Nowotwór rozpuszczający kości, Mojry i gen długowieczności.

Złośliwy czy łagodny?

Złośliwy czy łagodny – to podstawowe pytanie, które zadają sobie ludzie, u których podejrzewa się chorobę nowotworową. Tymczasem, niektóre nowotwory złośliwe są prawie zupełnie niegroźne, a z drugiej strony istnieją łagodne guzy, które mogą powodować poważne objawy, a wręcz zagrażać życiu. O tym, czy dany guz określimy mianem złośliwego lub łagodnego, decyduje bowiem przede wszystkim jego obraz mikroskopowy (tj. histopatologiczny) i zdolność do dawania przerzutów, a niekoniecznie rzeczywisty przebieg kliniczny. Na przykład rak podstawnokomórkowy skóry, który jest najczęstszym rakiem u rasy kaukaskiej, mimo że klasyfikowany jako nowotwór złośliwy, to rośnie powoli, bardzo rzadko przerzutuje i jego leczenie nie stanowi zwykle większego problemu. Z kolei niektóre łagodne nowotwory przysparzają niejednokrotnie wielu poważnych kłopotów, np. gruczolaki przysadki mogą powodować zaburzenia widzenia poprzez ucisk na skrzyżowanie wzrokowe i dodatkowo wydzielają w nadmiarze hormony, np. hormon wzrostu co doprowadza do akromegalii. Chciałbym Wam dzisiaj przedstawić inny łagodny nowotwór, który może być groźniejszy niż niejeden rak – produkuje bowiem hormon „rozpuszczający” kości i na domiar złego jest niezwykle trudny do zdiagnozowania. Ów guz będzie też pretekstem do opowiedzenia o greckich boginiach losu, starzeniu i przewlekłej chorobie nerek.

Nowotwór rozpuszczający kości

Mezenchymalny nowotwór fosfaturyczny (phosphaturic mesenchymal tumor, PMT) – bo taką niezbyt atrakcyjnie brzmiącą nazwę ma nasz dzisiejszy bohater – to guz niezwykle rzadki. Może się pojawić w zasadzie w każdym miejscu na ciele, jednak najczęściej lokalizuje się w kończynach dolnych (40-50% przypadków). Praktycznie wszystkie opisane PMT były łagodne, jedynie w kilku z nich doszło do transformacji złośliwej. Pomimo swojej łagodnej histologicznie natury PMT potrafi solidnie dokuczyć. Pacjenci cierpią z powodu uporczywych objawów, z których najczęstsze to uogólniona słabość, bóle mięśni i kości, a także częste złamania patologiczne (tzn. takie, które powstają w wyniku nawet drobnego urazu). Skąd taki obraz kliniczny? Winowajcą jest wydzielany przez PMT hormon FGF23. Bierze on udział w regulacji gospodarki fosforanowej ustroju – jest tzw. fosfatoniną, tzn. czynnikiem zwiększającym wydalanie fosforanów z moczem. W warunkach fizjologii FGF23 wydzielany jest przez kości, płynie do nerek i tam hamuje zwrotne wchłanianie fosforanów. W efekcie więcej ich wydalamy z moczem. FGF23 zmniejsza także produkcję aktywnej formy witaminy D przez nerki (hamuje alfa-1 hydroksylazę) i wydzielanie parathormonu przez przytarczyce. Z kolei witamina D i parathormon pobudzają produkcję FGF23. To wszystko tworzy razem pętlę sprzężenia zwrotnego ujemnego i zapewnia odpowiednią gospodarkę fosforanową. Jednak PMT produkuje FGF23 bez żadnego umiaru – efektem jest hiperfosfaturia (czyli nadmierne wydalanie fosforanów z moczem) oraz niedobór aktywnej witaminy D, która jest odpowiedzialna za prawidłowe wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego oraz mineralizację kości. Efektem jest „rozpuszczenie” kości, tj. zmniejszenie ich gęstości mineralnej (osteopenia), skutkujące złamaniami patologicznymi. W najcięższych przypadkach niezdiagnozowany pacjent może wylądować na wózku inwalidzkim. Wyżej wymienione zaburzenia nazywamy onkogeniczną osteomalacją. Osteomalacja nie jest pojęciem tożsamym z osteoporozą – w tej ostatniej dochodzi do utraty masy kostnej, ale tracone są zarówno składniki organiczne (kolagen), jak i mineralne. W efekcie kość staje się porowata i krucha. W osteomalacji kość traci wyłącznie substancje mineralne, dlatego mięknie.

