Pokaż mi swoje paznokcie, a powiem ci na co chorujesz.

Każdy student medycyny wie, że najważniejszym etapem stawiania diagnozy jest wywiad, czyli szereg bardziej i mniej istotnych informacji jakie można uzyskać od pacjenta: na co się w danej chwili skarży, jak opisuje swoje objawy, na co chorował wcześniej, jakie występowały choroby w rodzinie na cztery pokolenia wstecz, a nawet czy hoduje w domu chomiki. Wszystkie informacje są potencjalnie użyteczne. Wykazano, że do właściwego rozpoznania przyczyny dolegliwości w 60% przypadków wystarczy odpowiednio zebrany wywiad. Drugim filarem postępowania diagnostycznego jest badanie fizykalne, a w nim na pierwszym miejscu stoi – jak dziwnie by to nie brzmiało – oglądanie. Chorego najlepiej jest obejrzeć od stóp do głów, ponieważ pod grubymi warstwami ubrań mogą skrywać się przeróżne objawy chorobowe, jednak dziś będzie mowa o symptomach dostrzegalnych bardzo łatwo, bez potrzeby rozbierania pacjenta. Spójrzcie na krótki przegląd objawów pt. „Pokaż mi swoje paznokcie, a powiem ci na co chorujesz”.

Na początek jednak kilka słów o tym czym w ogóle jest paznokieć. Paznokieć to wytwór naskórka, składający się z twardej blaszki i korzenia paznokcia, która pokrywają paliczek dystalny (konkretnie jego grzbietowo-końcową część). Jasna przestrzeń oddzielona półkolistą linią znajdująca się u podstawy blaszki paznokcia to obłączek. Dlaczego różni się on kolorem? W tym obszarze blaszki znajdują się maleńkie pęcherzyki powietrza, które załamują światło. Korzeń paznokcia, czyli miejsce jego zakotwiczenia, jest pokryty fałdem skórnym (tzw. wałem paznokcia). Zarówno korzeń, jak i blaszka spoczywają na łożu paznokcia, które ku tyłowi przechodzi w macierz; w tej ostatniej znajdują się komórki macierzyste, które dzielą się, a nowo powstałe komórki potomne migrują i różnicują się w komórki zrogowaciałe, co ostatecznie powoduje wzrost blaszki paznokcia i jej rogowacenie.

Zmiana wyglądu paznokci może być wywołana szeregiem rozmaitych chorób. Przede wszystkim są to oczywiście schorzenia dermatologiczne, np. grzybica czy łuszczyca, jednak dziś postaram się udowodnić, że paznokcie są zwierciadłem kondycji całego organizmu i chorób różnych układów. Już Hipokrates zauważył, że palce pałeczkowate i związane z nimi paznokcie zegarkowe mogą być objawem wielu chorób. Przed wami przegląd najważniejszych zmian wyglądu paznokci, które występują na podłożu niedermatologicznym.

Choroby układu oddechowego

paznokcie zegarkowe (o kształcie szkiełka od zegarka) – towarzyszą palcom pałeczkowatym i są chyba najbardziej znanym objawem choroby niedermatologicznej pojawiającym się na dłoniach. W tym przypadku dochodzi do zmiękczenia łoża paznokcia i zmiany kąta Lovibonda (spójrzcie na rysunki) i jednoczesnym pogrubieniu paliczków dystalnych. Żeby sprawdzić czy paznokcie faktycznie są zegarkowe, warto ocenić objaw Schamrotha (znowu spójrzcie na rysunek). W 90% przyczyną są zmiany w układzie oddechowym (tj. rak płuca, rozstrzenie oskrzeli, włóknienie płuc, sarkoidoza itp.) oraz choroby sercowo-naczyniowe (np. podostre zapalenie wsierdzia, płucne przetoki tętniczo-żylne). 5% przypadków jest objawem chorób przewodu pokarmowego (głównie choroby Crohna i wrzodziejącego zapalenia okrężnicy, marskość wątroby). Może się także pojawić w nadczynności tarczycy.

lovibond1

paznokcie typu „arlekin” – można je zaobserwować u osób, które niedawno rzuciły palenie papierosów. Tyczy się to tylko tzw. „heavy smokers”, których paznokcie przebarwiły się pod wpływem dymu papierosowego. Po skończeniu z nałogiem, nowo powstałe fragmenty blaszki paznokciowej będą miały normalne zabarwienie, natomiast dalsza część, dalej nosi znamiona palenia.

