Czy łagodne nowotwory mogą przerzutować?

Szara strefa

Chciałoby się, żeby w medycynie wszystko było czarne albo białe, więc nowotwory zasadniczo dzielimy na dwie grupy: łagodne i złośliwe. Pomiędzy nimi znajduje się jednak pewna szara strefa zmian, które wymykają się oczywistej klasyfikacji. W podręcznikach patologii jako dwie najważniejsze różnice pomiędzy nowotworami złośliwymi a łagodnymi wymienia się zdolność do przerzutowania i naciekania podścieliska. I tutaj pojawia się problem. Istnieją bowiem nowotwory tzw. miejscowo złośliwe, które w obrazie mikroskopowym wykazują cechy złośliwości i naciekają, ale bardzo rzadko dają przerzuty (tutaj przykładem jest najczęstszy rak występujący u przedstawicieli rasy kaukaskiej, czyli rak podstawnokomórkowy skóry) lub są histologicznie łagodne, ale często nawracają (np. gruczolak wielopostaciowy ślinianek). Takie nowotwory nie są niczym wyjątkowym w praktyce klinicznej. Natomiast zjawiskiem zupełnie niezwykłym jest łagodny nowotwór dający przerzuty.

Mięśniaki macicy

Co ciekawe, nowotworem, który może się w ten sposób zachowywać, jest najczęstszy guz łagodny u kobiet, a mianowicie mięśniak macicy. W zależności od wieku aż 25 do 80% kobiet ma w swojej macicy mięśniaka. Wywodzi się on z mięśni gładkich i w obrazie mikroskopowym z reguły wygląda całkowicie niegroźnie, tzn. jego komórki przypominają normalne, nienowotworowe komórki mięśniowe. W większości przypadków mięśniaki nie sprawiają kłopotu, a diagnoza stawiana jest podczas rutynowego badania USG. Niestety u części kobiet mięśniak może powodować objawy takie jak: krwawienie z dróg rodnych, bóle brzucha, czy trudności z utrzymaniem ciąży. Niekiedy mięśniaki mogą mieć bardzo duże rozmiary (wtedy można je wyczuć przez powłoki brzuszne) i uciskać sąsiednie narządy. Gdy mamy do czynienia z objawowym mięśniakiem, włączane jest leczenie, które zasadniczo może polegać na hormonoterapii lub chirurgicznym usunięciu mięśniaka, czy ewentualnie całej macicy. Tyle tytułem wstępu – teraz należy odpowiedzieć na pytanie, czy takie guzy naprawdę mogą przerzutować?

Benign metastasizing leiomyoma

Odpowiedź brzmi – prawdopodobnie tak. Jest to szalenie rzadka sytuacja, ale faktycznie może się zdarzyć. W 1939 r. niejaki dr Steiner po raz pierwszy opisał przypadek 36-letniej kobiety z mięśniakami macicy, która zmarła z powodu serca płucnego (tzn. niewydolności serca spowodowanej chorobą płuc) wynikającego z zajęcia tkanki płucnej przez mnogie przerzuty makroskopowo i histologicznie łagodnego nowotworu. Lekarz ten jako pierwszy zaproponował, że taki obraz może odpowiadać przerzutom mięśniaka macicy. Od tamtej pory zanotowano wiele podobnych przypadków, które obecnie nazywamy „benign metastasizing leiomyoma” (BML), czyli łagodny przerzutujący mięśniak macicy. Podobnie jak ów pierwszy opisany przypadek opisywane były praktycznie wyłącznie w płucach. Czytelnik w tym momencie pewnie zadaje sobie pytanie, dlaczego w dalszym ciągu nazywamy go „łagodnym”, a nie „złośliwym” mięśniakiem? Otóż dlatego, że owe przerzuty różnią się od tych występujących chociażby w raku jelita grubego. W obrazie mikroskopowym są one zupełnie łagodne, kiedy rosną, jedynie się rozpychają, nie naciekając przy tym sąsiednich tkanek.

blog1

Łagodny przerzutujący mięśniak macicy w obrazie TK – A) – strzałkami zaznaczone są przerzuty do płuc. B)  oznaczenie BML – oznacza przerzuty mięśniaka do przymacicz