fgf23

Według literatury średni czas od wystąpienia pierwszych objawów choroby do postawienia diagnozy wynosi od 2,5 do 7,5 roku! Przyczyn takiego stanu rzeczy jest kilka. Po pierwsze PMT są często małe, więc pacjenci i lekarze mogą nie zwrócić na nie uwagi. Po drugie bóle kostne i mięśniowe to strasznie niespecyficzny objaw, który może towarzyszyć setkom rozmaitych chorób, np. fibromialgii czy zapalnym chorobom stawów. W końcu, nawet już wycięty guz może być trudny do właściwego rozpoznania histopatologicznego, ponieważ może do złudzenia przypominać inne nowotwory. Na szczęście, jeśli już uda się lekarzom zdiagnozować tę medyczną zebrę, to po usunięciu guza objawy z reguły w całości ustępują. Inne nowotwory, które czasami mogą być przyczyną onkogenicznej osteomalacji wywołanej utratą fosforanów to m.in. rak piersi, rak prostaty, szpiczak mnogi czy przewlekła białaczka limfatyczna.

pmt1

Najczęstszym histologicznym wariantem PMT jest mieszany łącznotkankowy, utworzony z niezróżnicowanych wrzecionowatych komórek, które leżą w bogato unaczynionym podścielisku (naczynia guza zaznaczone na zdjęciu A czarnymi strzałkami). Mogą być obecne komórki olbrzymie przypominające osteoklasty (zdjęcie B, białe strzałki). Na zdjęciu C widoczna chrząstka. CC BY-NC-SA 3.0 Hu F-K, Yuan F, Jiang C-Y, et al. Tumor-induced osteomalacia with elevated fibroblast growth factor 23: a case of phosphaturic mesenchymal tumor mixed with connective tissue variants and review of the literature. Chinese Journal of Cancer. 2011;30(11):794-804.

Klotho, która przędzie nić życia

Jeanne Calment, która jest oficjalną rekordzistką długości życia (122 lata i 164 dni), jako swoją receptę na długowieczność przedstawiała uśmiech i optymizm, wypijała codziennie kieliszek wina, a do 117 roku życia paliła tytoń.Szacuje się, że tak naprawdę największy wpływ na długość naszego życia mają geny – około 40%, a czynniki środowiskowe (styl i warunki życia) oraz zwykłe szczęście – po 30%. Wśród genów, których niektóre warianty są związane z długowiecznością wymienia się geny naprawy DNA, geny kodujące białka zmiatające wolne rodniki tlenowe, niektóre geny mitochondrialne i geny związane z gospodarką cholesterolową. Jeden z genów, które ma prawdopodobnie kluczowe znaczenie dla długości życia, koduje białko silnie powiązane z FGF23 produkowanym przez fosfaturyczny nowotwór mezenchymalny…

Wspomniałem na początku, że będzie mowa o Mojrach. Otóż FGF23 do prawidłowego działania wymaga oczywiście receptora. Jest nim białko FGFR, które jednak potrzebuje pomocnika w postaci białka nazwanego imieniem jednej z Mojr – a mianowicie Klotho. Dla nieobeznanych z grecką mitologią – Mojry to trzy boginie ludzkiego losu: Kloto (plecie nić ludzkiego żywota), Lachesis (mierzy tę nić) i Atropos („nieodwracalna” – przecina).

fates.gif

Mojry z filmu animowanego Herkules (1997) Walt Disney Pictures

Białko Klotho występuje w dwóch formach: związanej z błoną komórkową (która służy jako koreceptor dla FGF23 w nerkach) oraz wolnej, która pływa sobie we krwi. Ta druga forma pobudza mechanizmy przeciwdziałające stresowi oksydacyjnemu ustroju. Hamuje też efekty czynników wzrostu, np. TGF-beta, który jest odpowiedzialny m.in. za zwiększenie zdolności do nowotworów do przerzutowania. Zmniejsza działanie białka IGF-1, którego względnie niskie poziomy w porównaniu do reszty populacji stwierdzono u potomstwa osób długowiecznych. Jest to o tyle ciekawe, że hormon wzrostu, który w przeciwieństwie do Klotho zwiększa ekspresję IGF-1, jest używany przez niektóre Hollywoodzkie gwiazdy jako „hormon młodości”. I faktycznie, na krótką metę hormon wzrostu poprawia samopoczucie, zmniejsza ilość tkanki tłuszczowej i generalnie wszystko jest pięknie. Jednak dłuższe stosowanie może wywoływać poważne objawy niepożądane, a nawet zwiększać ryzyko nowotworzenia. Na dodatek nic nie wskazuje na to, żeby jego podawanie miało wydłużać życie.