 

Choroby układu krążenia

objaw drzazgi – to małe linijne wybroczyny pod paznokciami, które towarzyszą infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia. Na dłoniach warto poszukać także innych objawów IZW, tj. objawu Janewaya (krwotoczne, niebolesne zmiany na dłoniach i stopach) oraz guzków Oslera (te z kolei są bolesne). Wszystkie te zmiany skórne wynikają z zapalenia naczyń wtórnego do ich uszkodzenia przez krążące we krwi kompleksy antygen-przeciwciało.

tętno Quinckego – naprzemienne blednięcie i czerwienienie łoża paznokcia, które jest spowodowane ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej

pośrodkowa kanalikowa dystrofia paznokci Hellera – to biegnący podłużnie i pośrodkowo kanał w blaszce paznokcia. Kształtem może przypominać jodłę (tak jest na zdjęciu poniżej). Zwykle przyczyna tego stanu nie jest możliwa do ustalenia, ale może być też objawem poważnych chorób tętnic obwodowych, niedożywienia i powtarzających się urazów dystalnych części palców.

heller

Pośrodkowa kanalikowa dystrofia paznokcia. http://www.indianpediatrics.net/nov2013/nov-1073.htm

 

Choroby nerek

paznokcie Lindsaya (half and half nails) – opisane po raz pierwszy w 1967 roku jako czerwone, różowe lub brązowe paski zajmujące dystalną część łoża paznokcia. Są charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności nerek. Jasne zabarwienie bliższej części paznokcia wynika prawdopodobnie z przewlekłej niedokrwistości, a brązowe przebarwienie – ze zwiększonego odkładania melaniny (prawdopodobnie wywołanej zwiększonym stężeniem hormonu stymulującego melanocyty beta-MSH).

lindsay

Paznokcie Lindsaya u 10-letniego chłopca z przewlekłą niewydolnością nerek. CC BY-SA 3.0 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252964/

paznokcie Muehrcke’go – to białe linie układające się równolegle do obłączka. Pojawiają się z powodu zmian w naczyniach biegnących w łożu paznokcia, dlatego też nie przemieszczają się wraz ze wzrostem paznokcia i chwilowo znikają gdy się na niego naciśnie. Najczęściej występują w stanach hipoalbuminemii, czyli np. w zespole nerczycowym, w którym dochodzi do utraty albumin z moczem.

Choroby wątroby

paznokcie Terry’ego – są podobne do paznokci Lindsaya: białe proksymalnie (efekt mlecznego szkła z zanikiem obłączka), ale z normalnym zabarwieniem dalszej części. Zwykle obserwuje się je u pacjentów z marskością wątroby, ale także w zastoinowej niewydolności serca, cukrzycy i po przeszczepieniu nerki.

 

niebieskie paznokcie – mogą być objawem choroby Wilsona (czyli genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem wydzielania miedzi do żółci, które może doprowadzać do m.in. do marskości wątroby) lub hemochromatozy (odkładanie nadmiernych ilości żelaza w organizmie)

Choroby endokrynologiczne

podłużne ciemne przebarwienia paznokci – występują w pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy, tj. w sytuacji kiedy organizm próbuje skompensować niedobór hormonów kory nadnerczy poprzez zwiększone wydzielanie ACTH przez przysadkę. Pewnym efektem ubocznym jest także wzrost produkcji MSH, czyli wcześniej wspomnianego hormonu stymulującego melanocyty. Dochodzi więc do ciemnienia skóry (dawna nazwa choroby Addisona, która jest jedną z postaci niedoczynności kory nadnerczy to „cisawica”) oraz paznokci.

paznokcie Plummera – to rodzaj onycholizy (czyli oddzielanie się dalszej części blaszki od łoża paznokcia), dotyczący głównie czwartego i piątego palca. Występuje w nadczynności tarczycy na tle choroby Gravesa

Inne lub mniej specyficzne zmiany

linie Beau – są to poprzeczne bruzdy w blaszce paznokcia, które są stygmatem pozostającym po jakimś bardzo stresującym wydarzeniu, które czasowo przerwało formowanie paznokcia. Zwykle są najlepiej widoczne na kciukach i paluchach. Co ciekawe, można oszacować czas od wystąpienia stresora mierząc odległość pomiędzy linią Beau a wałem paznokciowym. Najczęściej są następstwem: poważnej infekcji, zawału serca, wstrząsu, hipokalcemii i dużych zabiegów chirurgicznych.

