Diagnozując płótna

Sztuka obserwacji

Dobry lekarz, podobnie jak detektyw, musi umieć uważnie obserwować rzeczywistość. Proces stawiania diagnozy powinien zacząć, gdy pacjent wkracza do gabinetu, ale niestety w tej chwili zaganiany lekarz uzupełnia jeszcze dokumentację poprzedniego chorego, żeby tylko zyskać kilka minut. Niemniej jednak sposób chodzenia, wyraz twarzy, zmiany skórne, wygląd oczu i włosów – wszystko to może przesądzić o właściwej diagnozie. Sztuka obserwacji jest równie – jeśli nie bardziej – ważna w specjalizacjach nieklinicznych, jak radiologia czy patomorfologia, gdzie lekarz jedynie na podstawie obrazu próbuje stwierdzić co jest przyczyną dolegliwości chorego. W niektórych uczelniach szkolących medyków zdecydowano się na utworzenie kursów z pogranicza sztuki i medycyny, które w zamierzeniu mają uwrażliwić młodych adeptów na wartość wnikliwej obserwacji. Niektórzy nazywają to „diagnozowaniem płócien”. Dziś chciałbym pokazać Wam kilka obrazów i zademonstrować, że na ich podstawie można diagnozować dawno zmarłych modeli, a nawet malarzy, którzy tworzyli te dzieła. Ostrzegam, że będziemy skakać pomiędzy różnymi epokami. Nie będzie tu żadnego porządku, a jedynie artystyczny nieład.

Świat Christiny

Zacznijmy od obrazu, który został „zdiagnozowany” stosunkowo niedawno – „Świat Christiny” (1948 r.) Andrew Wyetha. Płótno przedstawia odwróconą tyłem do widza, czołgającą się kobietę, na tle pozornie spokojnego, ale przytłaczającego pola i kilku rolniczych zabudowań. Tytułowa Christina to przyjaciółka autora obrazu, Christina Olson, która już w dzieciństwie miała problemy z poruszaniem się i upadała częściej niż inne dzieci. Później jej dolegliwości nasiliły się, aż w końcu w wieku dwudziestu kilku lat nie mogła się samodzielnie poruszać. Niektórzy podejrzewali, że kobieta choruje na powikłania zapalenia rogów przednich rdzenia kręgowego spowodowanego przez wirus polio. Jednak neurolog Marc Patterson wskazuje, że w przypadku choroby Heinego-Medina występuje tendencja do poprawy, a nie pogarszania objawów. Przeanalizował on „Świat Christiny” oraz inne dostępne źródła, stwierdzając, że pani Olson prawdopodobnie cierpiała z powodu choroby Charcot-Marie-Tooth, która jest najczęstszą dziedziczną neuropatię nerwów obwodowych. Ma ona wiele postaci i może być wywołana mutacjami w około 50 genach. Tym co łączy te postaci są wspólne objawy: postępujące zaburzenia motoryczne i zaburzenia czucia, prowadzące do zaniku mięśni i niepełnosprawności.

Eksperyment z ptakiem w pompie powietrznej

eks

W przypadku rozwiązywania zagadki choroby Christiny oprócz samego obrazu ważne były też inne źródła. Przy analizie następnego sławnego dzieła mamy możemy liczyć wyłącznie na efekt pracy malarza, Josepha Wrighta. „Eksperyment z ptakiem w pompie powietrznej” (1768 r.) pokazuje nietypowy spektakl – demonstrację naukowego doświadczenia, w wyniku którego tytułowy ptak, może stracić życie. Przestraszona tą perspektywą dziewczynka wtula twarz w swojego opiekuna. Właśnie jemu należy się dokładnie przyjrzeć. Popatrzmy na twarz: widoczny jest rumień, o nieco fiołkowym zabarwieniu (tzw. heliotropowy, przypominający kolorem kwiaty heliotropu); z kolei na dłoniach widoczne są czerwonawe grudki, które prawdopodobnie są tzw. grudkami Gottrona. Te dwa objawy składają się w diagnozę zapalenia skórno-mięśniowego. Jest to choroba autoimmunologiczna, w której zbuntowany układ odpornościowy niszczy przede wszystkim mięśnie i skórę. U dorosłych to rozpoznanie ma ogromne znaczenie, ponieważ może być zespołem paraneoplastycznym, a więc wskaźnikiem nowotworu, np. raka jajnika, piersi, żołądka czy płuca. Warto nadmienić, że np. grudki Gottrona zostały po raz pierwszy oficjalnie opisane w literaturze medycznej w roku 1931, a więc 163 lata po powstaniu omawianego obrazu.