Wracając do meritum: badania przeprowadzone na myszach, które pozbawiono genu Klotho pokazały, że myszki te prezentują objawy podobne do przedwczesnego starzenia (osteopenia; rozedma płuc; atrofia gonad, grasicy, mięśni, skóry i jelit), co wynika m.in. ze zwiększenia stresu oksydacyjnego i uszkodzenia śródbłonka naczyń przez nadmiar fosforanów. Z kolei zwierzęta z nadmierną ekspresją Klotho żyją dłużej niż przeciętne myszki.

Ok – to były zwierzęta – ale jak to wygląda u ludzi? Przykładem choroby z towarzyszącym niedoborem Klotho jest przewlekła choroba nerek, nazywana czasem epidemią XXI wieku. Szacuje się, że w Polsce może chorować na nią nawet 4,5 miliona (!) osób. W jej przebiegu zmniejsza się zdolność do wydalania fosforanów z moczem – w efekcie nerka chcąc dać z siebie wszystko, produkuje więcej FGF23. Ów hormon faktycznie trochę zwiększa wydalanie fosforanów z moczem, ale przy okazji obniża produkcję witaminy D. Ona z kolei w normalnych warunkach zwiększa ilość białka Klotho. Mamy więc trochę patową sytuację: wydzielany w nadmiarze FGF23 pośrednio zmniejsza ilość własnego receptora, więc mimo że FGF23 jest we krwi dużo, to nie może prawidłowo działać. Dalej gromadzą się fosforany, a białka Klotho coraz mniej… Większość pacjentów z przewlekłą chorobą nerek nie umiera z powodu niewydolności nerek. Przyczyną ich zgonów są najczęściej choroby, których ryzyko wzrasta na starość: choroby sercowo-naczyniowe, nowotwory czy infekcje. Tacy chorzy mają objawy przedwczesnego starzenia: zanik gonad, osteopenię, zwapnienia tkanek miękkich czy zaburzenia poznawcze. Spadek poziomu białka Klotho ma prawdopodobnie ogromny wpływ na powstawanie tych objawów.

Poziomy białka Klotho zbadano także u osób zdrowych, zamieszkujących słoneczną Toskanię (badanie InCHIANTI). Okazało się, że osoby z niskimi poziomami Klotho miały zdecydowanie większe ryzyko zgonu niż badani z wyższymi poziomami tego białka.

klotho

Działanie białka Klotho. Zmodyfikowano: Manolis AS. Klotho, Spinning the Thread of Life: an Anti-Ageing Gene. Hospital Chronicles 2012, 7(3): 129-132

Lek na starzenie się?

Czy zatem Klotho może zostać użyte jako „lek na starzenie się”? Jest to bardzo kuszące, jednak nie wydaje mi się, żeby miało to zostać wprowadzone do użytku (a już na pewno nie w najbliższej przyszłości) celem wydłużenia życia. Trwają jednak zaawansowane badania nad skonstruowaniem substancji, która będzie zwiększać ekspresję Klotho u pacjentów z chorobą Alzheimera. Wykazano bowiem, że w mysim modelu tej choroby osobniki z wysoką ekspresją Klotho żyją dłużej, mają lepszą pamięć przestrzenną i łatwiej się uczą. Jeśli jednak chcecie w prosty sposób wpłynąć na zwiększenie w swoim organizmie ilości białka Klotho polecam metodę: MŻ, czyli stare dobre „mniej żreć”. Ujmę to w bardziej naukowy sposób: restrykcja kaloryczna jest udowodnionym czynnikiem przedłużającym życie, a jakiś czas temu odkryto, że ten efekt może być związany z wpływem na ekspresję Klotho. Podobnie działa resweratrol, naturalny polifenol obecny w winie. Oczywiście nie przesadzajcie ze zbyt restrykcyjną dietą, ani ze zbyt dużą ilością wina!

Mam nadzieję, że podobał Wam się ten wpis, mimo że nieco różnił się od tego, co zwykle prezentują Zebry w galopie.Zapraszam na ich fejsbuka i życzę Wam wysokich poziomów Klotho 😉

Literatura:

The phosphaturic mesenchymal tumor: why is definitive diagnosis and curative surgery often delayed? Ledford, Cameron K;  Zelenski, Nicole A;  Cardona, Diana M;  Brigman, Brian E;  Eward, William C (2013) Clinical orthopaedics and related research vol. 471 (11) p. 3618-25

[Oncogenic osteomalacia and its symptoms: hypophosphatemia, bone pain and pathological fractures]. Kaniuka-Jakubowska, Sonia;  Biernat, Wojciech;  Sworczak, Krzysztof (2012) Postȩpy higieny i medycyny doświadczalnej (Online) vol. 66 p. 554-67

Klotho and the aging process. Kuro-o, Makoto (2011) The Korean journal of internal medicine vol. 26 (2) p. 113-22

Development of Klotho enhancers as novel therapeutics for Alzheimer’s disease Abraham, Carmela R.;  Chen, Ci-Di;  King, Gwendalyn D. (2010) Alzheimer’s & Dementia: The Journal of the Alzheimer’s Association vol. 6 (4) p. S591

Reklamy

Pokaż mi swoje paznokcie, a powiem ci na co chorujesz.