linia Meesa – to pojedyncza, poprzecznie biegnąca biała linia, która może występować na wielu paznokciach. Klasyczne opisy wiązały jej występowanie z zatruciem arsenem (może on też powodować zmiany zabarwienia włosów, przypominam tutaj jeden ze starszych wpisów). Obecnie wiadomo, że może pojawić się także w chłoniaku Hodgkina, zastoinowej niewydolności serca oraz w zatruciu tlenkiem węgla (II). Zdjęcie porównujące linię Meesa i Beau znajdziecie tutaj.

koilonychia, czyli inaczej paznokcie łyżeczkowate – to zjawisko zupełnie normalne u dzieci, które ustępuje z wiekiem. Dobrym sposobem na ocenę, czy faktycznie mamy do czynienienia z koilonychią, jest przeprowadzenie testu z kroplą wody – jeżeli nie spływa ona z paznokcia, tzn. że faktycznie jest on łyżeczkowaty. U dorosłych może być wywołana niedoborem żelaza, cukrzycą, niedożywieniem (szczególnie niedobory aminokwasów siarkowych), toczniem i chorobą Raynauda.

W najbliższym czasie szukajcie na fejsbuku jeszcze kilku innych ciekawych objawów widocznych na paznokciach.

Referencje:

Nail as a window of systemic diseases. Singal, Archana;  Arora, Rahul Indian dermatology online journal vol. 6 (2) p. 67-74

Nails in systemic disease Singh (2011) Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology vol. 77 (6) p. 646

http://www.medscape.com/viewarticle/712251

Reklamy

Wirus Zika i małogłowie, czyli dlaczego ciężarne nie powinny jechać na olimpiadę.

Jeżeli nie jesteście specjalistami chorób zakaźnych lub wirusologami to zapewne nie słyszeliście dotychczas o wirusie Zika. Ja w każdym razie nie miałem pojęcia o jego istnieniu aż do wczoraj, kiedy przeczytałem o ostrzeżeniu wydanym przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Instytucja ta przestrzega ciężarne kobiety przed podróżą w rejony, w których można zarazić się wspomnianym wirusem. Wydaje się bowiem, że może on powodować poważne uszkodzenia płodu. Skąd ta nagła afera? Czy ten wirus pojawił się nagle jak Filip z konopii? Okazuje się, że wcale nie; był znany już od lat 50. XX wieku. Przenoszą go komary z rodzaju Aedes, te same które rozprzestrzeniają także inne patogeny, odpowiedzialne m.in. za gorączkę denga i chorobę o wdzięcznej nazwie Chikungunya. Sam wirus Zika zwykle powoduje zupełnie niegroźne objawy: bóle głowy, wysypkę plamisto-grudkową, gorączkę, zapalenie spojówek i bóle stawów, które samoistnie znikają. Leczenie w takich przypadkach jest objawowe i polega na podawaniu paracetamolu lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych takich jak aspiryna.

Aedes_aegypti_CDC-Gathany

Komar Aedes aegypti, który przenosi wirusa Zika.

Pierwszy raz wyizolowano wirusa w roku 1947 w Ugandzie; od tamtej pory jego występowanie potwierdzono w Afryce Zachodniej (m.in. w Nigerii i Kamerunie) i centralnej (oprócz Ugandy też w Gabonie i Republice środkowej Afryki), a także w niektórych krajach Azji (Pakistan, Indonezja, Filipiny, Malezja, Kambodża i Tajlandia) i od 2007 roku na rozmaitych wyspach rejonu pacyficznego (np. Mikronezja, Polinezja Francuska, Samoa, wyspy Salomona). W 2014 roku nasz niechlubny bohater dotarł do Ameryki. Najpierw pojawił się w Chile, ale szybko (pierwszy przypadek potwierdzony 24 maja 2015) rozprzestrzenił się do Brazylii. I właśnie tam pojawił się ogromny problem.

