Na co chorował „Człowiek Słoń”?

TheElephantManposterJeśli podobnie jak mi jest Wam bliska twórczość Davida Lyncha zapewne znacie film „Człowiek Słoń”. Jeśli nie to należy się tu kilka słów wprowadzenia. Scenariusz filmu został oparty na faktach: tytułowy bohater cierpi z powodu ogromnych deformacji ciała, które sprawiają, że staje się „dziwolągiem” pokazywanym ciekawskim za opłatą. Przedstawione wydarzenia mają miejsce w Anglii pod koniec XIX wieku. Wobec „Człowieka Słonia” nie sposób przejść obojętnie – ja widziałem go ostatni raz wiele lat temu, a niektóre sceny mogę przywołać oczyma wyobraźni do dzisiaj. Na wiele osób właśnie to dzieło Lyncha miało bardzo inspirujący wpływ. Ponoć sam Bradley Cooper po obejrzeniu „Człowieka Słonia” postanowił zostać aktorem. Wiedząc, że przedstawiona w filmie historia jest prawdziwa, postanowiłem ostatnio zgłębić medyczne podstawy stanu głównego bohatera. Poznajcie krótką (niestety) historię jego życia i niezwykłą chorobę, która uczyniła go sławnym po dziś dzień i jednocześnie dostarczyła niewiarygodnie wiele cierpień.

Joseph Merrick, bo tak naprawdę nazywał się tytułowy „Człowiek Słoń”, urodził się w 1862 r jako zupełnie zdrowy bobas, który normalnie rósł i się rozwijał. Jednak około 5 roku życia jego ciało zaczęło się zmieniać. Na czole pojawił się podejrzany guzek, a skóra różnych okolic ciała stała się jakby za duża, luźna, a jednocześnie pogrubiała. Kolejne zmiany nadeszły lawinowo. Ciało chłopca zaczęło asymetrycznie przerastać, tzn. jedna z kończyn górnych i obie stopy bardzo się powiększyły. Na skórze pojawiły się guzkowate, brodawkowate zmiany; wargi stały się tak duże, że utrudniały poprawne mówienie. Na domiar złego, kiedy Merrick miał 11 lat zmarła jego matka, a ojciec ponownie się ożenił. Niestety druga żona była typowym przykładem złej macochy jaki znamy z baśni i wyszydzała (zresztą na spółkę z ojcem) chłopca. Jak można się domyślić, nasz bohater dość szybko opuścił niegościnne rodzinne gniazdo. Po różnych perturbacjach znalazł ostatecznie pracę w Leicester Union Workhouse, gdzie spędził cztery lata. Po tym czasie zrezygnował i sam skontaktował się z człowiekiem, który organizował widowiska z udziałem „dziwolągów”. Tak rozpoczęła się kariera „Człowieka Słonia”. Jednak w Anglii kończyła już się wtedy moda na podobne występy, więc nie był to szczególnie dochodowy biznes.

W tym czasie na Merricka natrafił chirurg, niejaki Frederick Treves (w filmie grany przez Anthony’ego Hopkinsa). Zaprosił go do London Hospital, gdzie przeprowadził badania i wykonał kilka zdjęć (jedno z nich możecie zobaczyć poniżej).

ElephantMan2

Fotografia Merricka z 1888 roku.

Później Merrick wyjechał do Europy, gdzie został okradziony z oszczędności życia przez towarzysza podróży, który miał organizować jego pokazy. Udało mu się z trudem powrócić do Londynu, gdzie tułał się bez celu, ponieważ nikt nie był w stanie zrozumieć jego mowy. Ostatecznie dzięki korzystnemu zbiegowi okoliczności trafił ponownie do dr Trevesa. Między panami nawiązała się nić porozumienia i lekarz zorganizował fundusze, żeby pokryć koszty pobytu nieuleczalnie chorego człowieka w jego szpitalu. Tam spędził ostatnie lata swojego życia, które z pewnością były lepsze od tego, co doświadczył do tej pory. Przede wszystkim odwiedziło go wiele życzliwych osób, w tym nawet sama księżna Aleksandra. Niestety żywot Merricka zakończył się zmarł w bardzo przykry i wymowny sposób. Mianowicie próbował spać tak jak „normalni” ludzie, tzn. na leżąco. Sam zawsze musiał spać na siedząco, z głową położoną na kolanach. W pozycji horyzontalnej jego głowa była za ciężka i za bardzo obciążała szyję, co mogło doprowadzić do uszkodzenia kręgosłupa szyjnego lub do uduszenia. Według zapisu sekcyjnego przyczyną zgonu miała być właśnie asfiksja.

Tutaj koniec biografii, a czas na kwestie medyczne. Na przestrzeni lat powstało wiele teorii, które miały tłumaczyć stan Merricka. On sam był głęboko przekonany, że jego wygląd jest pokłosiem tego, że matka została przestraszona przez cyrkowego słonia i się „zapatrzyła”. Był to dość powszechny sposób myślenia w ówczesnych czasach, który zresztą w niektórych środowiskach kwitnie po dziś dzień. Nauka proponuje oczywiście inne wyjaśnienia. Wśród nich dwie najważniejsze jednostki chorobowe to nerwiakowłókniakowatoś typu 1 (choroba von Recklinghausena) oraz zespół Proteusza. Ta pierwsza spowodowana jest mutacją w genie NF1, która skutkuje przede wszystkim powstawaniem plam skórnych typu kawy z mlekiem (cafe-au-lait), nerwiakowłókniaków skóry, nerwiaków splotowatych oraz zniekształceń układu kostnego. Z kryteriami rozpoznania nerwiakowłókniakowatości możecie zapoznać się poniżej.

kryteria neurofibromatoza 1

Źródło: Zespół von Recklinghausena (Neurofibromatoza typu 1) – najczęstszy uwarunkowany genetycznie zespół prowadzący do powstawania mięsaków tkanek miękkich. M. Sałamacha, H. Koseła, S. Falkowski, B. Cybulska-Stopa, Z. I. Nowecki, P. Rutkowski. Nowotwory. Journal of oncology. 2011;61(1):1-108

Może nie zdajecie sobie z tego sprawy, ale jest to jedna z najczęstszych chorób genetycznych człowieka. Dziedziczy się autosomalnie dominująco, ale cechuje ją zmienna ekspresywność. Oznacza to, że u jednej osoby mogą pojawić się tylko niewielkie plamki typu cafe-au-lait, podczas gdy inna osoba z tą samą mutacją genową może rozwinąć pełnoobjawowy zespół objawów z ogromnymi deformacjami ciała spowodowanymi obecnością nerwiakowłókniaków. Obecnie badacze skłaniają się jednak ku twierdzeniu, że Merrick chorował raczej na zespół Proteusza. Nazwa schorzenia pochodzi od greckiego morskiego bożka, Proteusza, który potrafił zmieniać swój kształt. Przyczyna zaś leży mozaikowej aktywującej mutacji w genie AKT1. Brzmi skomplikowanie? Już wyjaśniam. Po połączeniu normalnej komórki jajowej z całkowicie normalnym plemnikiem, powstaje zygota, która następnie zaczyna się intensywnie dzielić. Na tym etapie, w jednej z powstałych komórek dochodzi do powstania wspomnianej mutacji. Ta komórka, podobnie jak pozostałe, nie obarczone mutacją, dalej się dzieli. W rezultacie część komórek jest „zdrowych”, a część z mutacją, więc rozwijający się organizm staje się mozaiką. Po urodzeniu wygląd dziecka i wszystkie jego parametry życiowe są prawidłowe. Jednakże, po jakimś czasie (miesiące, lata) mutacja daje o sobie znać. Nadmierna aktywność białka AKT1 skutkuje zwiększoną częstością podziałów komórkowych i rozwinięcia charakterystycznych objawów choroby. Zmiany rozwijają się jednak tylko w tych obszarach, gdzie znajdują się komórki potomne do tej, w której doszło do mutacji. Wynikiem tego jest mozaikowa dystrybucja zmian chorobowych – np. jedna ręka jest zdeformowana, a druga całkowicie prawidłowa.

julie_sapp4

Patogenezea zespołu Proteusza

Należą do nich objawy skórne, tj. niezwykłe znamiona wywodzące się z tkanki łącznej typu cerebriform nevus (tzn. „mózgopodobne”) oraz znamiona naskórkowe. Mogą one osiągać bardzo duże rozmiary. Zaburzona jest też struktura tkanki tłuszczowej – może być jej lokalnie „za dużo” (tłuszczaki, depozyty tłuszczowe) albo za mało (lipohypoplasia).

IDOJ-6-348-g003

Znamię typu „cerebriform”. CC BY-NC-SA 3.0 Lal NR, Bandyopadhyay D, Sarkar AK. Unilateral hypertrophic skin lesions, hemimegalencephaly, and meningioma: The many faces of Proteus syndrome. Indian Dermatology Online Journal. 2015;6(5):348-351.