Każdy student medycyny wie, że najważniejszym etapem stawiania diagnozy jest wywiad, czyli szereg bardziej i mniej istotnych informacji jakie można uzyskać od pacjenta: na co się w danej chwili skarży, jak opisuje swoje objawy, na co chorował wcześniej, jakie występowały choroby w rodzinie na cztery pokolenia wstecz, a nawet czy hoduje w domu chomiki. Wszystkie informacje są potencjalnie użyteczne. Wykazano, że do właściwego rozpoznania przyczyny dolegliwości w 60% przypadków wystarczy odpowiednio zebrany wywiad. Drugim filarem postępowania diagnostycznego jest badanie fizykalne, a w nim na pierwszym miejscu stoi – jak dziwnie by to nie brzmiało – oglądanie. Chorego najlepiej jest obejrzeć od stóp do głów, ponieważ pod grubymi warstwami ubrań mogą skrywać się przeróżne objawy chorobowe, jednak dziś będzie mowa o symptomach dostrzegalnych bardzo łatwo, bez potrzeby rozbierania pacjenta. Spójrzcie na krótki przegląd objawów pt. „Pokaż mi swoje paznokcie, a powiem ci na co chorujesz”.

Na początek jednak kilka słów o tym czym w ogóle jest paznokieć. Paznokieć to wytwór naskórka, składający się z twardej blaszki i korzenia paznokcia, która pokrywają paliczek dystalny (konkretnie jego grzbietowo-końcową część). Jasna przestrzeń oddzielona półkolistą linią znajdująca się u podstawy blaszki paznokcia to obłączek. Dlaczego różni się on kolorem? W tym obszarze blaszki znajdują się maleńkie pęcherzyki powietrza, które załamują światło. Korzeń paznokcia, czyli miejsce jego zakotwiczenia, jest pokryty fałdem skórnym (tzw. wałem paznokcia). Zarówno korzeń, jak i blaszka spoczywają na łożu paznokcia, które ku tyłowi przechodzi w macierz; w tej ostatniej znajdują się komórki macierzyste, które dzielą się, a nowo powstałe komórki potomne migrują i różnicują się w komórki zrogowaciałe, co ostatecznie powoduje wzrost blaszki paznokcia i jej rogowacenie.

Zmiana wyglądu paznokci może być wywołana szeregiem rozmaitych chorób. Przede wszystkim są to oczywiście schorzenia dermatologiczne, np. grzybica czy łuszczyca, jednak dziś postaram się udowodnić, że paznokcie są zwierciadłem kondycji całego organizmu i chorób różnych układów. Już Hipokrates zauważył, że palce pałeczkowate i związane z nimi paznokcie zegarkowe mogą być objawem wielu chorób. Przed wami przegląd najważniejszych zmian wyglądu paznokci, które występują na podłożu niedermatologicznym.

Choroby układu oddechowego

paznokcie zegarkowe (o kształcie szkiełka od zegarka) – towarzyszą palcom pałeczkowatym i są chyba najbardziej znanym objawem choroby niedermatologicznej pojawiającym się na dłoniach. W tym przypadku dochodzi do zmiękczenia łoża paznokcia i zmiany kąta Lovibonda (spójrzcie na rysunki) i jednoczesnym pogrubieniu paliczków dystalnych. Żeby sprawdzić czy paznokcie faktycznie są zegarkowe, warto ocenić objaw Schamrotha (znowu spójrzcie na rysunek). W 90% przyczyną są zmiany w układzie oddechowym (tj. rak płuca, rozstrzenie oskrzeli, włóknienie płuc, sarkoidoza itp.) oraz choroby sercowo-naczyniowe (np. podostre zapalenie wsierdzia, płucne przetoki tętniczo-żylne). 5% przypadków jest objawem chorób przewodu pokarmowego (głównie choroby Crohna i wrzodziejącego zapalenia okrężnicy, marskość wątroby). Może się także pojawić w nadczynności tarczycy.

lovibond1

paznokcie typu „arlekin” – można je zaobserwować u osób, które niedawno rzuciły palenie papierosów. Tyczy się to tylko tzw. „heavy smokers”, których paznokcie przebarwiły się pod wpływem dymu papierosowego. Po skończeniu z nałogiem, nowo powstałe fragmenty blaszki paznokciowej będą miały normalne zabarwienie, natomiast dalsza część, dalej nosi znamiona palenia.