Śmierć Prokris

640px-Piero_di_Cosimo_013

Kolejny obraz pozwoli nam rozwikłać przyczynę śmierci nie z powodu choroby, a raczej morderstwa. „Śmierć Prokris” (1495-1505 r.) Piera di Cosimo przedstawia scenę z poematu Owidiusza, w której, w wyniku nieszczęśliwego wypadku, Prokris zostaje zabita włócznią przez swojego męża Kefalosa. Sama historia małżonków jest ogromnie skomplikowana, głównie dlatego, że w ich życie wtargnęły rozgrywki bogów. Jako że mnie ta opowieść przerosła, zainteresowanych odsyłam do Wikipedii. Sam obraz jest olejem na drewnie, prawdopodobnie będącym częścią skrzyni posagowej. Spójrzmy na sylwetkę Prokris. Nie widać na niej śladów rany kłutej odpowiadającej uderzeniu włóczni, natomiast widoczne są rany cięte przedramion (które mogły powstać podczas obrony przed uzbrojonym w nóż napastnikiem) oraz szyi. Ponadto jej lewa ręka jest w charakterystyczny sposób wygięta, do złudzenia przypomina to tzw. „ręka kelnera” (waiter’s tip), co wskazuje na uszkodzenie nerwów rdzeniowych na poziomie C5-C6 (tzw. porażenie Erba-Duchenne’a). Mięśnie zaopatrywane przez nieuszkodzone nerwy zyskują przewagę, co powoduje przywiedzenie i zrotowanie ramienia do przyśrodka, wyprost i pronację przedramienia oraz zgięcie nadgarstka i palców. Kobieta mogła się wykrwawić albo uszkodzeniu uległ jeszcze korzeń nerwu C4, który odpowiada za unerwienie przepony. W takim przypadku ofiara prawdopodobnie zmarła z powodu niewydolności oddechowej. Jaki mamy wniosek? Autor obrazu z pewnością znalazł swoją modelkę w kostnicy.

Rubens

Teraz zatrzymamy się na chwilę przy dwóch holendrach, Rubensie i van Goghu. Obydwaj uwiecznili na swoich dziełach zarówno choroby modeli, jak i, być może, własne.