Dochodzi też do asymetrycznego rozrostu jednej połowy ciała lub konkretnych kończyn. Spowodowane jest to przede wszystkim przyspieszonym wzrostem kości długich, jednak ich warstwa korowa jest cienka, a otaczające kość tkanki miękkie zanikają. Nadaje to kończynom charakterystyczny wygląd. Hiperostoza, czyli nadmierny rozrost tkanki doprowadza do deformacji czaszki, a jeśli obejmie kanał słuchowy zewnętrzny – do niedosłuchu. Dość charakterystyczne jest występowanie niektórych typów nowotworów, np. jajnika (torbielakogruczolak) czy ślinianki przyusznej (gruczolak jednopostaciowy). Wszystkie wymienione wcześniej zmiany oczywiście obniżają jakość życia, ale nie niosą ze sobą bezpośredniego zagrożenia. Tym, co naprawdę zagraża pacjentom z zespołem Proteusza jest zakrzepica żylna. Powstaje ona na podłożu malformacji naczyniowych (tzn. wrodzonego nieprawidłowego ich rozwoju) i wiąże się z ryzykiem nagłej śmierci w mechanizmie zatorowości płucnej. Dodatkowym czynnikiem, który zwiększa ryzyko zakrzepicy u tych chorych, jest fakt, że przez deformacje mają często ograniczoną ruchomość.

JMedLife-07-563-g003

Asymetryczne kończyny u 4 letniego chłopca z z. Proteusza. CC BY 3.0 Popescu M, Burnei G, Draghici L, Draghici I. Proteus Syndrome: a difficult diagnosis and management plan. Journal of Medicine and Life. 2014;7(4):563-566.

Dotychczas leczenie zespołu Proteusza było jedynie objawowe i polegało na chirurgicznym oraz ortopedycznym zaopatrywaniu powstających zniekształceń. U niektórych pacjentów stosuje się też profilaktykę przeciwkrzepliwą. Jednak pod koniec poprzedniego roku rozpoczęła się rekrutacja pacjentów do badania klinicznego leku, który miałby wpływać na przyczynę choroby, czyli nadaktywność białka AKT1. Takim lekiem ma być ARQ 092, bezpośredni inhibitor AKT1. Wcześniej badacze osiągnęli obiecujące wyniki stosując ów inhibitor na liniach komórkowych pochodzących od chorych z zespołem Proteusza.

Zakończeniem tego wpisu niech będzie wiersz, którym zwykł kończyć swoje listy Joseph Merrick:

‚Tis true my form is something odd,
But blaming me is blaming God;
Could I create myself anew
I would not fail in pleasing you.

If I could reach from pole to pole
Or grasp the ocean with a span,
I would be measured by the soul;
The mind’s the standard of the man.

Zajrzyjcie też na fanpejdża Zebry w galopie.

Referencje:

Proteus syndrome review: molecular, clinical, and pathologic features. Cohen, M Michael (2014) Clinical genetics vol. 85 (2) p. 111-9

A mosaic activating mutation in AKT1 associated with the Proteus syndrome. Lindhurst, Marjorie J;  Sapp, Julie C;  Teer, Jamie K;  Johnston, Jennifer J;  Finn, Erin M et al. (2011) The New England journal of medicine vol. 365 (7) p. 611-9

Repression of AKT signaling by ARQ 092 in cells and tissues from patients with Proteus syndrome. Lindhurst, Marjorie J;  Yourick, Miranda R;  Yu, Yi;  Savage, Ronald E;  Ferrari, Dora et al. (2015) Scientific reports vol. 5 p. 17162

Unilateral hypertrophic skin lesions, hemimegalencephaly, and meningioma: The many faces of Proteus syndrome. Lal, Niharika R;  Bandyopadhyay, Debabrata;  Sarkar, Asim K
Indian dermatology online journal vol. 6 (5) p. 348-51

Joseph Merrick. (2016, March 19). In Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved 22:24, April 3, 2016, from https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Joseph_Merrick&oldid=710936219

Reklamy

Pokaż mi swoje paznokcie, a powiem ci na co chorujesz.

Każdy student medycyny wie, że najważniejszym etapem stawiania diagnozy jest wywiad, czyli szereg bardziej i mniej istotnych informacji jakie można uzyskać od pacjenta: na co się w danej chwili skarży, jak opisuje swoje objawy, na co chorował wcześniej, jakie występowały choroby w rodzinie na cztery pokolenia wstecz, a nawet czy hoduje w domu chomiki. Wszystkie informacje są potencjalnie użyteczne. Wykazano, że do właściwego rozpoznania przyczyny dolegliwości w 60% przypadków wystarczy odpowiednio zebrany wywiad. Drugim filarem postępowania diagnostycznego jest badanie fizykalne, a w nim na pierwszym miejscu stoi – jak dziwnie by to nie brzmiało – oglądanie. Chorego najlepiej jest obejrzeć od stóp do głów, ponieważ pod grubymi warstwami ubrań mogą skrywać się przeróżne objawy chorobowe, jednak dziś będzie mowa o symptomach dostrzegalnych bardzo łatwo, bez potrzeby rozbierania pacjenta. Spójrzcie na krótki przegląd objawów pt. „Pokaż mi swoje paznokcie, a powiem ci na co chorujesz”.

Na początek jednak kilka słów o tym czym w ogóle jest paznokieć. Paznokieć to wytwór naskórka, składający się z twardej blaszki i korzenia paznokcia, która pokrywają paliczek dystalny (konkretnie jego grzbietowo-końcową część). Jasna przestrzeń oddzielona półkolistą linią znajdująca się u podstawy blaszki paznokcia to obłączek. Dlaczego różni się on kolorem? W tym obszarze blaszki znajdują się maleńkie pęcherzyki powietrza, które załamują światło. Korzeń paznokcia, czyli miejsce jego zakotwiczenia, jest pokryty fałdem skórnym (tzw. wałem paznokcia). Zarówno korzeń, jak i blaszka spoczywają na łożu paznokcia, które ku tyłowi przechodzi w macierz; w tej ostatniej znajdują się komórki macierzyste, które dzielą się, a nowo powstałe komórki potomne migrują i różnicują się w komórki zrogowaciałe, co ostatecznie powoduje wzrost blaszki paznokcia i jej rogowacenie.

Zmiana wyglądu paznokci może być wywołana szeregiem rozmaitych chorób. Przede wszystkim są to oczywiście schorzenia dermatologiczne, np. grzybica czy łuszczyca, jednak dziś postaram się udowodnić, że paznokcie są zwierciadłem kondycji całego organizmu i chorób różnych układów. Już Hipokrates zauważył, że palce pałeczkowate i związane z nimi paznokcie zegarkowe mogą być objawem wielu chorób. Przed wami przegląd najważniejszych zmian wyglądu paznokci, które występują na podłożu niedermatologicznym.

Choroby układu oddechowego

paznokcie zegarkowe (o kształcie szkiełka od zegarka) – towarzyszą palcom pałeczkowatym i są chyba najbardziej znanym objawem choroby niedermatologicznej pojawiającym się na dłoniach. W tym przypadku dochodzi do zmiękczenia łoża paznokcia i zmiany kąta Lovibonda (spójrzcie na rysunki) i jednoczesnym pogrubieniu paliczków dystalnych. Żeby sprawdzić czy paznokcie faktycznie są zegarkowe, warto ocenić objaw Schamrotha (znowu spójrzcie na rysunek). W 90% przyczyną są zmiany w układzie oddechowym (tj. rak płuca, rozstrzenie oskrzeli, włóknienie płuc, sarkoidoza itp.) oraz choroby sercowo-naczyniowe (np. podostre zapalenie wsierdzia, płucne przetoki tętniczo-żylne). 5% przypadków jest objawem chorób przewodu pokarmowego (głównie choroby Crohna i wrzodziejącego zapalenia okrężnicy, marskość wątroby). Może się także pojawić w nadczynności tarczycy.

lovibond1

paznokcie typu „arlekin” – można je zaobserwować u osób, które niedawno rzuciły palenie papierosów. Tyczy się to tylko tzw. „heavy smokers”, których paznokcie przebarwiły się pod wpływem dymu papierosowego. Po skończeniu z nałogiem, nowo powstałe fragmenty blaszki paznokciowej będą miały normalne zabarwienie, natomiast dalsza część, dalej nosi znamiona palenia.