 

Choroby układu krążenia

objaw drzazgi – to małe linijne wybroczyny pod paznokciami, które towarzyszą infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia. Na dłoniach warto poszukać także innych objawów IZW, tj. objawu Janewaya (krwotoczne, niebolesne zmiany na dłoniach i stopach) oraz guzków Oslera (te z kolei są bolesne). Wszystkie te zmiany skórne wynikają z zapalenia naczyń wtórnego do ich uszkodzenia przez krążące we krwi kompleksy antygen-przeciwciało.

tętno Quinckego – naprzemienne blednięcie i czerwienienie łoża paznokcia, które jest spowodowane ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej

pośrodkowa kanalikowa dystrofia paznokci Hellera – to biegnący podłużnie i pośrodkowo kanał w blaszce paznokcia. Kształtem może przypominać jodłę (tak jest na zdjęciu poniżej). Zwykle przyczyna tego stanu nie jest możliwa do ustalenia, ale może być też objawem poważnych chorób tętnic obwodowych, niedożywienia i powtarzających się urazów dystalnych części palców.

heller

Pośrodkowa kanalikowa dystrofia paznokcia. http://www.indianpediatrics.net/nov2013/nov-1073.htm

 

Choroby nerek

paznokcie Lindsaya (half and half nails) – opisane po raz pierwszy w 1967 roku jako czerwone, różowe lub brązowe paski zajmujące dystalną część łoża paznokcia. Są charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności nerek. Jasne zabarwienie bliższej części paznokcia wynika prawdopodobnie z przewlekłej niedokrwistości, a brązowe przebarwienie – ze zwiększonego odkładania melaniny (prawdopodobnie wywołanej zwiększonym stężeniem hormonu stymulującego melanocyty beta-MSH).

lindsay

Paznokcie Lindsaya u 10-letniego chłopca z przewlekłą niewydolnością nerek. CC BY-SA 3.0 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252964/

paznokcie Muehrcke’go – to białe linie układające się równolegle do obłączka. Pojawiają się z powodu zmian w naczyniach biegnących w łożu paznokcia, dlatego też nie przemieszczają się wraz ze wzrostem paznokcia i chwilowo znikają gdy się na niego naciśnie. Najczęściej występują w stanach hipoalbuminemii, czyli np. w zespole nerczycowym, w którym dochodzi do utraty albumin z moczem.

Choroby wątroby

paznokcie Terry’ego – są podobne do paznokci Lindsaya: białe proksymalnie (efekt mlecznego szkła z zanikiem obłączka), ale z normalnym zabarwieniem dalszej części. Zwykle obserwuje się je u pacjentów z marskością wątroby, ale także w zastoinowej niewydolności serca, cukrzycy i po przeszczepieniu nerki.

 

niebieskie paznokcie – mogą być objawem choroby Wilsona (czyli genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem wydzielania miedzi do żółci, które może doprowadzać do m.in. do marskości wątroby) lub hemochromatozy (odkładanie nadmiernych ilości żelaza w organizmie)

Choroby endokrynologiczne

podłużne ciemne przebarwienia paznokci – występują w pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy, tj. w sytuacji kiedy organizm próbuje skompensować niedobór hormonów kory nadnerczy poprzez zwiększone wydzielanie ACTH przez przysadkę. Pewnym efektem ubocznym jest także wzrost produkcji MSH, czyli wcześniej wspomnianego hormonu stymulującego melanocyty. Dochodzi więc do ciemnienia skóry (dawna nazwa choroby Addisona, która jest jedną z postaci niedoczynności kory nadnerczy to „cisawica”) oraz paznokci.

paznokcie Plummera – to rodzaj onycholizy (czyli oddzielanie się dalszej części blaszki od łoża paznokcia), dotyczący głównie czwartego i piątego palca. Występuje w nadczynności tarczycy na tle choroby Gravesa

Inne lub mniej specyficzne zmiany

linie Beau – są to poprzeczne bruzdy w blaszce paznokcia, które są stygmatem pozostającym po jakimś bardzo stresującym wydarzeniu, które czasowo przerwało formowanie paznokcia. Zwykle są najlepiej widoczne na kciukach i paluchach. Co ciekawe, można oszacować czas od wystąpienia stresora mierząc odległość pomiędzy linią Beau a wałem paznokciowym. Najczęściej są następstwem: poważnej infekcji, zawału serca, wstrząsu, hipokalcemii i dużych zabiegów chirurgicznych.