Kiedy 11. listopada 2015 obchodziliśmy kolejne Święto Niepodległości, brazylijski minister zdrowia ogłosił stan zagrożenia zdrowia publicznego związany z ogromnym zwiększeniem liczby noworodków z małogłowiem (mikrocefalią) w stanie Pernambuco. Małogłowie to wada wrodzona, w której dziecko rodzi się ze zbyt małą czaszką. Z definicji rozpoznaje się małogłowie, jeśli obwód główki dziecka jest o 3 odchylenia standardowe mniejszy od średniej dla wieku i płci. Dzieci z tą wadą mają mniejszą masę mózgu i ich rozwój intelektualny jest zaburzony. W 2015 roku w porównaniu do lat poprzednich częstość małogłowia w rejonie Pernambuco wzrosła 14-krotnie (141 vs 10 przypadków na rok). Po zbadaniu próbek płynu owodniowego pobranego z przypadków rozpoznanych w trakcie ciąży, okazało się, że znajduje się w nim RNA wirusa. Podobne doniesienia dopływają też z Polinezji Francuskiej. W latach 2014-2015 zwiększyła się tam liczba przypadków płodowych malformacji mózgowych i zespołów wad wrodzonych, których zdiagnozowano tam co najmniej 17 przypadków (dodam tylko, że populacja tego kraju to jedynie około 250 tys. osób), w tym aż 5 noworodków miało tak nasiloną dysfunkcję pnia mózgowia, że nie miały odruchu połykania.

1075411429_fba9c0a1f0_m

Chłopiec z małogłowiem (na środku). zdjęcie: Allison Stilwell Young. flickr.com CC BY-NC-ND 2.0

Wracając do Brazylii. Biorąc pod uwagę fakt, że pierwszy potwierdzony przypadek zakażenia wirusem Zika w tym kraju zanotowano w maju ubiegłego roku, początek epidemii małogłowia kilka miesięcy później, jak najbardziej wskazuje na związek przyczynowo-skutkowy-czasowy. Wirus z pewnością był obecny w w Brazylii już jakiś czas przed zdiagnozowaniem pierwszego pacjenta, tym bardziej, że część chorych osób mogła w ogóle nie zgłosić się do lekarza z powodu mało nasilonych objawów, a po drugie jeszcze więcej przypadków nie zostało w ogóle rozpoznanych, ponieważ to zupełna nowość w tym kraju. Wirus Zika należy do rodzaju Flavivirus, podobnie jak wirusy wywołujące dengę czy gorączkę Zachodniego Nilu. Część przedstawicieli tego rodzaju jest zdolna do przechodzenia przez łożysko (tzw. transmisja wertykalna, tj. „z góry na dół”, od matki do dziecka) i zakażania płodu, wywołując przy tym przedwczesne porody, wady wrodzone i wspomniane już małogłowie. Prawdopodobnie i wirus Zika ma taką zdolność. Pozostaje jednak pytanie (na które nie mamy odpowiedzi), dlaczego wcześniej nie stwierdzono zależności między tym patogenem a powstawaniem wad rozwojowych? Można tylko snuć przypuszczenia, np. że populacja brazylijska jest w jakiś sposób szczególnie podatna lub wyewoluował szczep wirusa ze szczególną predylekcją do zakażania płodu.

Czy wirus rozprzestrzeni się do Europy? Nie sposób jest to ocenić. Potencjalnie taka możliwość istnieje, ponieważ komary z rodzaju Aedes występują w Europie; najwięcej z nich znajduje się w basenie Morza Śródziemnego. Podróżni wracający z krajów, w których występuje wirus Zika, mogą zostać ukąszone przez zakażonego komara, wirus może dostać się do ich krwi, a po powrocie powiedzmy do ojczystych Włoch ponownie może ich zaatakować komar. Jeśli w krwi takiego podróżnika dalej będzie znajdować się wirus, owad może zacząć go roznosić na kolejne osoby. W dobie szybkich podróży wirusy nie mają większych trudności, żeby się rozprzestrzeniać. No chyba, że zbyt szybko zabijają swoich gospodarzy, jak chociażby wirus Ebola. Zika jest niestety „cichą wodą” – zwykle powoduje bardzo łagodne objawy, dzięki czemu gospodarz nie traci wigoru i może przemieszczać się nawet na ogromne odległości, przy okazji zabierając ze sobą wirusa. Na szczęście w Polsce jest zbyt zimno, żeby komary-roznosiciele wirusa Zika mogły się u nas rozmnażać i przeżyć, więc nie mamy się czego bać. Nie zmienia to faktu, że podróżując do krajów, w których wirus się rozprzestrzenił należy zachować ostrożność i unikać ugryzień komarów. Oczywiście łatwo to powiedzieć, a o wiele trudniej zrealizować, szczególnie biorąc pod uwagę fakt, że wredne Aedes są aktywne zarówno w dzień jak i w nocy, w przeciwieństwie do innego utrapienia, czyli komarów z rodzaju Anopheles (które roznoszą zarodźca malarii) aktywnych głównie wieczorem i nocą.