 

Choroby układu krążenia

objaw drzazgi – to małe linijne wybroczyny pod paznokciami, które towarzyszą infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia. Na dłoniach warto poszukać także innych objawów IZW, tj. objawu Janewaya (krwotoczne, niebolesne zmiany na dłoniach i stopach) oraz guzków Oslera (te z kolei są bolesne). Wszystkie te zmiany skórne wynikają z zapalenia naczyń wtórnego do ich uszkodzenia przez krążące we krwi kompleksy antygen-przeciwciało.

tętno Quinckego – naprzemienne blednięcie i czerwienienie łoża paznokcia, które jest spowodowane ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej

pośrodkowa kanalikowa dystrofia paznokci Hellera – to biegnący podłużnie i pośrodkowo kanał w blaszce paznokcia. Kształtem może przypominać jodłę (tak jest na zdjęciu poniżej). Zwykle przyczyna tego stanu nie jest możliwa do ustalenia, ale może być też objawem poważnych chorób tętnic obwodowych, niedożywienia i powtarzających się urazów dystalnych części palców.

heller

Pośrodkowa kanalikowa dystrofia paznokcia. http://www.indianpediatrics.net/nov2013/nov-1073.htm

 

Choroby nerek

paznokcie Lindsaya (half and half nails) – opisane po raz pierwszy w 1967 roku jako czerwone, różowe lub brązowe paski zajmujące dystalną część łoża paznokcia. Są charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności nerek. Jasne zabarwienie bliższej części paznokcia wynika prawdopodobnie z przewlekłej niedokrwistości, a brązowe przebarwienie – ze zwiększonego odkładania melaniny (prawdopodobnie wywołanej zwiększonym stężeniem hormonu stymulującego melanocyty beta-MSH).

lindsay

Paznokcie Lindsaya u 10-letniego chłopca z przewlekłą niewydolnością nerek. CC BY-SA 3.0 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252964/

paznokcie Muehrcke’go – to białe linie układające się równolegle do obłączka. Pojawiają się z powodu zmian w naczyniach biegnących w łożu paznokcia, dlatego też nie przemieszczają się wraz ze wzrostem paznokcia i chwilowo znikają gdy się na niego naciśnie. Najczęściej występują w stanach hipoalbuminemii, czyli np. w zespole nerczycowym, w którym dochodzi do utraty albumin z moczem.

Choroby wątroby

paznokcie Terry’ego – są podobne do paznokci Lindsaya: białe proksymalnie (efekt mlecznego szkła z zanikiem obłączka), ale z normalnym zabarwieniem dalszej części. Zwykle obserwuje się je u pacjentów z marskością wątroby, ale także w zastoinowej niewydolności serca, cukrzycy i po przeszczepieniu nerki.

 

niebieskie paznokcie – mogą być objawem choroby Wilsona (czyli genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem wydzielania miedzi do żółci, które może doprowadzać do m.in. do marskości wątroby) lub hemochromatozy (odkładanie nadmiernych ilości żelaza w organizmie)

Choroby endokrynologiczne

podłużne ciemne przebarwienia paznokci – występują w pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy, tj. w sytuacji kiedy organizm próbuje skompensować niedobór hormonów kory nadnerczy poprzez zwiększone wydzielanie ACTH przez przysadkę. Pewnym efektem ubocznym jest także wzrost produkcji MSH, czyli wcześniej wspomnianego hormonu stymulującego melanocyty. Dochodzi więc do ciemnienia skóry (dawna nazwa choroby Addisona, która jest jedną z postaci niedoczynności kory nadnerczy to „cisawica”) oraz paznokci.

paznokcie Plummera – to rodzaj onycholizy (czyli oddzielanie się dalszej części blaszki od łoża paznokcia), dotyczący głównie czwartego i piątego palca. Występuje w nadczynności tarczycy na tle choroby Gravesa

Inne lub mniej specyficzne zmiany

linie Beau – są to poprzeczne bruzdy w blaszce paznokcia, które są stygmatem pozostającym po jakimś bardzo stresującym wydarzeniu, które czasowo przerwało formowanie paznokcia. Zwykle są najlepiej widoczne na kciukach i paluchach. Co ciekawe, można oszacować czas od wystąpienia stresora mierząc odległość pomiędzy linią Beau a wałem paznokciowym. Najczęściej są następstwem: poważnej infekcji, zawału serca, wstrząsu, hipokalcemii i dużych zabiegów chirurgicznych.

linia Meesa – to pojedyncza, poprzecznie biegnąca biała linia, która może występować na wielu paznokciach. Klasyczne opisy wiązały jej występowanie z zatruciem arsenem (może on też powodować zmiany zabarwienia włosów, przypominam tutaj jeden ze starszych wpisów). Obecnie wiadomo, że może pojawić się także w chłoniaku Hodgkina, zastoinowej niewydolności serca oraz w zatruciu tlenkiem węgla (II). Zdjęcie porównujące linię Meesa i Beau znajdziecie tutaj.

koilonychia, czyli inaczej paznokcie łyżeczkowate – to zjawisko zupełnie normalne u dzieci, które ustępuje z wiekiem. Dobrym sposobem na ocenę, czy faktycznie mamy do czynienienia z koilonychią, jest przeprowadzenie testu z kroplą wody – jeżeli nie spływa ona z paznokcia, tzn. że faktycznie jest on łyżeczkowaty. U dorosłych może być wywołana niedoborem żelaza, cukrzycą, niedożywieniem (szczególnie niedobory aminokwasów siarkowych), toczniem i chorobą Raynauda.

W najbliższym czasie szukajcie na fejsbuku jeszcze kilku innych ciekawych objawów widocznych na paznokciach.

Referencje:

Nail as a window of systemic diseases. Singal, Archana;  Arora, Rahul Indian dermatology online journal vol. 6 (2) p. 67-74

Nails in systemic disease Singh (2011) Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology vol. 77 (6) p. 646

http://www.medscape.com/viewarticle/712251

Choroba Morgellonów: spisek, urojenia czy Borrelia?

Choroba Morgellonów to obecnie chyba najbardziej tajemnicza choroba na świecie. Jeżeli wpiszecie w google to hasło i poszukacie polskich wyników, na początek wyskoczą Wam strony, których raczej nie można zaliczyć do rzetelnych źródeł informacji. Żeby wprowadzić Was w klimat, zacytuję najbardziej chwytające mnie za serce teksty z tych stron:

„Być może, Morgellonka jest wynikiem działania kilku czynników – nie wykluczam, że jest to broń binarna.”

„Choroba” Morgellonów to na 100% kolejny logiczny krok w badaniach USA nad mykoplazmatycznymi broniami biologicznymi, które prowadzą od zakończenia IIWŚ. Program został stworzony przez jednego z najgorszych zbrodniarzy wojennych IIWŚ – Shiro Ishii i jego współpracowników z Jednostki 731, „przejętej” przez USA po wojnie i trwa do dziś, czemu zresztą władze USA jeszcze do niedawna bardzo mocno zaprzeczały.”

 

morg

Zmiany skórne (A i B) i włókna (C, powiększenie 100x). CC BY 4.0 Middelveen MJ, Bandoski C, Burke J, et al. Exploring the association between Morgellons disease and Lyme disease: identification of Borrelia burgdorferi in Morgellons disease patients. BMC Dermatology. 2015;15(1):1.

Ale co to w ogóle jest? Choroba Morgellonów to zespół objawów obejmujący przede wszystkim powstawanie wrzodziejących zmian skórnych, z których wystają różnokolorowe filamenty (jakby nitki, druciki- na zdjęciu). Próba ich usunięcia wiąże się z przeszywającym bólem. Pacjenci skarżą się oprócz tego na uczucie pełzania robaków pod skórą, bóle mięśniowo-stawowe, zaburzenia koncentracji i pamięci. Inne objawy to np. neuropatia obwodowa, opóźniony powrót włośniczkowy, spadek temperatury ciała, tachykardia, wzrost stężenia markerów zapalenia we krwi, podwyższone poziomy insuliny.

Nazwa choroby została zaproponowana przez Mary Leitao, której 2-letni synek cierpiał z powodu owrzodzeń skóry, w których widoczne były różnokolorowe włókna. Zniechęcona podejściem lekarzy (zdiagnozowali u niej zespół Munchausena by proxy, czyli sztuczne wywoływanie objawów u dziecka przez matkę) postanowiła rozpocząć poszukiwania diagnozy na własną rękę. Znalazła w internecie historyczne opisy podobnych objawów w monografii zatytułowanej „A Letter to a Friend” niejakiego Sir Thomasa Browna z 1690 roku, który obserwował je u dzieci w francuskiej Langwedocji. W tymże piśmie pojawia się nazwa „Morgellon”. Ta sama kobieta założyła także organizację non-profit, której zadaniem jest zrzeszanie pacjentów z chorobą Morgellonów.

Wg tej organizacji, czyli Morgellons Reasearch Foundation jest ponad 15000 tysięcy osób, które same postawiły sobie diagnozę: choroba Morgellonów. Niektórzy lekarze twierdzą, że za szybki wzrost doniesień o zachorowaniach odpowiedzialny jest internet, mówi się o „internet spreading disease” i o masowej psychozie. Najwięcej chorych pochodzi z USA, Kanady, Australii, RPA i Holandii. W obrębie USA najwięcej z Kalifornii, Teksasu i Florydy. Tendencja do występowania choroby na obszarach południowego wybrzeża USA wskazuje na związek z wilgotnym klimatem.