linia Meesa – to pojedyncza, poprzecznie biegnąca biała linia, która może występować na wielu paznokciach. Klasyczne opisy wiązały jej występowanie z zatruciem arsenem (może on też powodować zmiany zabarwienia włosów, przypominam tutaj jeden ze starszych wpisów). Obecnie wiadomo, że może pojawić się także w chłoniaku Hodgkina, zastoinowej niewydolności serca oraz w zatruciu tlenkiem węgla (II). Zdjęcie porównujące linię Meesa i Beau znajdziecie tutaj.

koilonychia, czyli inaczej paznokcie łyżeczkowate – to zjawisko zupełnie normalne u dzieci, które ustępuje z wiekiem. Dobrym sposobem na ocenę, czy faktycznie mamy do czynienienia z koilonychią, jest przeprowadzenie testu z kroplą wody – jeżeli nie spływa ona z paznokcia, tzn. że faktycznie jest on łyżeczkowaty. U dorosłych może być wywołana niedoborem żelaza, cukrzycą, niedożywieniem (szczególnie niedobory aminokwasów siarkowych), toczniem i chorobą Raynauda.

W najbliższym czasie szukajcie na fejsbuku jeszcze kilku innych ciekawych objawów widocznych na paznokciach.

Referencje:

Nail as a window of systemic diseases. Singal, Archana;  Arora, Rahul Indian dermatology online journal vol. 6 (2) p. 67-74

Nails in systemic disease Singh (2011) Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology vol. 77 (6) p. 646

http://www.medscape.com/viewarticle/712251

Paraliżująca cola.

Cola powszechnie uznawana jest za napój niezdrowy, zawierający dobre pół tony cukru w jednej szklance, którego spożywanie może doprowadzić do otyłości i cukrzycy, ale też chociażby do uszkodzenia szkliwa zębów. Jest to jak najbardziej prawda. Nie zmienia to faktu, że większość osób coli nie pija codziennie, raczej w szczególnych okolicznościach, np.

http://www.diabetes.co.uk/sugary-soft-drinks.html

Zawartość cukru w różnych rodzajach coli. http://www.diabetes.co.uk/sugary-soft-drinks.html

podczas seansu w kinie albo w czasie imprezy jako składową drinków i wtedy nie ma ona wielkiego wpływu na zdrowie. Prawie każdy ma jednak takiego jednego znajomego, który bez coli nie może żyć i jest to jego główny napój spożywany w ciągu dnia. Usłyszałem kiedyś od pewnej pani diabetolog, że jeden z jej pacjentów, gdy usłyszał że powinien wypijać najlepiej ponad 2 litry płynów dziennie odpowiedział, że nie ma problemu. Podczas kontroli okazało się, że ma bardzo wysokie poziomy glikemii, co było spowodowane tym, że jego „płynem” była właśnie cola, której zgodnie ze źle zrozumianym zaleceniem lekarza wypijał codziennie 2 litry.

Pomijając jednak kwestie otyłości, cukrzycy i schorzeń stomatologicznych, co jeszcze może nam grozić przy nadmiernym spożywaniu coli? Udowodniono np. związek z kamicą moczową, ale też, uwaga, z okresowym paraliżem. O przypadku tego ostatniego, możecie przeczytać poniżej.

65-letni Afroamerykanin zgłosił się do lekarza z powodu napadowego niedowładu obu kończyn dolnych. W ciągu kilku ostatnich lat miał kilka takich epizodów, które trwały około godziny. Pacjent nie zauważył żadnych czynników wywołujących ani łagodzących objawy. Nie miał też żadnych innych towarzyszących objawów, nie przyjmował żadnych leków, a w jego rodzinie nikt nie zauważył u siebie podobnych objawów. W badaniu neurologicznym lekarze stwierdzili zmniejszone napięcie i siłę mięśniową w obu kończynach dolnych.

Tym, co zwracało największą uwagę był bardzo niski poziom potasu w badaniach laboratoryjnych- 1,9mmol/L (norma 3,5-5,1 mmol/L) oraz wysoki poziom kinazy kreatynowej– 3800 U/L (norma w granicach około 40-400 U/L). Ten drugi parametr jest

Fala U w EKG pojawiająca się m.in. w hipokalemii. "U wave" by Uwave.jpg: James Heilman, MDderivative work: Mysid (using Perl and Inkscape) - This file was derived from  Uwave.jpg:. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:U_wave.svg#/media/File:U_wave.svg

Fala U w EKG pojawiająca się m.in. w hipokalemii. „U wave” by Uwave.jpg: James Heilman, MDderivative work: Mysid (using Perl and Inkscape) – Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:U_wave.svg#/media/File:U_wave.svg

uważany za marker uszkodzenia mięśni. Dla fanów kardiologii przytoczę jeszcze opis EKG: rytm komorowy, 61/min., wydłużony QT, szerokie QRSy i obecna fala U w odprowadzeniach przedsercowych. Jeśli chodzi o inne badania, tzn. morfologia krwi, enzymy wątrobowe, parametry nerkowe, hormony tarczycy, poziomy reniny i aldosteronu (dwa hormony ważne w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej, w tym stężenia potasu), wszystko było w porządku. Lekarze podejrzewając problem neurologiczny, zlecili rezonans magnetyczny rdzenia kręgowego, ale i tu nie znaleziono żadnej patologii.