Pacjentka opisana przez dr Steinera zmarła, ponieważ zmiany w jej płucach były bardzo liczne, co prawdopodobnie zmniejszyło powierzchnię wymiany gazowej w płucach oraz upośledziło przepływ krwi, doprowadzając do niewydolności oddechowej i niewydolności serca. Na szczęście w większości opisanych przypadków BML pacjentki mimo przerzutów nie mają poważnych objawów i z reguły są tylko obserwowane lub leczone hormonalnie, co tylko potwierdza ich łagodny charakter.

blog2

Zdjęcia preparatów mikroskopowych łagodnego przerzutującego mięśniaka macicy (BML). A. W barwieniu H&E komórki mięśniaka mają wydłużone, tzw. cygarowate jądra komórkowe i mogą układać się w układy splotowate lub wirowate. Na środku widoczna figura podziału – jedna dzieląca się właśnie komórka. B. tutaj dodatkowo widoczny jest gruczoł – odpowiada to mięśniakowi z ogniskiem endometriozy; C) barwienie na receptor estrogenowy – silny odczyn wskazuje na hormonawrażliwość zmian; D) barwienie na SMA. CC BY-NC-SA 4.0 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4993987/

Jak to się dzieje?

Zagadnieniem, które nurtuje badaczy już od dziesięcioleci jest mechanizm powstawania zmian w płucach w BML. Do tej pory zaproponowano kilka możliwości. Część badaczy proponuje, że nie są to przerzuty, ale raczej odrębny proces hormonowrażliwy proces nowotworowy wywodzący mięśni gładkich płuc. Inni twierdzą, że w przypadkach BML guz macicy nie jest mięśniakiem, a raczej wysoko zróżnicowanym mięśniakomięsakiem, czyli nowotworem złośliwym wywodzącym się z mięśni macicy, który po prostu został źle zdiagnozowany przez patologa. W mojej opinii najbardziej prawdopodobna jest inna opcja. Znakomita większość przypadków BML występuje u kobiet po chirurgicznym usunięciu mięśniaka. Nowotwory złośliwe dostają się do krwi czy chłonki poprzez naciekanie naczyń, tymczasem łagodne z reguły nie mają takiej możliwości. Komórki mięśniaka mogą dostać się w czasie zabiegu do uszkodzonych naczyń krwionośnych i wraz z krwią żylną dostać się do płuc i tam (nie)szczęśliwie zadomowić. Badania molekularne i genetyczne wykazały, że w większości przypadków komórki ze zmian płucnych i macicznych w BML reprezentują ten sam proces nowotworowy. Warto pamiętać, że czasem nawet tkanki nienowotworowe mogą przemieszczać się poza obręb swojego normalnego występowania – tak jest w przypadku endometriozy, w której komórki gruczołów endometrialnych migrują poza macicę i zaczynają rozwijać się w innych lokalizacjach, np. w jajniku.

Na koniec celem podsumowania i uspokojenia kobiet, które mają mięśniaki i boją się o ewentualne przerzuty – prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest ekstremalnie niskie, a jeśli już się pojawią, z reguły nie stwarzają zagrożenia dla życia.

Referencje:

Benign metastasizing leiomyoma: clonality, telomere length and clinicopathologic analysis. Patton K Cheng L Papavero V Blum M Yeldandi A et. al. Modern Pathology 2006 vol: 19 (1) pp: 130-140

Metastasizing Uterine Leiomyoma. Takemura G Takatsu Y Kaitani K Ono M Ando F et. al. Pathology – Research and Practice 1996 vol: 192 (6) pp: 622-629

Benign metastasizing leiomyoma in triple location: lungs, parametria and appendix. Raś R Książek M Barnaś E Skręt-Magierło J Kąziołka W et. al. Przeglad menopauzalny/Menopause review 2016 vol: 15 (2) pp: 117-21

Reklamy

One thought on “Czy łagodne nowotwory mogą przerzutować?

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie na Google+

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj / Zmień )

Connecting to %s