Pacjenci doświadczający wspomnianych objawów są zwykle zbywani przez lekarzy, posądzani o chorobę psychiczną lub symulowanie objawów. Ostateczna diagnoza to zwykle „zespół Ekboma”, urojona parazytoza, czyli fałszywe przeświadczenie o byciu zarażonym pasożytami. Jak wspomniałem, pacjenci z objawami choroby Morgellonów zrzeszyli się celem zwrócenia uwagi na swój problem i lobbowania na rzecz odnalezienia przyczyny ich dolegliwości. Jednak mimo rozprzestrzeniającej się z wielką szybkością wiedzy na tematem „morgellonki” w internecie, sceptycyzm lekarzy nadal pozostaje. Jednak czy jest on słuszny? Pomijając wszystkie inne objawy, pozostają przedziwne filamenty wystające ze skóry chorych: skąd się one biorą? Najwięksi niedowiarkowie twierdzą, że chorzy sami umieszczają w swoich zmianach skórnych np. zwykłe nitki.

Czy można się więc dziwić, że powstało tyle teorii spiskowych, próbujących wyjaśnić przyczynę występowania choroby? Rozżaleni pacjenci i ich rodziny z pewnością są skłonni tworzyć różne domysły, żeby zrozumieć dlaczego lekarze ignorują ich objawy. Z drugiej strony nie można wykluczyć drugiej opcji, że strach przed tym co nieznane (czytaj wspomniane na początku eksperymenty z nową bronią, manipulacje genetyczne mikroorganizmów i roślin) może powodować u wrażliwych osób objawy somatyczne, tłumaczone z kolei właśnie tym dziwnym i nieznanym.

Niemniej jednak, na przestrzeni czasu pojawiło się kilku naukowców, którzy próbowali rozwiązać „zagadkę Morgellons”. W badaniu z 2007 roku wykazano przykładowo, że w owrzodzeniach u osób chorych znajduje się DNA bakterii z rodziny Agrobacterium, która występuje w glebie. Wielu chorych ma w wywiadzie ekspozycję na glebę podczas np. pracy w ogrodzie czy zabawy. Tu jednak powstaje pytanie, któż takiej ekspozycji nie miał? Niemniej jednak Agrobacterium np. u osób z immunosupresją może być przyczyną infekcji i wykazano, że wstrzyknięta myszom z osłabionym układem odpornościowym, wywołuje u nich zmiany skórne.

Pojawiła się także hipoteza, wg której której za wyżej wymienione objawy miałyby być odpowiedzialne skoczogonki. Są to stawonogi należące do gromady skrytoszczękich, które

Przedstawiciel skoczogonków. By Gilles San Martin from Namur, Belgium [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)], via Wikimedia Commons

Przedstawiciel skoczogonków. By Gilles San Martin from Namur, Belgium [CC BY-SA 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0)%5D, via Wikimedia Commons

szczególnie lubią wilgotne środowisko. W jednym z badań wykazano obecność tych stworzeń na zmianach skórnych osób skarżących się na objawy choroby Morgellonów. Publikacja ta została jednak mocno skrytykowana, skądinąd słusznie, ponieważ skoczogonki sporadycznie mogą się znaleźć np. w łazience i stamtąd bez trudu dostać się na powierzchnię skóry.

W 2006 roku pod naporem opinii publicznej za sprawę wzięła się w końcu bardzo poważna instytucja, czyli CDC. Przez kilka lat prowadzili badania nad chorobą, żeby koniec końców w 2012 roku stwierdzić, że po pierwsze, wspomniane „nitki i kabelki” to fragmenty skóry lub materiały takie jak bawełna, które wniknęły w skórę pod wpływem drapania, a po drugie, że nie znaleźli żadnych patogenów, które mogłyby stać u podstawy objawów choroby. Innymi słowy: wg CDC choroba Morgellonów to bujda na resorach.

Okazuje się jednak, że publikacja CDC nie wszystkim wystarczyła. W tym roku (2015) ukazał się w BMC Dermatology artykuł „Exploring the association between Morgellons disease and Lyme disease: identification of Borrelia burgdorferi in Morgellons disease patients”. Wyniki badań w nim przedstawionych wskazują na to, że choroba Morgellonów może być wywołana przez tę samą bakterię, która wywołuje boreliozę. Wskazywałoby to na potencjalną rolę kleszczy w rozprzestrzenianiu się choroby (tu przypomnę wpis na blogu o kleszczach „roznoszących” alergię na mięso ssaków). Autorzy przebadali 25 osób, z objawami choroby Morgellonów i z podskórnymi lub wystającymi ze skóry filamentami. U 24 z nich wykryli badaniem PCR lub za pomocą immunohistochemii DNA Borellia. Badania zostały przeprowadzone w dwóch niezależnych laboratoriach. Co ciekawe badacze z CDC sprawdzali pacjentów pod kątem boreliozy, jednak wyniki były negatywne. Kto więc ma racje? Autorzy nowego artykuły twierdzą, że przedstawiciele CDC użyli niezbyt czułych testów oraz, że dobrani przez nich pacjenci nie mieli dokładnie potwierdzonej diagnozy samej choroby Morgellonów. Jeśli faktycznie Borrelia burgdorferi macza palce w patogenezie „morgellonki”, to wyjaśniałoby to występowanie objawów mięśniowo-stawowych i neurologicznych, które są charakterystyczne dla boreliozy.

spir

Wybarwione krętki w próbkach pobranych od pacjenta z ch. Morgellonów (A, B); krętki z hodowli fragmentu skóry pacjenta w mikroskopie skaningowym (C) Hybrydyzacja znacznika specyficznego dla B. burgdorferi z krętkami w wycinku skórnym (D, 400x)

Borrelia bugdorferi to tak naprawdę więcej niż jeden gatunek bakterii: mówi się o Borrelia burgdorferi sensu lato (obejmującym kilka podgatunków) i sensu stricto (taki jakby podstawowy typ). Ma to znaczenie, ponieważ różne podtypy mogą powodować różne objawy, przykładowo w Polsce borelioza ma większą skłonność do wywoływania objawów neurologicznych, a w USA stawowych. Być może jeden z genotypów Borrelia ma związek z powstawaniem objawów choroby Morgellonów.

Poczucie zakażenia pasożytami i pełzania robaków pod skórą również można powiązać z Borrelią, ponieważ są one krętkami. Pierwotnie zespół Ekboma został bowiem opisany u pacjenta z kiłą, która jest wywoływana przez inny gatunek krętka, Treponema palidum. Być może krętkowice oddziałują na psychikę i układ nerwowy, powodując wyżej wymienione objawy.

Nowe badania wykazały także, że dziwne, wystające kolorowe filamenty składają się z keratyny oraz kolagenu i prawdopodobnie powstają w wyniku nadmiernej aktywacji keratynocytów i fibroblastów w skórze. Doniesienia wskazują także na występowanie filamentów pod niezmienioną skórą, co może przeciwstawiać się argumentom sceptyków jakoby miałyby się one dostawać do wnętrza skóry pod wpływem drapania. Specjaliści medycyny sądowej z Tulsa Police Crime Laboratory w Oklahomia przeszukali bazę FBI celem znalezienia włókien podobnych do tych ze zmian pacjentów z chorobą Morgellonów- bez skutku. Nie znaleziono powiązań między nimi a 880 związkami używanymi w produkcji włókien tekstylnych i innych używanych w przemyśle.

Digital dermatitis and Morgellons disease

Owrzodzenia skórne i filamenty. Middelveen MJ, Stricker RB. Filament formation associated with spirochetal infection: a comparative approach to Morgellons disease. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2011;4:167-177

Filamenty najprawdopodobniej są zbudowane z keratyny i kolagenu. Powstają wskutek nadmiernego pobudzenia keratynocytów i fibroblastów. Borellia bardzo lubi te komórki i często w nie wnika; być może w ten sposób chroni się przed układem odpornościowym gospodarza. Skutkiem ubocznym rezydowania bakterii w komórkach może być zwiększenie ekspresji genów kodujących keratynę oraz kolagen, co powoduje powstawanie filamentów. Borellia jest znana z tego, że wywołuje szereg zmian skórnych, np.: rumień wędrujący, limfocytoma, czy zanikowe zapalenie skóry. Istnieje też związek między nią a twardziną ograniczoną i układową czy chłoniakami B-komórkowymi skóry.

Co ciekawe u bydła występuje choroba, która ma łudząco podobne (jak na krowie standardy) objawy do choroby Morgellonów. Jest to dermatitis digitalis, inaczej „truskawkowa racica”- zapalenie brzegu korony racic u krów. Choroba objawia się utykaniem, zmniejszoną produkcją mleka i utratą wagi u bydła. Pierwszy raz została opisana w 1974 roku, a zaczęła szybko rozprzestrzeniać się szybko w USA, Europie i Australii od roku 1993. Dermatitis

Digital dermatitis and Morgellons disease

Dermatitis digitalis, czyli truskawkowa racica u bydła. Middelveen MJ, Stricker RB. Filament formation associated with spirochetal infection: a comparative approach to Morgellons disease. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2011;4:167-177

digitalis nie zostało zbagatelizowane przez weterynarzy w taki sposób, jak choroba Morgellonów przez lekarzy. Ci pierwsi potraktowali temat bardzo poważnie i dokładnie zbadali chore zwierzęta. W zmianach na racicach występują filamenty podobne do tych w chorobie Morgellonów. Wykazano, że są to proliferujące filamenty keratynowe. Etiologia choroby jest wieloczynnikowa i obejmuje infekcje krętkami (Treponema sp.), koinfekcje innymi bakteriami oraz warunki środowiskowe (np. duża wilgotność). To podobieństwo między chorobą ludzi i krów może być kolejnym dowodem na faktyczne istnienie choroby Morgellonów.