394px-The_Three_Graces,_by_Peter_Paul_Rubens,_from_Prado_in_Google_Earth

Zacznijmy od Rubensa. Do obrazu zatytułowanego „Trzy Gracje” (1637-38 r.) pozowała mu druga żona Helena oraz jej dwie siostry. Na pierwszy rzut oka wszystko jest z nimi w porządku: twarze rozpomienione, ciała roztańczone… Jednak wprawne oko od razu wypatrzy kilka skaz na tej sielance. Po pierwsze środkowa Gracja ma skoliozę oraz dodatni objaw Trendelenburga. Pojawia się on przy niewydolności mięśnia pośladkowego średniego, gdy podczas stawiania ciężaru ciała na jednej nodze, przeciwstawny pośladek opada, zamiast unosić. Może on występować jako konsekwencja porażenia nerwu pośladkowego górnego lub w zwichnięciu stawu biodrowego. Z kolei Gracja po lewej stronie ma płaskostopie oraz przeprost czwartego i piątego palca ręki. Wszystkie trzy postaci mają też subtelnie opadające powieki. Niektórzy znawcy twierdzą, że wygląd Gracji wynika ze specyficznego stylu malarza, ale wizerunki kobiet o wspomnianych cechach zaczęły pojawiać się u Rubensa dopiero po 1630 roku, po ślubie z Heleną Fourment. Występowanie takich objawów u trzech spokrewnionych kobiet może być oznaką dziedzicznego schorzenia, łagodnego zespołu hipermobilności stawów. Przyczyną jest zaburzenie struktury tkanki łącznej całego organizmu, wynikające z nieprawidłowych proporcjami kolagenu. Sam Rubens również mógł chorować na stawy, co wiemy dzięki temu, że prawdopodobnie uwieczniał własne dłonie i stopy na niektórych obrazach. Na tychże płótnach można zauważyć oznaki reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), np. obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych na obrazie „Święty Mateusz” (1609 r.) i „Święty Augustyn pomiędzy Chrystusem i Dziewicą” (1615 r.). Na jednym z autoportretów zmiany są bardziej zaawansowane: widoczny jest obrzęk nadgarstka oraz deformacje palców, być może nawet ślady zerwania ścięgien prostowników palca czwartego i piątego. Generalnie na przestrzeni lat widoczna jest stopniowa progresja zmian stawowych przedstawianych przez Rubensa. Wiadomo też, że Rubens przeszedł zapalenie opłucnej, które wchodzi w skład obrazu klinicznego RZS. Jeśli malarz faktycznie chorował na RZS ma to bardzo ciekawe implikacje epidemiologiczne. Nie każdy zdaje sobie bowiem sprawę z faktu, że RZS, który dziś jest chorobą powszechną w Europie, został opisany po raz pierwszy pod koniec XVIII wieku przez francuskiego lekarza Landre Bauvaisa. Brakuje przekonywających dowodów kopalnych na występowanie zniekształceń kości odpowiadających RZS w tzw. Starym Świecie przed XVIII wiekiem, natomiast szkielety Indian żyjących na terenach Alabamy między 4500 i 450 rokiem p.n.e. mają ślady RZS. Być może więc nieznany czynnik infekcyjny przeniesiony drogą morską z Ameryki do Europy jest odpowiedzialny za rozpoczęcie epidemii RZS w Starym Świecie. Rubens żył i pracował w mieście portowym, Antwerpii gdzie stykał się z przypływającymi marynarzami i towarami. Kto wie, może był jednym z pierwszych Europejczyków chorujących na RZS? A może tak naprawdę choroba ta występowała w Europie już o wiele wcześniej?

van Gogh

606px-Van_Gogh_-_Starry_Night_-_Google_Art_Project

Pomijając oczywistą dolegliwość jaką przedstawił van Gogh na swoich obrazach, a mianowicie odcięty lewy płatek uszny, z malarstwa można wyczytać coś jeszcze o jego stanie zdrowia. Mój zdecydowanie ulubiony obraz „Gwiaździsta noc” (1889 r.) da nam pierwszą wskazówkę, a kolejną otrzymamy przy oglądaniu „Portretu doktora Gacheta” (1890 r.). Gwiazdy i księżyc mają u van Gogha charakterystyczne żółte poświaty. Wiadomo, że malarz chorował na padaczkę i zaburzenia psychiatryczne. Jego lekarz, Gachet, prawdopodobnie leczył go digitaliną, glikozydem otrzymywanym z naparstnicy purpurowej, którą medyk na swoim portrecie trzyma w dłoni. Obecnie glikozydy naparstnicy są używane rzadko i to jedynie w chorobach serca, natomiast w przeszłości był to lek stosowany przez lekarzy w przeróżnych schorzeniach, od biegunki do bezsenności. Wśród działań niepożądanych leku wymienia się m.in. niewyraźne widzenie lub widzenie na żółto. Można więc przypuszczać, że pewnego wieczoru van Gogh będąc pod wpływem naparstnicy, spojrzał w niebo i zobaczył je w taki sposób, w jaki przedstawił to później na swoim obrazie.

I tak dalej…

Przykłady chorób przedstawianych przez artystów można wyliczać jeszcze długo. Na przykład zespół Angelmana przedstawiony na obrazie Giovanniego Franceski Caroto (link), czy rak lub gruźlica piersi widoczna na płótnie „Batszeba w kąpieli” Rembrandta (link). Tak samo więcej jest przykładów wpływu choroby malarza na jego dzieła, jak było prawdopodobnie w przypadku twardziny układowej i Paula Klee (link). Zachęcam Was do zgłębienia tematu, a w wolnej chwili do zaglądania na profil fejsbukowy Zebr w galopie.