W związku z powyższymi faktami CDC wydało w piątek ostrzeżenie dla podróżujących kobiet w ciąży lub chcących w nią zajść: unikajcie krajów, w których wirus Zika jest obecny. W tym oświadczeniu wymieniono 14 państw: Brazylia, Kolumbia, Gujana Francuska, Gwatemala, Salwador, Haiti, Honduras, Martynka, Meksyk, Panama, Paragwaj, Surinam, Wenezuela, Puerto-Rico. To ostrzeżenie wydaje się być szczególnie ważne biorąc pod uwagę zbliżające się Igrzyska Olimpijskie w Rio de Janeiro. Ciężarne „kibicki” (nie mam pojęcia jak nazwać inaczej kobietę‑kibica, wybaczcie): miejcie się na baczności. Tym bardziej, że nie ma żadnej szczepionki, ani żadnego lekarstwa na zakażenie wirusem; pozostaje więc prewencja. Żeby nadmiernie nie straszyć: prawdopodobieństwo infekcji jest raczej niewielkie, ale dynamicznie rozwijająca się sytuacja nakazuje zachować ostrożność.

zika location

Występowanie wirusa Zika. Żródło: http://www.cdc.gov

Referencje:

Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic. European Centre for Disease Prevention and Control. 2015

http://www.cdc.gov/zika/

http://www.scientificamerican.com/article/u-s-says-pregnant-women-should-stay-clear-of-zika/

Ten guz się pomylił – raki płuca u młodych i niepalących

Przygotowując wpisy na bloga z reguły poszukuję chorób naprawdę ciekawych i rzadkich, z wymyślnymi objawami lub niezwykłą etiologią. Dzisiejszy wpis będzie jednak trochę inny. Bowiem prawdziwa choroba-zebra to taka, która niszczy organizm chorego, a jednocześnie jest na tyle wredna, że nie daje szans lekarzowi jej podejrzewać. Nie zawsze są to dziwne schorzenia, o których wiedzą nieliczni. Czasem to rak płuca, który się pomylił.

Rak wielkokomórkowy w górnym płacie płuca. By The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) [Public domain], via Wikimedia Commons

Rak wielkokomórkowy w górnym płacie płuca. By The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) [Public domain], via Wikimedia Commons

Jeśli ktoś poprosiłby Was o wyobrażenie sobie pacjenta z rakiem płuca, to daję głowę, że obraz powstający w Waszych głowach przedstawiałby starego, wychudzonego mężczyznę, z pożółkłą cerą, który ostatkiem sił próbuje jeszcze odpalić papierosa. I nic w tym dziwnego: nowotwór ten faktycznie dotyczy głównie osób w szóstej i siódmej dekadzie życia, z kilkudziesięcioma paczkolatami na karku. Nijak ma się to do obrazu dwudziestopięciolatki, której w życiu nie wypaliła ani jednego papierosa. Czy przypuszczalibyście, że może ona zachorować na raka płuca? Raczej nie. A jednak jest to możliwe, mimo że wydawać by się mogło, że jej jedynym czynnikiem ryzyka jest posiadanie płuc. Jednak tylko (i zarazem aż) około 90% złośliwych nowotworów płuc występuje u wieloletnich palaczy, więc zostaje 10%, które pojawia się u osób, które nie paliły nigdy lub paliły bardzo mało. Wśród nich część to tzw. bierni palacze, wdychający dym tytoniowy czy to w miejscu pracy, czy też w domu. Jednak kilka procent zachoruje, mimo że nie były ani czynnymi, ani biernymi palaczami. Ponadto nie wszyscy zachorują w podeszłym wieku, u części rak zaatakuje przed czterdziestką (choć warto zaznaczyć, że nawet wśród tych młodych chorych większość to palacze). Tyczy się to 1,2%-6,2% przypadków. Ba! Ekstremalnie rzadko może pojawić się nawet u dzieci. W takich przypadkach rak płuca, który w ogóle nie wydaje się być chorobą nietypową, przybiera postać medycznej-zebry, którą niezwykle trudno jest zdiagnozować.