Podobnie jak w przypadku dermatitis digitalis nie można przyjąć, że istnieje jeden jedyny sprawca choroby Morgellonów. Oprócz infekcji Borrelia prawdopodobnie istnieje także wpływ takich czynników jak: płeć (kobiety chorują częściej), dysfunkcja układu odpornościowego, a także koinfekcja innymi patogenami przenoszonymi przez kleszcze (np. Babesia, Anaplasma, Ehrlichia, Bartonella, Rickettsia).

Cały ten artykuł napisałem raczej przekonany o tym, że choroba Morgellons faktycznie istnieje oraz, że istnieją określone czynniki, które mogą ją wywołać. Trudno jednak mieć tutaj pewność. Póki co badań jest za mało i są prowadzone na bardzo małych populacjach pacjentów, mimo to uważam, że trudno jest bagatelizować doniesiania o powiązaniu między objawami choroby Morgellons a zakażeniem Borrelią. Jeśli jednak jesteście sceptykami, to w ogóle Wam się nie dziwię. Czekamy na rozwój wypadków 😉

PS. Ciekawy artykuł (choć sprzed kilku lat) przedstawiający historię choroby Morgellonów możecie przeczytać również tutaj: http://www.kulturaihistoria.umcs.lublin.pl/archives/2772 . Oczywiście zajrzyjcie też na fejsbuka Zebry w galopie.

Referencje:

Middelveen MJ, Bandoski C, Burke J, et al. Exploring the association between Morgellons disease and Lyme disease: identification of Borrelia burgdorferi in Morgellons disease patients. BMC Dermatology. 2015;15(1):1.

Middelveen MJ, Stricker RB. Filament formation associated with spirochetal infection: a comparative approach to Morgellons disease. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2011;4:167-177.

Skrzypczak Ł, Słodkowicz-Kowalska A. Choroba Morgellonów – epidemia z internetu. Nowiny Lekarskie, 2011;80(6): 477–478

Kolory wracają.

Postanowiłem z doskoku napisać lustrzaną notkę do poprzedniej. Dziś będzie mowa o repigmentacji lub ciemnieniu włosów, czyli o marzeniu wielu siwiejących osób. Niestety nawet tak teoretycznie korzystne zjawisko może być objawem choroby. Notka będzie krótka, bo i objaw nieczęsty.

Zastanawialiście się kiedyś skąd się wzięły legendy o wampirach? Istnieje teoria, w myśl której pierwowzorem Drakuli były osoby chore na porfirię. Jest to cała grupa chorób, których przyczyną są zaburzenia produkcji hemu, który jest niebiałkowym składnikiem hemoglobiny. Nadaje on czerwony kolor krwi, a bez niego hemoglobina jest niezdolna do przenoszenia tlenu. Objawy porfirii wynikają z nagromadzenia się metabolitów syntezy hemu (porfiryn) i dzielą się na trzy główne typy: skórne (opisane niżej), neurologiczne (np. porażenia nerwów, drgawki, neuropatia autonomiczna, ale może zdarzyć się niemal wszystko) i brzuszne (bóle, wymioty, objawy otrzewnowe). Ponadto występują objawy psychiatryczne. Porfirii jest w zasadzie tyle ile etapów syntezy hemu (czyli dużo). Hem produkowany jest w największych ilościach w wątrobie i prekursorach erytrocytów, a poszczególne porfirie dzielą się na dwa typy: wątrobowe i erytropoetyczne. Różnią się one nieco objawami.

Skąd ten związek z wampirami? Po pierwsze, chorzy na porfirie erytropoetyczne są

Hipertrychoza u dziewczynki chorej na porfirię. CC BY-NC-SA 3.0 Philip R, Sanjay S, Manish G, Keshavkumar G. Unusual Case of Hypertrichosis. International Journal of Trichology. 2013;5(2):104-106.

Hipertrychoza u dziewczynki chorej na porfirię. CC BY-NC-SA 3.0 Philip R, Sanjay S, Manish G, Keshavkumar G. Unusual Case of Hypertrichosis. International Journal of Trichology. 2013;5(2):104-106.

bardzo wrażliwi na światło. Setki lat temu musiało to dawać ludziom do myślenia, wywołując niepokój i strach. Porfiryny pod wpływem światła stają się szkodliwe (reakcja fototoksyczna) i wywołują na odsłoniętej skórze zmiany. Powstają pęcherze, po nich zanikowe blizny, hiperpigmentacja i hipopigmenacja skóry. Zmiany we włosach są mniej częste, a najczęstszym z nich jest hipertrychoza, czyli zwiększenie ich ilości. To z kolei może mieć związek z legendami o owłosionych wilkołakach. Po drugie, np. wrodzona porfiria erytropoetyczna może objawiać się przebarwieniem zębów na czerwono – to już w ogóle może budzić nieprzyjemne skojarzenia z wysysaniem cudzej krwi.

Przebarwienie zębów w przebiegu porfirii. Tooth discolouration and staining: a review of the literature A Watts & M Addy British Dental Journal 190, 309 - 316 (2001)

Przebarwienie zębów w przebiegu porfirii. CC BY 3.0 Tooth discolouration and staining: a review of the literature
A Watts & M Addy
British Dental Journal 190, 309 – 316 (2001)

Po trzecie, dziwne zachowanie związane z objawami psychiatrycznymi (król Jerzy III Hanowerski chorował na porfirię i z pewnością nie zachowywał się normalnie- polecam film „Szaleństwo Króla Jerzego”) w połączeniu z pozostałymi objawami z pewnością nie budziło sympatii sąsiadów. Ponadto mocz osób chorych na porfirię zmienia po pewnym czasie na powietrzu kolor na czerwono-brązowy z powodu utleniania porfiryn, co znów budzi skojarzenia z krwią. Co prawda nie wszyscy badacze tematu zgadzają się z teorią o związku porfirii i wampirów, ale jak dla mnie ma ona całkiem sporo sensu.

Tyle tytułem wstępu o porfiriach. Najczęstsza z nich, porfiria skórna późna (PCT), może objawiać się repigmentacją włosów. Niestety nie wyjaśniono mechanizmu w jakim do tego doszło. Być może pod wpływem porfiryn uruchomiona została jakaś dodatkowa pula „uśpionych” melanocytów, które zaczęły produkować melaninę. Co najlepsze dla opisanych pacjentów, po leczeniu ustąpiły u nich objawy porfirii, ale ciemne włosy pozostały. Wspomnę jeszcze, że o ile PCT spowodowana jest wrodzonym defektem enzymatycznym, to jednak może się on nie objawiać do czasu pojawienia się jakiegoś czynnika wyzwalającego. Często takim czynnikiem jest zakażenie wirusem HCV lub suplementacja żelaza (to ostatnie wywołało objawy PCT u jednej z pacjentek z objawem repigmentacji włosów).

Kolejny przypadek ciemnienia włosów opisał  William B. Dean, profesor medycyny z Iowa. Doświadczył on tego zjawiska na własnej skórze, a właściwie na własnych włosach. Podczas wakacji na wybrzeżu atlantyckim ów lekarz nabawił się bardzo nieprzyjemnego schorzenia, czyraka gromadnego. Ta mało zachęcająca zmiana skórna wywołana zakażeniem bakteryjnym (gronkowcem złocistym) zlokalizowała się u niego nad lewym wyrostkiem sutkowatym lub prościej mówiąc nad uchem. Jako że szewc bez butów chodzi ów lekarz postanowił nie leczyć się, tylko „zażywał kąpieli słonecznych i kąpieli w słonej wodzie (…) bo nikt na plaży nie zauważył owej zmiany, więc nie było skarg”. Koniec końców czyrak pękł i się opróżnił, doszło do spontanicznego wyleczenia. Jakiś czas później pan profesor dorobił się kolejnych czyraków na głowie, które też leczył zachowawczo. Po tych perypetiach rodzina zauważyła ciemnienie włosów w okolicach, gdzie uprzednio znajdowały się czyraki. Pan profesor opisuje swoje doświadczenia tak (szkoda że dziś już nikt tak nie pisze prac naukowych):carbuncleWydaje się być prawdopodobne, że ciemnienie włosów może być spowodowane miejscową reakcją zapalną. Podobne zjawisko opisano między innymi u pacjenta z kandydiazą (zakażeniem drożdżakowym) skóry głowy.

Stosowanie wielu leków może być związane z ciemnieniem włosów. Na przykład latanoprost, lek stosowany w leczeniu jaskry może zwiększać pigmentację rzęs. Inne leki, po których zaobserwowano repigmentację lub ściemnienie włosów to: werapamil (lek na nadciśnienie), tamoksifen (stosowany w raku piersi), cisplatyna (chemioterapeutyk), cyklosporyna (lek immunosupresyjny), lewodopa (w chorobie Parkinsona), cyjanokobalamina (witamina B12). Już trochę z innej beczki, u dwóch zupełnie siwych osób chorych na celiakię opisano repigmentację włosów po włączeniu diety bezglutenowej.