Referencje:

Warped Perceptions. Martinez-Conde S Macknik S. Scientific American Mind 2015 vol: 26 (2) pp: 23-25

Hypothesis: Rubens–one of the first victims of an epidemic of rheumatoid arthritis that started in the 16th-17th century? Appelboom T Rheumatology. 2005 vol: 44 (5) pp: 681-683

Observation: The Importance of Art in Medicine. Susan Mengxiao Ge . McGill University 2013

Dermatomyositis in Joseph Wright’s 1768 painting of the air pump experiment. Ashrafian H. Clinical Rheumatology 2016 vol: 35 (9) pp: 2379-2380

Reklamy

Czy łagodne nowotwory mogą przerzutować?

Szara strefa

Chciałoby się, żeby w medycynie wszystko było czarne albo białe, więc nowotwory zasadniczo dzielimy na dwie grupy: łagodne i złośliwe. Pomiędzy nimi znajduje się jednak pewna szara strefa zmian, które wymykają się oczywistej klasyfikacji. W podręcznikach patologii jako dwie najważniejsze różnice pomiędzy nowotworami złośliwymi a łagodnymi wymienia się zdolność do przerzutowania i naciekania podścieliska. I tutaj pojawia się problem. Istnieją bowiem nowotwory tzw. miejscowo złośliwe, które w obrazie mikroskopowym wykazują cechy złośliwości i naciekają, ale bardzo rzadko dają przerzuty (tutaj przykładem jest najczęstszy rak występujący u przedstawicieli rasy kaukaskiej, czyli rak podstawnokomórkowy skóry) lub są histologicznie łagodne, ale często nawracają (np. gruczolak wielopostaciowy ślinianek). Takie nowotwory nie są niczym wyjątkowym w praktyce klinicznej. Natomiast zjawiskiem zupełnie niezwykłym jest łagodny nowotwór dający przerzuty.

Mięśniaki macicy

Co ciekawe, nowotworem, który może się w ten sposób zachowywać, jest najczęstszy guz łagodny u kobiet, a mianowicie mięśniak macicy. W zależności od wieku aż 25 do 80% kobiet ma w swojej macicy mięśniaka. Wywodzi się on z mięśni gładkich i w obrazie mikroskopowym z reguły wygląda całkowicie niegroźnie, tzn. jego komórki przypominają normalne, nienowotworowe komórki mięśniowe. W większości przypadków mięśniaki nie sprawiają kłopotu, a diagnoza stawiana jest podczas rutynowego badania USG. Niestety u części kobiet mięśniak może powodować objawy takie jak: krwawienie z dróg rodnych, bóle brzucha, czy trudności z utrzymaniem ciąży. Niekiedy mięśniaki mogą mieć bardzo duże rozmiary (wtedy można je wyczuć przez powłoki brzuszne) i uciskać sąsiednie narządy. Gdy mamy do czynienia z objawowym mięśniakiem, włączane jest leczenie, które zasadniczo może polegać na hormonoterapii lub chirurgicznym usunięciu mięśniaka, czy ewentualnie całej macicy. Tyle tytułem wstępu – teraz należy odpowiedzieć na pytanie, czy takie guzy naprawdę mogą przerzutować?

Benign metastasizing leiomyoma

Odpowiedź brzmi – prawdopodobnie tak. Jest to szalenie rzadka sytuacja, ale faktycznie może się zdarzyć. W 1939 r. niejaki dr Steiner po raz pierwszy opisał przypadek 36-letniej kobiety z mięśniakami macicy, która zmarła z powodu serca płucnego (tzn. niewydolności serca spowodowanej chorobą płuc) wynikającego z zajęcia tkanki płucnej przez mnogie przerzuty makroskopowo i histologicznie łagodnego nowotworu. Lekarz ten jako pierwszy zaproponował, że taki obraz może odpowiadać przerzutom mięśniaka macicy. Od tamtej pory zanotowano wiele podobnych przypadków, które obecnie nazywamy „benign metastasizing leiomyoma” (BML), czyli łagodny przerzutujący mięśniak macicy. Podobnie jak ów pierwszy opisany przypadek opisywane były praktycznie wyłącznie w płucach. Czytelnik w tym momencie pewnie zadaje sobie pytanie, dlaczego w dalszym ciągu nazywamy go „łagodnym”, a nie „złośliwym” mięśniakiem? Otóż dlatego, że owe przerzuty różnią się od tych występujących chociażby w raku jelita grubego. W obrazie mikroskopowym są one zupełnie łagodne, kiedy rosną, jedynie się rozpychają, nie naciekając przy tym sąsiednich tkanek.

