CC BY-SA 3.0 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252964/

paznokcie Muehrcke’go – to białe linie układające się równolegle do obłączka. Pojawiają się z powodu zmian w naczyniach biegnących w łożu paznokcia, dlatego też nie przemieszczają się wraz ze wzrostem paznokcia i chwilowo znikają gdy się na niego naciśnie. Najczęściej występują w stanach hipoalbuminemii, czyli np. w zespole nerczycowym, w którym dochodzi do utraty albumin z moczem.

Choroby wątroby

paznokcie Terry’ego – są podobne do paznokci Lindsaya: białe proksymalnie (efekt mlecznego szkła z zanikiem obłączka), ale z normalnym zabarwieniem dalszej części. Zwykle obserwuje się je u pacjentów z marskością wątroby, ale także w zastoinowej niewydolności serca, cukrzycy i po przeszczepieniu nerki.

 

niebieskie paznokcie – mogą być objawem choroby Wilsona (czyli genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem wydzielania miedzi do żółci, które może doprowadzać do m.in. do marskości wątroby) lub hemochromatozy (odkładanie nadmiernych ilości żelaza w organizmie)

Choroby endokrynologiczne

podłużne ciemne przebarwienia paznokci – występują w pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy, tj. w sytuacji kiedy organizm próbuje skompensować niedobór hormonów kory nadnerczy poprzez zwiększone wydzielanie ACTH przez przysadkę. Pewnym efektem ubocznym jest także wzrost produkcji MSH, czyli wcześniej wspomnianego hormonu stymulującego melanocyty. Dochodzi więc do ciemnienia skóry (dawna nazwa choroby Addisona, która jest jedną z postaci niedoczynności kory nadnerczy to „cisawica”) oraz paznokci.

paznokcie Plummera – to rodzaj onycholizy (czyli oddzielanie się dalszej części blaszki od łoża paznokcia), dotyczący głównie czwartego i piątego palca. Występuje w nadczynności tarczycy na tle choroby Gravesa

Inne lub mniej specyficzne zmiany

linie Beau – są to poprzeczne bruzdy w blaszce paznokcia, które są stygmatem pozostającym po jakimś bardzo stresującym wydarzeniu, które czasowo przerwało formowanie paznokcia. Zwykle są najlepiej widoczne na kciukach i paluchach. Co ciekawe, można oszacować czas od wystąpienia stresora mierząc odległość pomiędzy linią Beau a wałem paznokciowym. Najczęściej są następstwem: poważnej infekcji, zawału serca, wstrząsu, hipokalcemii i dużych zabiegów chirurgicznych.

linia Meesa – to pojedyncza, poprzecznie biegnąca biała linia, która może występować na wielu paznokciach. Klasyczne opisy wiązały jej występowanie z zatruciem arsenem (może on też powodować zmiany zabarwienia włosów, przypominam tutaj jeden ze starszych wpisów). Obecnie wiadomo, że może pojawić się także w chłoniaku Hodgkina, zastoinowej niewydolności serca oraz w zatruciu tlenkiem węgla (II). Zdjęcie porównujące linię Meesa i Beau znajdziecie tutaj.

koilonychia, czyli inaczej paznokcie łyżeczkowate – to zjawisko zupełnie normalne u dzieci, które ustępuje z wiekiem. Dobrym sposobem na ocenę, czy faktycznie mamy do czynienienia z koilonychią, jest przeprowadzenie testu z kroplą wody – jeżeli nie spływa ona z paznokcia, tzn. że faktycznie jest on łyżeczkowaty. U dorosłych może być wywołana niedoborem żelaza, cukrzycą, niedożywieniem (szczególnie niedobory aminokwasów siarkowych), toczniem i chorobą Raynauda.

W najbliższym czasie szukajcie na fejsbuku jeszcze kilku innych ciekawych objawów widocznych na paznokciach.

Referencje:

Nail as a window of systemic diseases. Singal, Archana;  Arora, Rahul Indian dermatology online journal vol. 6 (2) p. 67-74

Nails in systemic disease Singh (2011) Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology vol. 77 (6) p. 646

http://www.medscape.com/viewarticle/712251