Jeszcze dwa zdania o zatruciu arsenem i związanym z nim zmianie koloru włosów (sam arszenik zasługuje na osobny post, ale to kiedy indziej). Otóż pewien pracownik winiarni od urodzenia miał marchewkowy, rudy kolor włosów.  Jednak po pięćdziesiątce włosy na głowie zmieniły kolor na ciemnobrązowy, podczas gdy broda i włosy łonowe pozostały rude. Okazało się, że w skórze głowy miał on bardzo duże stężenie związków arsenu (niegdyś stosowane jako środki ochrony roślin). Przypuszczalnie spowodowały one zwiększenie produkcji eumelaniny, na niekorzyść feomelaniny (o tych barwnikach była mowa w poprzednim poście).

Na koniec wspomnę jeszcze o tym, że repigmentację włosów opisano też w przebiegu czerniaka. Nie będę nic pisał w tym temacie, ponieważ bardzo ciekawy artykuł można znależć tutaj: https://patolodzynaklatce.wordpress.com/2015/07/29/przykre-niespodzianki-czyli-czerniak-i-siwizna/

Literatura:

Bean WB (1959). A Note on Postinflammatory Hair Darkening. Arch Dermatol 79, 681.

Juhlin L & Ortonne JP (1986). Red scalp hair turning dark-brown at 50 years of age. Acta Derm Venereol 66, 71–73.

Shaffrali FCG, Mcdonagh AJG & Messenger AG (2002). Hair darkening in porphyria cutanea tarda. Br J Dermatol 146, 325–329

<a href=”http://www.bloglovin.com/blog/14431365/?claim=zhc49e7rd89″>Follow my blog with Bloglovin</a>

Michał Kunc

Fifty shades of grey

Foreman: „You learn it in first year medical school; when you hear hoof beats, think horses, not zebras.”
House: „Are you in first year medical school?”

„Dr House”, odcinek „Everybody Lies” (pilot)

W Polskich warunkach pierwszy raz słyszy się to porzekadło raczej na III roku, kiedy zaczyna się nauczanie kliniczne. Zasada mówiąca, że nie ma sensu doszukiwać się w typowych objawach nietypowej choroby jest jak najbardziej pomocna w praktyce lekarskiej. Trudno, żeby u każdego pacjenta z kaszlem od razu podejrzewać sarkoidozę (chyba jedną z ulubionych chorób House’a), bo jest to jego względnie rzadka przyczyna. Przykazanie przytoczone przez Foremana ma być czymś na zasadzie brzytwy Ockhama – najprostsze założenia myślowe są z reguły najtrafniejsze.

Prawda jest jednak taka, że rutyna jest nudna. Najciekawsze są właśnie te przypadki niecodzienne, choroby-pułapki nad którymi trzeba się nieźle nagłowić, żeby rozwikłać ich zagadkę – np. kiedy „pospolite” zapalenie zatok okazuje się być objawem ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (niegdyś ziarniniak Wegenera – z racji nazistowskiej przeszłości Wegenera odchodzi się już od tej nazwy. O innych lekarzach sławnych ze swoich odkryć, a niesławnych z powodu nazistowskich poglądów można przeczytać tutaj: http://wyborcza.pl/piatekekstra/1,136818,15696438,Historia_choroby_z_nazista.htm).

Zebry w galopie – w zamyśle ma być blogiem skierowanym do wszystkich lubiących dziwne choroby, nietypowe przypadki oraz zagadkowe objawy. Krótko mówiąc- tutaj będzie obowiązywać zasada – gdy słyszysz tętent kopyt, myśl o zebrach, nie o koniach.

Logo fundacji zajmującej się rzadkimi niedoborami odporności. https://www.crowdrise.com/immunedeficiencyfoun1

Logo fundacji zajmującej się rzadkimi niedoborami odporności. https://www.crowdrise.com/immunedeficiencyfoun1

Pierwszy wpis poświęcam chorobom, w których jednym z objawów są siwe włosy. Siwienie to objaw idealny dla chorób-zebr, ponieważ sami pacjenci oraz lekarze zwykle go bagatelizują.

Zaczynamy! Na dobry początek jednak nie o chorobie, ale o innym ciekawym zjawisku związanym z siwieniem. Ostatnio moim ulubionym serialem jest „Miasteczko Twin Peaks”– genialny twór z początku lat 90-tych, który mimo upływu lat po dziś dzień jest naprawdę wart uwagi. Jednym z jego bohaterów jest Leland Palmer– ojciec zamordowanej dziewczyny, której zagadkowa śmierć jest główną osią serialu. Nie wgłębiając się za bardzo w zawiłości fabuły napiszę tylko, że w jednym z odcinków Leland całkowicie siwieje w ciągu jednej nocy. Zresztą to nie tylko serial – chyba każdy słyszał historie o ludziach, którzy pod wpływem jakiegoś wyjątkowo traumatycznego przeżycia zsiwieli w przeciągu chwili. Z reguły bohaterami tego typu opowieści są ludzie, którzy stanęli oko w oko ze śmiercią, np. czekając na wykonanie egzekucji. Ponoć sama Maria Antonina osiwiała na noc przed swoim ścięciem (pytanie oczywiście, czy po prostu nie wyszło na jaw to, że jest siwa od dawna, kiedy zdjęła perukę). Czy jest to faktycznie możliwe? A jeśli tak, to jaki jest mechanizm odpowiadający za to zjawisko?

Fizjologiczny, „normalny” proces siwienia jest naturalną konsekwencją starzenia się

Rozmieszczenie melanocytów w skórze i włosach. CC BY 3.0 Falabella R. VITILIGO AND THE MELANOCYTE RESERVOIR. Indian Journal of Dermatology. 2009;54(4):313-318. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2807704/

Rozmieszczenie melanocytów w skórze i włosach. Znajdują się one na granicy skóry właściwej i naskórka oraz w cebulkach włosów.  CC BY 3.0 Falabella R. VITILIGO AND THE MELANOCYTE RESERVOIR. Indian Journal of Dermatology. 2009;54(4):313-318. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2807704/

organizmu i jest zależny od spadku ilości aktywnych melanocytów. Melanocyty produkują dwa rodzaje barwników: eumelaninę (odpowiedzialną za brązowy i czarny kolor włosów) oraz feomelaninę (we włosach rudych i blond). Po wyprodukowaniu barwniki te przekazywane są do keratynocytów. Są to komórki, które produkują podstawowy budulec włosów czyli keratynę oraz, dzięki swym przemianom morfologicznym, same biorą udział w tworzeniu struktury włosa.  Siwienie w przebiegu starzenia się może być spowodowane wyczerpaniem rezerwuaru melanocytów, zmniejszeniem aktywności tyrozynazy (enzymu biorącego udział w produkcji melaniny), bądź jako nabyty defekt w aktywacji i migracji komórek. Starzenie się melanocytów jest związane prawdopodobnie z ich szczególną wrażliwością na wolne rodniki tlenowe (szczególnie nadtlenek wodoru), które sprzyjają apoptozie (czyli zaprogramowanej śmierci) oraz uszkadzają DNA. Paradoksalnie podczas produkcji samej melaniny w cebulkach włosów powstają duże ilości tychże rodników- można więc wnioskować, że od indywidualnych zdolności radzenia sobie organizmu ze stresem tlenowym, a także od dodatkowych czynników go zwięszających/zmniejszających (np. palenie tytoniu czy stres psychiczny zwiększają) zależy to kiedy rozpocznie się u konkretnej osoby proces starzenia. Pozostaje pytanie poniżej jakiego wieku można powiedzieć, że ktoś siwieje przedwcześnie? Okazuje się, że zależy to od rasy:
– kaukaska – <20 r.ż.
– azjaci – <25 r.ż.
– afroamerykanie- <30 r.ż.
choć oczywiście siwienie może być również objawem niepokojącym jeśli rozpoczyna się później, ale ma przebieg nietypowy lub związany z innymi, towarzyszącymi objawami.