Trudno to sobie uzmysłowić, ale w przeszłości rak płuca był chorobą niezmiernie rzadką. Pisząc „w przeszłości” mam na myśli „przed popularyzacją palenia papierosów”. W 1912 roku pisano, że jest to „jedna z najrzadszych postaci raka”. Dane z USA pochodzące z 1914 roku pokazują, że na ponad 50 tysięcy zgonów z powodu nowotworów jedynie 371 było spowodowane rakiem płuca (0,7%). Początek wzrostu częstości zachorowań na ten nowotwór w latach 30-tych ubiegłego wieku wiąże się nierozerwalnie z działaniami militarnymi. Moda na palenie w Stanach pojawiła się w roku 1918 kiedy to żołnierze biorący udział w I wojnie światowej stali się targetem dla koncernów tytoniowych. W Wielkiej Brytanii palenie wśród żołnierzy rozpowszechniło się już wcześniej, w czasie wojny krymskiej (1854-1885). Kobiety zaczęły palić masowo o wiele później niż mężczyźni, dopiero po II wojnie światowej. Stąd wzrost częstości zachorowań na raka płuca rozpoczął się w UK szybciej niż w USA oraz u mężczyzn wcześniej niż u kobiet. Później złośliwe nowotwory płuc stały się onkologiczną „codziennością”, zabijającą co roku miliony osób na całym świecie. Wtedy też lekarze przywykli do obrazu pacjenta „starego palacza”, poniekąd zapominając, że rzadko bo rzadko, ale może pojawić się też u młodych i to na dodatek niepalących ludzi.

Reklama zachęcająca do wysyłania papierosów do żołnierzy walczących na froncie.

Reklama zachęcająca do wysyłania papierosów do żołnierzy walczących na froncie.

Pośród pacjentów zdiagnozowanych z rakiem płuca przed czterdziestym rokiem życia zwiększa się udział niepalących kobiet. Różni się też częstość występowania podtypów histologicznych; tutaj względnie częściej atakuje gruczolakorak (adenocarcinoma). Dla osób niezwiązanych z medycyną mała dygresja. Raki płuca na podstawie obrazu mikroskopowego można podzielić z grubsza na dwa typy: raki niedrobnokomórkowe (do nich należą wspomniane gruczolakoraki i raki płaskonabłonkowe) i drobnokomórkowe. Różnią się one zdecydowanie rokowaniem i sposobem leczenia; o ile te pierwsze traktuje się głównie chirurgicznie lub za pomocą radioterapii, natomiast drugie leczy się za pomocą chemioterapii.

Gruczolakorak płuca o zrazikowym typie wzrostu. Zdjęcie: Yale Rosen. https://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3923397562 CC BY-SA 2.0

Gruczolakorak płuca o zrazikowym typie wzrostu. Zdjęcie: Yale Rosen. https://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3923397562 CC BY-SA 2.0

W ostatnich latach ogólnie zwiększa się częstość występowania gruczolakoraka, zarówno wśród niepalących, jak i wśród palaczy. Próbuje się to tłumaczyć wprowadzeniem filtrów do papierosów. Ten typ nowotworów występuje częściej w obwodowych częściach płuc; wg niektórych filtry umożliwiają głębsze zaciąganie się dymem i zatrzymują większe cząsteczki, przepuszczając mniejsze. Szkodliwe substancje dostają się w tych warunkach w większej ilości do dalszych części płuc, właśnie tam gdzie lubi występować gruczolakorak. Ponadto wzrosła zawartość azotanów w tytoniu, co poprawia jego spalanie, co może mieć pozytywny efekt, ponieważ zmniejsza wytwarzanie policyklicznych aromatycznych węglowodorów, które mają znane działanie rakotwórcze, ale niestety z drugiej strony zwiększa tworzenie nitrozoamin, które sprzyjają właśnie powstawaniu gruczolakoraków.

Żeby jeszcze trochę skomplikować sytuację, okazało się że gruczolakorak gruczolakorakowi nierówny. W tych, które występują u niepalących kobiet częściej występuje mutacja genu dla EGFR. Koduje on białko, będące receptorową kinazą tyrozynową, które w zmutowanej formie „napędza” rozrost nowotworowy. Proces ten można zahamować podając inhibitory tego białka, np. gefitynib i erlotynib.  Te leki nie powodują magicznego leczenia – medycyna nie jest jeszcze na tym etapie – dają natomiast pacjentom więcej czasu i polepszają ich jakość życia. Terapia tymi lekami nie jest tak uciążliwa jak standardowa chemioterapia, choć oczywiście też zdarzają się działania niepożądane. Podobnie jest z białkiem powstającym w wyniku innej mutacji: EML4-ALK, które jest celem dla kolejnego leku – kryzotynibu. Innymi słowy – w raku płuca u niepalących kobiet jest większe prawdopodobieństwo zastosowania nowoczesnych terapii celowanych.