Skoro w zasadzie cała maszyneria w organizmie chorego działała bez zarzutu, został przeprowadzony dokładny wywiad ze szczególnym uwzględnieniem diety pacjenta. Wyszło na jaw, że odżywiał się od głównie fast-foodami na bazie kurczaka, które zapijał ogromnymi ilościami coli. Po wprowadzeniu leczenia, które polegało na dożylnym i doustnym podaniu chlorku potasu oraz nakazaniu choremu zmiany diety, objawy przestały się pojawiać. Pacjent z coli jednak całkowicie nie zrezygnował, ograniczył ją tylko do około szklanki dziennie. W czasie kontroli po trzech miesiącach poziom potasu był w granicach normy.

Stężenie potasu w organizmie jest bardzo dokładnie regulowane. Jest to główny kation wewnątrzkomórkowy i różnica pomiędzy jego stężeniem w komórce i w płynie zewnątrzkomórkowym, wytwarza gradient elektrochemiczny, który odpowiada za właściwą

Objawy hipokalemii można zapamiętać dzięki mnemonikowi "A SIC WALT"

Objawy hipokalemii można zapamiętać dzięki mnemonikowi „A SIC WALT”

pracę nerwów i mięśni, w tym mięśnia sercowego. Kiedy w płynie komórkowym jest mało potasu dochodzi do hiperpolaryzacji spoczynkowego potencjału komórkowego, czyli, mówiąc prościej, komórka staje się mniej pobudliwa. Kiedy hipokalemia narasta szybko, dochodzi do zaburzeń rytmu serca (np. groźny dla życia częstoskurcz komorowy torsade de pointes), osłabienia mięśni szkieletowych (aż do rabdomiolizy, czyli zniszczenia komórek mięśni, co spowodowane jest rozregulowaniem dopływu krwi), zaparcia i zaburzenia neurologiczne (zaburzenia czucia, nadpobudliwość, apatia). Hipokaliemia powoduje też upośledzone zagęszczanie moczu (wielomocz) i nasila produkcją amoniaku w nerkach (dochodzi do zasadowicy nieoddechowej, amoniak zwiększa wydalanie protonów z moczem).

Jakie mogą być przyczyny hipokaliemii przebiegającej z okresowym niedowładem?
1. Thyrotoxic periodic paralysis (TPP), czyli tyreotoksyczny paraliż okresowy. W tej chorobie epizodom osłabienia mięśni towarzyszą wysokie poziomy hormonów tarczycy, czyli tyreotoksykoza (ciężka nadczynność tarczycy). Co ciekawe występuje ona najczęściej u mężczyzn i to na dodatek Azjatów (ale nie tylko). Najczęściej niedowład dotyczy kończyn dolnych. Przyczyną jest przesunięcie potasu do wewnątrz komórek spowodowane przez pobudzenie pompy sodowo-potasowej przez hormony tarczycy. Leczenie polega na obniżeniu poziomu tychże hormonów.
2. zespół Conna – spowodowany najczęściej gruczolakiem kory nadnerczy, który w nadmiarze produkuje aldosteron, który działając w nerkach powoduje wzmożone wydalanie potasu z moczem. Objawia się opornym nadciśnieniem tętniczym, osłabieniem mięśni, wielomoczem, zaburzeniami czucia, kurczami mięśni, tężyczką. Ponadto nadmiar aldosteronu negatywnie wpływa na komórki mięśnia sercowego, powodując ich martwicę i włóknienie; dochodzi do przerostu serca. Uszkodzone zostają też nerki.
3. stosowanie diuretyków (leków moczopędnych)- np. furosemid
4. utrata potasu podczas okresowych wymiotów, biegunki
5. zespół Gitelmana, zespół Bartera– są spowodowane mutacjami w genach kodujących odpowiednia transportery jonów w kanalikach nerkowych.
6. rodzinne okresowe porażenie hipokalemiczne–  choroba dziedziczona autosomalnie dominująco, spowodowana mutacjami w genie kodującym receptor dihydropirydyny (DHP) i podjednostkę alfa-1 kanału wapniowego. Podobnie jak tyreotoksyczne porażenie okresowe dotyczy częściej mężczyzn, najczęściej 20-30 latków. Napady zwykle występują późno w nocy, a pacjent budzi się rano i ma problemy z poruszaniem się. Dieta wysokocukrowa i wysokosodowa oraz odpoczynek po wysiłku fizycznym mogą prowokować objawy.