blog1

Łagodny przerzutujący mięśniak macicy w obrazie TK – A) – strzałkami zaznaczone są przerzuty do płuc. B)  oznaczenie BML – oznacza przerzuty mięśniaka do przymacicz

Pacjentka opisana przez dr Steinera zmarła, ponieważ zmiany w jej płucach były bardzo liczne, co prawdopodobnie zmniejszyło powierzchnię wymiany gazowej w płucach oraz upośledziło przepływ krwi, doprowadzając do niewydolności oddechowej i niewydolności serca. Na szczęście w większości opisanych przypadków BML pacjentki mimo przerzutów nie mają poważnych objawów i z reguły są tylko obserwowane lub leczone hormonalnie, co tylko potwierdza ich łagodny charakter.

blog2

Zdjęcia preparatów mikroskopowych łagodnego przerzutującego mięśniaka macicy (BML). A. W barwieniu H&E komórki mięśniaka mają wydłużone, tzw. cygarowate jądra komórkowe i mogą układać się w układy splotowate lub wirowate. Na środku widoczna figura podziału – jedna dzieląca się właśnie komórka. B. tutaj dodatkowo widoczny jest gruczoł – odpowiada to mięśniakowi z ogniskiem endometriozy; C) barwienie na receptor estrogenowy – silny odczyn wskazuje na hormonawrażliwość zmian; D) barwienie na SMA. CC BY-NC-SA 4.0 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4993987/

Jak to się dzieje?

Zagadnieniem, które nurtuje badaczy już od dziesięcioleci jest mechanizm powstawania zmian w płucach w BML. Do tej pory zaproponowano kilka możliwości. Część badaczy proponuje, że nie są to przerzuty, ale raczej odrębny proces hormonowrażliwy proces nowotworowy wywodzący mięśni gładkich płuc. Inni twierdzą, że w przypadkach BML guz macicy nie jest mięśniakiem, a raczej wysoko zróżnicowanym mięśniakomięsakiem, czyli nowotworem złośliwym wywodzącym się z mięśni macicy, który po prostu został źle zdiagnozowany przez patologa. W mojej opinii najbardziej prawdopodobna jest inna opcja. Znakomita większość przypadków BML występuje u kobiet po chirurgicznym usunięciu mięśniaka. Nowotwory złośliwe dostają się do krwi czy chłonki poprzez naciekanie naczyń, tymczasem łagodne z reguły nie mają takiej możliwości. Komórki mięśniaka mogą dostać się w czasie zabiegu do uszkodzonych naczyń krwionośnych i wraz z krwią żylną dostać się do płuc i tam (nie)szczęśliwie zadomowić. Badania molekularne i genetyczne wykazały, że w większości przypadków komórki ze zmian płucnych i macicznych w BML reprezentują ten sam proces nowotworowy. Warto pamiętać, że czasem nawet tkanki nienowotworowe mogą przemieszczać się poza obręb swojego normalnego występowania – tak jest w przypadku endometriozy, w której komórki gruczołów endometrialnych migrują poza macicę i zaczynają rozwijać się w innych lokalizacjach, np. w jajniku.

Na koniec celem podsumowania i uspokojenia kobiet, które mają mięśniaki i boją się o ewentualne przerzuty – prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest ekstremalnie niskie, a jeśli już się pojawią, z reguły nie stwarzają zagrożenia dla życia.

Referencje:

Benign metastasizing leiomyoma: clonality, telomere length and clinicopathologic analysis. Patton K Cheng L Papavero V Blum M Yeldandi A et. al. Modern Pathology 2006 vol: 19 (1) pp: 130-140

Metastasizing Uterine Leiomyoma. Takemura G Takatsu Y Kaitani K Ono M Ando F et. al. Pathology – Research and Practice 1996 vol: 192 (6) pp: 622-629

Benign metastasizing leiomyoma in triple location: lungs, parametria and appendix. Raś R Książek M Barnaś E Skręt-Magierło J Kąziołka W et. al. Przeglad menopauzalny/Menopause review 2016 vol: 15 (2) pp: 117-21