Wracając jednak do natychmiastowego siwienia- jest co najmniej kilka udokumentowanych przypadków- jednym z bardziej wiarygodnych jest przykład pilota Erica Moody’ego, który w 1982 usiadł za sterami lotu z Kuala Lumpur do Perth. Pech chciał, że popiół z wybuchu wulkanu (!) uszkodził wszystkie silniki maszyny– konieczne było awaryjne lądowanie w Jakarcie. Tuż po tym wydarzeniu facet zauważył, że zaczyna siwieć- i w przeciągu kilku miesięcy osiwiał doszczętnie. Nie spełnia to co prawda kryteriów siwienia błyskawicznego- ale tempo i tak szybkie, a i związek z traumą jest. Wybitnie silny stres psychiczny może nasilać produkcję wolnych rodników tlenowych i upośledza mechanizmy odpowiedzialne za ich zmiatanie- stąd jeśli przy okazji ktoś jest genetycznie predysponowany (słabiej zmiata lub szybciej produkuje reaktywne formy tlenu)- siwienie w jeden dzień jest faktycznie możliwe. Można jednak przypuszczać, że nie działoby się to w mechanizmie uszkodzenia melanocytów i związanego z tym zmniejszenia produkcji melaniny (bo na efekty trzeba byłoby dłuuuugo czekać), a raczej poprzez „wybielenie” już istniejącej melaniny – tak jak to dzieje się podczas rozjaśniania włosów, co można uzyskać za pomocą nadtlenku wodoru (czyli wody utlenionej).  Trzeba jednak zaznaczyć, że badania przeprowadzone na osobach cierpiących na zespół stresu pourazowego (PTSD) nie wykazały zwiększonej produkcji wolnych rodników- co stawia pod znakiem zapytania opisaną wyżej teorię.

Przewlekły stres (nie tylko ostry jak perspektywa śmierci w uszkodzonym samolocie) też może doprowadzić do przedwczesnego siwienia- najlepszym przykładem są tutaj obecny prezydent USA Barack Obama i jego poprzednicy- George W. Bush i Bill Clinton, czy już trochę dawniej Ronald Reagan. Wszyscy oni swoje kadencje zaczynali bez ani jednego siwego włoska- tymczasem rola szefa szefów przyprószyła ich siwizną.

Jan. 16, 2010 ÒPresident Obama had called on the two former Presidents to help with the situation in Haiti. During their public remarks in the Rose Garden, President Clinton had said about President Bush, ÔIÕve already figured out how I can get him to do some things that he didnÕt sign on for.Õ Later, back in the Oval, President Bush is jokingly asking President Clinton what were those things he had in mind.Ó (Official White House photo by Pete Souza) This official White House photograph is being made available only for publication by news organizations and/or for personal use printing by the subject(s) of the photograph. The photograph may not be manipulated in any way and may not be used in commercial or political materials, advertisements, emails, products, promotions that in any way suggests approval or endorsement of the President, the First Family, or the White House.

Obama jeszcze nie wie, że już niedługo również będzie siwy. Domena publiczna. Jan. 16, 2010
(Official White House photo by Pete Souza)

 

Robert Lefkowitz, laureat Nagrody Nobla w dziedzinie chemii udowodnił, że przewlekłe podawanie myszom substancji podobnej do adrenaliny (adrenalina jest jednym z tzw. hormonów stresu) powoduje zmniejszenie ilości w komórkach białka p53-  czyli „strażnika genomu”- co może przyspieszać powstawanie uszkodzeń w DNA i starzenie się melanocytów, a co za tym idzie zmniejszenie wytwarzania przez nie melaniny (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3628753).

Ok, ale czy siwienie może być objawem choroby? Stres stresem- choćby nie wiem jak był silny no to chorobą go nie nazwiemy. Otóż tak! Dowody poniżej.

Choroba Vogta-Koyanagiego-Harady (VKH). To choroba w Europie skrajnie rzadka- częstsza jest (zresztą jak nazwa sama może sugerować) w Kraju Kwitnącej Wiśni i ogólnie w Azji, ale też np. u Indian z Ameryki Północnej. Znalazłem jednak opisany case raport z Wrocławia u kobiety rasy kaukaskiej- więc i u nas może się zdarzyć. Jakie są jej objawy?
zapalenie błony naczyniowej oka
– objawy zespołu oponowego (sztywność karku, światłowstręt, silne bóle głowy, zaburzenia świadomości, silna przeczulica skórna)
– objawy słuchowe- np. szum uszny
– wreszcie objawy skórne- bielactwo, łysienie plackowate i poliosis – czyli jakby ogniskowe siwienie, kępki siwych włosów w różnych lokalizacjach- szczególnie tyczy się to brwi i rzęs

 

Poliosis na (A) prawej skroni, (B) brwi i (C) rzęsach. CC BY-NC 3.0 Setiabudiawan B, Karfiati F, Ghrahani R, Sapartini G, Sahril I. Vogt-Koyanagi-Harada disease in an 8-year-old boy. Asia Pacific Allergy. 2011;1(2):98-103.

Poliosis na (A) prawej skroni, (B) brwi i (C) rzęsach. CC BY-NC 3.0 Setiabudiawan B, Karfiati F, Ghrahani R, Sapartini G, Sahril I. Vogt-Koyanagi-Harada disease in an 8-year-old boy. Asia Pacific Allergy. 2011;1(2):98-103.

Podsumowując, VKH to inaczej uveomeningitis – czyli współistniejące zapalenie naczyniówki i opon rdzeniowo-mózgowych. Dochodzą to tego oczywiście jeszcze objawy skórne

Skąd to się bierze??? Choroba prawdopodobnie wynika z autoimmunologicznej reakcji limfocytów T przeciwko antygenom melanocytów w błonie naczyniowej, oponach i ślimaku ucha– z ich uszkodzenia wynikać mają poszczególne objawy. Co zapoczątkowuje tę reakcję nie wiadomo- być może jest to uszkodzenie (np. skaleczenie) skóry lub infekcja wirusowa (np. CMV, EBV), która u osób predysponowanych wywołuje chorobę.

Dla ciekawostki dodam, że oprócz ludzi chorują też na VKH psy- szczególnie rasa akita, której przedstawiciele to jakby większe odpowiedniki poczciwego Pieseła (sam Pieseł należy do rasy shiba). Hachiko– znany z filmu „Mój przyjaciel Hachiko”, czyli jeden z najwierniejszych psów w historii, to właśnie akita.

 

 

Wczesna choroba wieńcowa – badania wykazały, że stosunkowo często młodzi pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym to tzw. „heavy smokers”, którzy dodatkowo przedwcześnie wyłysieli i/lub zsiwieli. Okazuje się, że taka kompilacja cech jest związana z dużo wyższym ryzykiem choroby wieńcowej niż u ludzi równie dużo palących i w podobnym wieku, ale bez siwych włosów i zakoli;)

Zespół Wernera – to choroba należąca do grupy progerii– tzn. chorób objawiających się przedwczesnym starzeniem. Większość chorób z tej grupy ujawnia się u dzieci, których ciało w wieku kilku – kilkunastu lat przypomina ciało 90-latka. Zespół Wernera jest o tyle ciekawą chorobą, że rozpoczyna się stosunkowo późno- pierwsze objawy pojawiają się „dopiero” około 20 roku życia– więc jej rozpoznanie nie jest domeną pediatrów, którzy są bardziej wyczuleni na choroby genetyczne (a taką jest z. Wernera) niż pozostali lekarze. Jak można się domyślić objawy to objawy starzenia– siwienie włosów, pojawianie się zmarszczek na skórze, zmiany twardzinopodobne na skórze, obuoczna zaćma, cukrzyca typu 2, hipogonadyzm, miażdżyca i osteoporoza.
Jaka jest przyczyna tej choroby? Przyczyną jest mutacja genu WRN, które koduje białko będące helikazą rozplatającą helisę DNA. Doprowadza to do szybkiego skracania się telomerów (a ich długość jest jednym z czynników determinujących możliwą ilość podziałów komórkowych – limit Hayflicka), ale też powstawania aberracji chromosomowych- w hodowlach fibroblastów skóry u chorych osób stwierdzono liczne i różnorodne rearanżacje chromosomowe, szczególnie translokacje (co określa się terminem „variegated translocation mosaicism”). Zespół Wernera dziedziczy się autosomalnie recesywnie.

Zespół Waardenburga– to grupa chorób, które objawiają się niedosłuchem oraz zmianami pigmentacji skóry. Wyróżnia się cztery typy. Typ 2 ma objawy ograniczone tylko do defektu melanocytów i ponadto odróżnia się od typu 1 brakiem zwiększonej odległości między wewnętrznymi kątami oczu (telekantus, dysthopia canthorum– jest to coś innego niż hiperteloryzm występujący np. w alkoholowym zespole płodowym FAS, który polega na zwiększeniu wymiaru międzyźreniczego).  W typie 3 dodatkowo są wady kończyn górnych, a w typie 4 choroba Hirschprunga. Natomiast objawy występujące z grubsza we wszystkich typach to: zmniejszona pigmentacja skóry i włosów, heterochromia (różnobarwność) tęczówek i niedosłuch. Dość charakterystyczny jest biały pukiel włosów nad czołem.

Występuje też przedwczesne siwienie i obszary słabiej wybarwionej skóry (leukoderma). Zespół Waardenburga dziedziczy się w sposób autosomalny- typy 1 i 2 dominująco, a 3 i 4 recesywnie; możliwe są też mutacje spontaniczne. Niektóre badania sugerują, że zaawansowany wiek ojca zwiększa szansę na spontaniczną mutację powodującą typ 1 choroby (podobnie jak zaawansowany wiek matki zwiększa ryzyko zespołu Downa u potomstwa). Mutacje mają zmienną ekspresywność i penetrację- mogą dotyczyć różnych genów: EDN3, EDNRB, MITF, PAX3 i SOX10 – ich produkty są zaangażowane w kontrolę różnicowania melanocytów.