Wyżej opisany przypadek to nie jedyny, w którym cola spowodowała objawową hipokaliemię- w literaturze można ich znaleźć ponad 10, w tym 3 u ciężarnych kobiet. Jeden z opisanych pacjentów wypijał dziennie 6-7 litrów (!) coli.

Co ma w sobie takiego ten napój, że może wywołać hipokaliemię? Prawdobopodobnie winowajcą jest kofeina, która pobudza produkcję i wydalanie moczu, a także zwiększa uwalnianie reniny, która pośrednio zwiększa wydalanie potasu. Ponadto kofeina stymuluje uwalnianie katecholamin (np. adrenaliny), które stymulują receptory beta-adrenergiczne, co sprzyja przechodzeniu potasu do komórek. Równolegle dochodzi do zasadowicy oddechowej: organizm próbuje to skompensować przesuwając protony do płynu zewnątrzkomórkowego, w zamian upychając potas do wnętrza komórek. Dodatkowo duża ilość glukozy, która dostaje się do krwi po spożyciu coli może powodować diurezę osmotyczną (czyli wzmożone wydalanie moczu spowodowane podwyższeniem jego osmolalności), czego efektem ubocznym jest zwiększone wydalanie potasu. Z kolei fruktoza, pochodząca z rozkładu sacharozy z coli, może powodować biegunkę osmotyczną, w przebiegu której organizm traci wiele elektrolitów.
Objawy kliniczne wynikają z wpływu hipokaliemii na potencjał spoczynkowy miocytów i neurocytów (wzrost potencjału spoczynkowego mogący prowadzić do całkowitego zablokowania potencjałów czynnościowych) oraz nerkowe wydalanie wody (upośledzenie zagęszczania moczu – wielomocz) i nasilenie procesu amoniogenezy, czyli produkcji amoniaku w nerkach, który „wychwytuje” protony i zwiększa ich wydalanie (w następstwie pojawia się zasadowica nieoddechowa). Nasilenie objawów zależy od nasilenia hipokaliemii i szybkości jej rozwoju. Szybko rozwijająca się hipokaliemia, nawet umiarkowanego stopnia, może mieć dramatyczny przebieg kliniczny i manifestować się groźnymi zaburzeniami rytmu serca (np. częstoskurczem komorowym typu torsade de pointes), osłabieniem mięśni szkieletowych, zaparciem, a nawet niedrożnością porażenną jelit, zatrzymaniem moczu oraz zaburzeniami neurologicznymi (parestezje, nadpobudliwość nerwowa lub apatia). Ciężka

Mocz w ostrym uszkodzeniu nerek spowodowanym rabdomiolizą przyjmuje kolor "popłuczyn mięsnych". "RhabdoUrine" by James Heilman, MD - Own work. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:RhabdoUrine.JPG#/media/File:RhabdoUrine.JPG

Mocz w ostrym uszkodzeniu nerek spowodowanym rabdomiolizą przyjmuje kolor „popłuczyn mięsnych”. „RhabdoUrine” by James Heilman, MD – Own work. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:RhabdoUrine.JPG#/media/File:RhabdoUrine.JPG

hipokaliemia może być przyczyną zgonu w następstwie zaburzeń rytmu serca lub poważnych powikłań będących wynikiem rabdomiolizy, czyli ciężkiego uszkodzenia mięśni szkieletowych (w opisanym przypadku podwyższony poziom CK wskazuje, że pacjent miał w pewnym stopniu uszkodzone mięśnie). Uwolniona z nich mioglobina może powodować np. ostre uszkodzenie nerek.

Na podsumowanie idealnie nadają się słowa Paracelsusa: „Wszystko jest trucizną i nic nie jest trucizną, bo tylko dawka czyni truciznę”.

Zapraszam też na fejsubka „Zebry w galopie”.

Przypadek:

Dubey D, Sawhney A, Sharma A, Dubey D. Paroxysmal Paralytic Attacks Secondary to Excessive Cola Consumption. Clinical Medicine & Research. 2014;12(1-2):61-64. doi:10.3121/cmr.2013.1167.

Referencje:

Cheng C-J, Kuo E, Huang C-L. Extracellular Potassium Homeostasis: Insights from Hypokalemic Periodic Paralysis. Seminars in nephrology. 2013;33(3):237-247. doi:10.1016/j.semnephrol.2013.04.004.

Vijayakumar A, Ashwath G, Thimmappa D. Thyrotoxic Periodic Paralysis: Clinical Challenges. Journal of Thyroid Research. 2014;2014:649502. doi:10.1155/2014/649502.