Rola EGFR w powstawaniu nowotworów i mechanizm działania gefitynibu. Domena publiczna

Rola EGFR w powstawaniu nowotworów i mechanizm działania gefitynibu. Domena publiczna

Młodsi pacjenci są częściej diagnozowani w wyższych stopniach zaawansowania, tzn. wtedy kiedy nowotwór zdążył się już znacznie rozprzestrzenić. Jest to spowodowane przede wszystkim późną diagnozą. Większość pacjentów jest początkowo leczona z powodu infekcji, dopiero brak efektów po zastosowaniu któregoś z rzędu antybiotyku i wykonanie badań obrazowych przybliża lekarzy do właściwego rozpoznania. Jeszcze inna sprawa, to fakt, że ci chorzy z reguły nie mają innych obciążeń, które utrudniają terapię u osób starszych, które często oprócz raka mają bardzo długą listę innych chorób. Dzięki temu u młodych można stosować bardziej agresywne leczenie. W pracy polskich autorów dotyczącej młodych pacjentów z rakiem płuca wykazano większą częstość występowania raka płaskonabłonkowego, jednak wydaje mi się, że te dane są już nieco przestarzałe (praca opublikowana w 2001 roku, ale dane pochodzą z 1995) i trendy epidemiologiczne są w Polsce podobne jak w krajach zachodnich, na co wskazują też nowsze doniesienia z 2012 roku.

Jeśli chodzi o rokowanie wśród młodych pacjentów to dane są niestety niejednoznaczne. Niektóre badania wykazały podobne, część lepsze, a część gorsze rokowanie w porównaniu do chorych starszych. Być może powodem są różnice etniczne, ponieważ retrospektywne porównanie wyników leczenia pacjentów poniżej 45 roku życia w Chicago i Izraelu, pokazało, że młodsi pacjenci mają krótszy okres przeżycia od starszych w Chicago, natomiast w Izraelu było na odwrót.

Skąd się biorą raki płuca u ludzi niepalących? Na to pytanie trudno postawić jednoznaczną odpowiedź. Przypuszcza się, że pewne znaczenie może mieć ekspozycja na radon. Jest to radioaktywny gaz szlachetny, który, co ciekawe, był pierwszym rozpoznanym środowiskowym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca. Już w latach 20-tych XX wieku zauważono częste występowanie raków płuca wśród górników pracujących w kopalniach na terenie Europy Wschodniej (a więc i w Polsce), co wiąże się właśnie ze zwiększoną zawartością radonu w „podziemnym” powietrzu. Niestety radon to nie tylko problem górnictwa; znajduje się on także w glebie i materiałach budowlanych. Akumuluje się w dużej ilości w słabo wietrzonych pomieszczeniach.

radon

Rola radonu w powstawaniu raka płuca. Emitowane cząstki alfa uszkadzają DNA zwiększając częstość mutacji. http://www.radoneast.com

Wśród innych czynników mogących przyczyniać się do powstawania raka płuca wśród nie-palaczy wymienia się zanieczyszczenia powietrza, opary powstające podczas smażenia w wysokich temperaturach, ekspozycję na azbest, arsen, krzemionkę i pestycydy. Być może istnieje też pewien wpływ czynników infekcyjnych, np. zakażenie wirusem HPV 6, 16 i 18 było częstsze wśród Chińczyków chorych na raka płuca. Nie bez znaczenia jest również dieta: jeśli zawiera ona duże ilości karotenoidów, selenu i kwerceptyny to prawdopodobnie zmniejsza ryzyko zachorowania, z kolei wysokie spożycie mięsa, tłuszczów i masła może je zwiększać.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o dziedzicznych mutacjach receptora dla EGFR (o którym była mowa wyżej), które mogą być odpowiedzialne za część przypadków raków płuca u młodych i niepalących osób. Dziedziczą się one w sposób autosomalny dominujący. Podobnie jak sporadyczne mutacje EGFR w rakach płuca, mutacje germinalne częściej są odpowiedzialne za powstawanie tego nowotworu u niepalących kobiet. Dokładna częstość występowania dziedzicznego raka płuca nie jest znana, wydaje się jednak że jest on bardzo rzadki. Ponadto istnieje szereg polimorfizmów pojedynczych nukleotydów (SNP, bardzo małych zmian w DNA) w różnych genach, które mogą sprzyjać rozwojowi raka płuca. Obecność jednego z nich (CYP1B1 SNPre1056836) koreluje z występowaniem raka płuca o wczesnym początku u kobiet. Podobnych zmian w DNA tworzących genomowy krajobraz u osób wrażliwych na rozwój nowotworów złośliwych płuca jest prawdopodobnie bardzo wiele.