Tutaj filmik, na którym głuchoniemy chłopak z zespołem Waardenburga opowiada w języku migowym o swojej chorobie. Warto zapamiętać tę kompilację objawów – głuchota i biały pukiel włosów.

Piebaldyzm – biały kosmyk włosów nad czołem jest charakterystyczny nie tylko dla z. Waardenburga, ale także dla piebaldyzmu. Jest to choroba, w której z powodu dziedziczonej autosomalnie dominująco mutacji w genie KIT (mutacje somatyczne tego genu są stwierdzane w różnych rozrostach nowotworowych, np. mastocytozie, GISTach, nasieniakach, a mutacje wrodzone np. w chorobie Hirschprunga) dochodzi do zaburzeń funkcji melanocytów- oprócz wspomnianego białego kosmyka włosów charakterystyczne są też odbarwione plamy na skórze, otoczone hiperpigmentowaną otoczką. Zdarza się też u osób czarnoskórych- co szczególnie wzbudzało zainteresowanie w przeszłości i chorzy często byli portretowani. Co ciekawe są nawet specjalne omówienia tego tematu- w publikacji „Curiosità – zjawiska osobliwe w sztuce, literaturze i obyczaju” znajduje się osobny rozdział „O portretach czarnoskórych chorych na piebaldyzm” autorstwa dr Izabeli Kopani. Poniżej portret niejakiej Mary Sabiny:

(c) The Royal College of Surgeons of England; Supplied by The Public Catalogue Foundation

(c) The Royal College of Surgeons of England; Supplied by The Public Catalogue Foundation

Piebaldyzm jest bardzo częsty u ssaków, w tym u myszy, królików, psów czy koni (jest nawet rasa konia piebald).

Choroba Addisona-Biermera – czyli inaczej niedokrwistość złośliwa, niedobór witaminy B12 na tle autoimmunologicznym. Oprócz objawów wynikających z samej niedokrwistości (męczliwość, tachykardia) charakterystyczne są objawy neurologiczne (tzw. tylnosznurowe – głównie upośledzenie czucia ułożenia w kończynach), ale także skórne – hiperpigmentacja, bielactwo, zapalenie kącików ust czy siwienie włosów.
Siwienie może być też objawem innych chorób autoimmunologicznych, np. choroby Hashimoto.

Bielactwo nabyte (vitiligo) – to choroba z autoagresji, na którą cierpiał np. Michael Jackson (choć czy na pewno to już temat na inny post), a także wschodząca gwiazda modelingu Chantelle Young http://jezebel.com/gorgeous-new-top-model-contestant-has-vitiligo-1582843692. Bielactwo może być objawem towarzyszczącym innym chorobom- jak ww. ch. Addisona-Biermera- ale może być też samodzielną jednostką chorobową. Objawem choroby jest „utrata pigmentu”- czyli odbarwienie skóry- które może dotyczyć różnych jej obszarów. Bielactwu oczywiście może towarzyszyć siwienie włosów.

http://www.onlinedermclinic.com/dz_images/1/3/13896379604e470ff6f2096.jpg plama bielacza i siwe włosy u dziecka chorego na bielactwo nabyte

http://www.onlinedermclinic.com/dz_images/1/3/13896379604e470ff6f2096.jpg plama bielacza i siwe włosy u dziecka chorego na bielactwo nabyte

Podziałów choroby jest kilka, np.:
– na ograniczoną (tu jeszcze podział na p. ograniczoną – 1 lub 2 plamy; p. segmentową; p. śluzówkową), uogólnioną i całkowitą (>80% pow. skóry zajęte przez chorobę)
– na typy A i B:
Typ A  (A jak autoimmunologiczny), symetria zmian, objaw Koebnera (zadrapanie skóry powoduje po jakimś czasie wystąpienie zmian chorobowych), występują znamiona Suttona („pieprzyki” z odbarwioną otoczką – to zwykle jest pierwszy zauważany przez pacjentów objaw choroby), częściej u dzieci i dobrze odpowiada na sterydy.
Typ B – rzadszy, występuje u ludzi młodych, być może ma związek z dysfunkcją układu współczulnego, wyrażnie segmentowy i niesymetryczny rozkład plam, dość szybko postępuje i słabo odpowiada na sterydy.

Jaka jest przyczyna choroby? Kilka mechanizmów jest branych pod uwagę, prawdopodobnie kilka z nich może się na siebie nakładać lub różne postaci choroby mogą mieć różną patogenezę (np. jak przypuszcza się w typach A i B). Teorie brane pod uwagę jako decydujące w powstawaniu vitiligo to: uszkodzenie neuronów z towarzyszącym uwalnianiem neuropeptydów i katecholamin, czynniki genetyczne powodujące zwiększoną apoptozę melanocytów, powstawanie różnorodnych przeciwciał, np. przeciw tyrozynazie (która bierze udział w produkcji melaniny), powstawanie limfocytów T „uczulonych” na melaninę. Co ciekawe chorobie mogą towarzyszyć objawy uszne podobnie jak w VKH – wynikające z reakcji przeciwko melanocytom w błędniku. Przypuszcza się że bielactwo nabyte i VKH są dwiema postaciami klinicznymi tak naprawdę tej samej choroby,

"Oszczędzanie" siwych włosów przez łysienie plackowate. CC BY-NC 3.0 Jia W-X, Mao Q-X, Xiao X-M, Li Z-L, Yu R-X, Li C-R. Patchy alopecia areata sparing gray hairs: a case series. Postȩpy Dermatologii I Alergol 2014;31:113–6. http://www.termedia.pl/Case-report-Patchy-alopecia-areata-sparing-gray-hairs-a-case-series,7,22362,0,1.html

„Oszczędzanie” siwych włosów przez łysienie plackowate. CC BY-NC 3.0 Jia W-X, Mao Q-X, Xiao X-M, Li Z-L, Yu R-X, Li C-R. Patchy alopecia areata sparing gray hairs: a case series. Postȩpy Dermatologii I Alergol 2014;31:113–6. http://www.termedia.pl/Case-report-Patchy-alopecia-areata-sparing-gray-hairs-a-case-series,7,22362,0,1.html

Łysienie plackowate – kolejna choroba z kręgu chorób autoimmunologicznych. Objawia się jak sama nazwa wskazuje ogniskowym łysieniem i jest to najczęstsza przyczyna ograniczonej utraty włosów zarówno u osób dorosłych, jak i u dzieci. Wokół aktywnych ognisk łysienia można zauważyć charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej włosy wykrzyknikowe – są to krótko ułamane włosy, które mają kształt wykrzyknika, tzn. ich dolna część wychodząca ze skóry jest cieńsza niż ułamana końcówka. Bardzo interesujący jest fakt, że choroba dotyczy tylko włosów zawierających barwnik– włosy siwe pozostają nienaruszone. Co więcej u osób jeszcze bez trwałej siwizny włosy odrastające w miejscach łysinki są często początkowo odbarwione (siwe) i dopiero po kilku tygodniach „nabierają” koloru.

Włosy wykrzyknikowe CC BY-NC 3.0 Molina L, Donati A, Valente NSY, Romiti R. Alopecia areata incognita. Clinics. 2011;66(3):513-515. doi:10.1590/S1807-59322011000300027. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3072018/

Włosy wykrzyknikowe CC BY-NC 3.0 Molina L, Donati A, Valente NSY, Romiti R. Alopecia areata incognita. Clinics. 2011;66(3):513-515.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3072018/

Podsumowując- siwienie w 99,99% nie świadczy o niczym klinicznie istotnym, za wyjątkiem upływających lat- niemniej jednak są choroby, które manifestują się siwieniem, o czym warto pamiętać!

Referencje:

http://www.scientificamerican.com/article/fact-or-fiction-stress-causes-gray-hair/

http://www.veterinarypartner.com/Content.plx?P=A&A=1714&S=0&EVetID=3001644

Arck PC, Overall R, Spatz K, Liezman C, Handjiski B, Klapp BF, et al. Towards a “free radical theory of graying”: melanocyte apoptosis in the aging human hair follicle is an indicator of oxidative stress induced tissue damage. FASEB J 2006;20:1567–9.

Daroszewska-Krzywy E, Targonska M, Wisniowska-Dolny A, Drozdowska-Lukaszewicz E. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome – case report and analysis of contemporary views of diagnostic and therapeutic process. Okul Weter e-kwartal 2013;2.

Dwivedi S, Jhamb R. Cutaneous markers of coronary artery disease. World J Cardiol 2010;2:262–9.

Hara MR, Kovacs JJ, Whalen EJ, et al. A stress response pathway regulates DNA damage through β2-adrenoreceptors and β-arrestin-1. Nature. 2011;477(7364):349-353.

Oshima J, Martin GM, Hisama FM. Werner Syndrome 2014.

Pawluczuk W. Vitiligo: contemporary views on etiopathology and possibilities of treatment. Nowa Med

Michał Kunc