Dzieci praktycznie nie chorują na raki (które są nowotworami złośliwymi pochodzenia nabłonkowego). W populacji pediatrycznej dominują natomiast białaczki, nowotwory ośrodkowego układu nerwowego oraz mięsaki. Niemniej jednak medycyna nie znosi słów „zawsze” oraz „nigdy”, więc nawet i raki płuca zdarzają się u dzieci, choć niezwykle rzadko. Odpowiednio 0,16% i 0,7% wszystkich przypadków złośliwcy nowotworów płuc pojawia się w pierwszej i drugiej dekadzie życia.

Większość doniesień o przypadkach raka płuca u dzieci pochodzi sprzed kilkudziesięciu lat, co raczej wynika z pomyłek diagnostycznych. W wiarygodnych danych pochodzących z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center znaleziono jedynie 11 pacjentów (w wieku 12-21 lat) z diagnozą złośliwego nowotworu nabłonkowego płuc. Z tego jedynie 4 przypadki to gruczolakoraki, a pozostałe to nowotwory rzadkie także u dorosłych, np. rakowiak czy rak śluzowo-naskórkowy. W publikacjach z innych ośrodków dotyczących raków płuca u młodych osób, w części nie było wcale przypadków pediatrycznych raków płuca, albo było ich bardzo mało. Wśród tych nielicznych doniesień można znaleźć także opis raka płaskonabłonkowego (czyli typowego nowotwór płuc u starych palaczy) u 6 letniego dziecka. W większości przypadków pierwotnych raków płuca u dzieci przebieg jest bardzo agresywny, często występują przerzuty już w chwili diagnozy. Śmiertelność wynosi około 90%, a średni czas przeżycia to 7 miesięcy od postawienia diagnozy.

Nie tylko rak płuca stanowi pułapkę diagnostyczną u młodych pacjentów – to samo tyczy się chociażby raka jelita grubego. W Wielkiej Brytanii stworzono nawet specjalną kampanię, której celem jest zwiększenie świadomości na ten temat pod hasłem „Never too young”. Podsumowując: nie dajmy się zwieść statystykom i pamiętajmy, że nowotwory złośliwe, które zwykle kojarzymy z występowaniem u osób starszych, mogą tak naprawdę zaatakować w każdym wieku.

Zapraszam do śledzenia Zebr na bieżąco na profilu fejsbukowym.

Referencje:

Lung cancer in never smokers: clinical epidemiology and environmental risk factors. Samet, Jonathan M;  Avila-Tang, Erika;  Boffetta, Paolo;  Hannan, Lindsay M;  Olivo-Marston, Susan et al. (2009) Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research vol. 15 (18) p. 5626-45

Lung cancer in patients under 50 years old. Radzikowska, E;  Roszkowski, K;  Głaz, P Lung cancer (Amsterdam, Netherlands) vol. 33 (2-3) p. 203-11

Primary and metastatic lung tumors in the pediatric population: a review and 25-year experience at a large children’s hospital. Dishop, Megan K;  Kuruvilla, Supriya (2008) Archives of pathology & laboratory medicine vol. 132 (7) p. 1079-103

Hereditary lung cancer syndrome targets never smokers with germline EGFR gene T790M mutations. Gazdar, Adi;  Robinson, Linda;  Oliver, Dwight;  Xing, Chao;  Travis, William D et al.(2014) Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer vol. 9 (4) p. 456-63

Lung cancer in patients under the age of 40 years. Kozielski, Jerzy;  Kaczmarczyk, Grzegorz;  Porębska, Irena;  Szmygin-Milanowska, Katarzyna;  Gołecki, Marcin (2012) Contemporary oncology (Poznań, Poland) vol. 16 (5) p. 413-5