Czy łagodne nowotwory mogą przerzutować?

Szara strefa

Chciałoby się, żeby w medycynie wszystko było czarne albo białe, więc nowotwory zasadniczo dzielimy na dwie grupy: łagodne i złośliwe. Pomiędzy nimi znajduje się jednak pewna szara strefa zmian, które wymykają się oczywistej klasyfikacji. W podręcznikach patologii jako dwie najważniejsze różnice pomiędzy nowotworami złośliwymi a łagodnymi wymienia się zdolność do przerzutowania i naciekania podścieliska. I tutaj pojawia się problem. Istnieją bowiem nowotwory tzw. miejscowo złośliwe, które w obrazie mikroskopowym wykazują cechy złośliwości i naciekają, ale bardzo rzadko dają przerzuty (tutaj przykładem jest najczęstszy rak występujący u przedstawicieli rasy kaukaskiej, czyli rak podstawnokomórkowy skóry) lub są histologicznie łagodne, ale często nawracają (np. gruczolak wielopostaciowy ślinianek). Takie nowotwory nie są niczym wyjątkowym w praktyce klinicznej. Natomiast zjawiskiem zupełnie niezwykłym jest łagodny nowotwór dający przerzuty.

Mięśniaki macicy

Co ciekawe, nowotworem, który może się w ten sposób zachowywać, jest najczęstszy guz łagodny u kobiet, a mianowicie mięśniak macicy. W zależności od wieku aż 25 do 80% kobiet ma w swojej macicy mięśniaka. Wywodzi się on z mięśni gładkich i w obrazie mikroskopowym z reguły wygląda całkowicie niegroźnie, tzn. jego komórki przypominają normalne, nienowotworowe komórki mięśniowe. W większości przypadków mięśniaki nie sprawiają kłopotu, a diagnoza stawiana jest podczas rutynowego badania USG. Niestety u części kobiet mięśniak może powodować objawy takie jak: krwawienie z dróg rodnych, bóle brzucha, czy trudności z utrzymaniem ciąży. Niekiedy mięśniaki mogą mieć bardzo duże rozmiary (wtedy można je wyczuć przez powłoki brzuszne) i uciskać sąsiednie narządy. Gdy mamy do czynienia z objawowym mięśniakiem, włączane jest leczenie, które zasadniczo może polegać na hormonoterapii lub chirurgicznym usunięciu mięśniaka, czy ewentualnie całej macicy. Tyle tytułem wstępu – teraz należy odpowiedzieć na pytanie, czy takie guzy naprawdę mogą przerzutować?

Benign metastasizing leiomyoma

Odpowiedź brzmi – prawdopodobnie tak. Jest to szalenie rzadka sytuacja, ale faktycznie może się zdarzyć. W 1939 r. niejaki dr Steiner po raz pierwszy opisał przypadek 36-letniej kobiety z mięśniakami macicy, która zmarła z powodu serca płucnego (tzn. niewydolności serca spowodowanej chorobą płuc) wynikającego z zajęcia tkanki płucnej przez mnogie przerzuty makroskopowo i histologicznie łagodnego nowotworu. Lekarz ten jako pierwszy zaproponował, że taki obraz może odpowiadać przerzutom mięśniaka macicy. Od tamtej pory zanotowano wiele podobnych przypadków, które obecnie nazywamy „benign metastasizing leiomyoma” (BML), czyli łagodny przerzutujący mięśniak macicy. Podobnie jak ów pierwszy opisany przypadek opisywane były praktycznie wyłącznie w płucach. Czytelnik w tym momencie pewnie zadaje sobie pytanie, dlaczego w dalszym ciągu nazywamy go „łagodnym”, a nie „złośliwym” mięśniakiem? Otóż dlatego, że owe przerzuty różnią się od tych występujących chociażby w raku jelita grubego. W obrazie mikroskopowym są one zupełnie łagodne, kiedy rosną, jedynie się rozpychają, nie naciekając przy tym sąsiednich tkanek.

blog1

Łagodny przerzutujący mięśniak macicy w obrazie TK – A) – strzałkami zaznaczone są przerzuty do płuc. B)  oznaczenie BML – oznacza przerzuty mięśniaka do przymacicz

Pacjentka opisana przez dr Steinera zmarła, ponieważ zmiany w jej płucach były bardzo liczne, co prawdopodobnie zmniejszyło powierzchnię wymiany gazowej w płucach oraz upośledziło przepływ krwi, doprowadzając do niewydolności oddechowej i niewydolności serca. Na szczęście w większości opisanych przypadków BML pacjentki mimo przerzutów nie mają poważnych objawów i z reguły są tylko obserwowane lub leczone hormonalnie, co tylko potwierdza ich łagodny charakter.

blog2

Zdjęcia preparatów mikroskopowych łagodnego przerzutującego mięśniaka macicy (BML). A. W barwieniu H&E komórki mięśniaka mają wydłużone, tzw. cygarowate jądra komórkowe i mogą układać się w układy splotowate lub wirowate. Na środku widoczna figura podziału – jedna dzieląca się właśnie komórka. B. tutaj dodatkowo widoczny jest gruczoł – odpowiada to mięśniakowi z ogniskiem endometriozy; C) barwienie na receptor estrogenowy – silny odczyn wskazuje na hormonawrażliwość zmian; D) barwienie na SMA. CC BY-NC-SA 4.0 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4993987/

Jak to się dzieje?

Zagadnieniem, które nurtuje badaczy już od dziesięcioleci jest mechanizm powstawania zmian w płucach w BML. Do tej pory zaproponowano kilka możliwości. Część badaczy proponuje, że nie są to przerzuty, ale raczej odrębny proces hormonowrażliwy proces nowotworowy wywodzący mięśni gładkich płuc. Inni twierdzą, że w przypadkach BML guz macicy nie jest mięśniakiem, a raczej wysoko zróżnicowanym mięśniakomięsakiem, czyli nowotworem złośliwym wywodzącym się z mięśni macicy, który po prostu został źle zdiagnozowany przez patologa. W mojej opinii najbardziej prawdopodobna jest inna opcja. Znakomita większość przypadków BML występuje u kobiet po chirurgicznym usunięciu mięśniaka. Nowotwory złośliwe dostają się do krwi czy chłonki poprzez naciekanie naczyń, tymczasem łagodne z reguły nie mają takiej możliwości. Komórki mięśniaka mogą dostać się w czasie zabiegu do uszkodzonych naczyń krwionośnych i wraz z krwią żylną dostać się do płuc i tam (nie)szczęśliwie zadomowić. Badania molekularne i genetyczne wykazały, że w większości przypadków komórki ze zmian płucnych i macicznych w BML reprezentują ten sam proces nowotworowy. Warto pamiętać, że czasem nawet tkanki nienowotworowe mogą przemieszczać się poza obręb swojego normalnego występowania – tak jest w przypadku endometriozy, w której komórki gruczołów endometrialnych migrują poza macicę i zaczynają rozwijać się w innych lokalizacjach, np. w jajniku.

Na koniec celem podsumowania i uspokojenia kobiet, które mają mięśniaki i boją się o ewentualne przerzuty – prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest ekstremalnie niskie, a jeśli już się pojawią, z reguły nie stwarzają zagrożenia dla życia.

Referencje:

Benign metastasizing leiomyoma: clonality, telomere length and clinicopathologic analysis. Patton K Cheng L Papavero V Blum M Yeldandi A et. al. Modern Pathology 2006 vol: 19 (1) pp: 130-140

Metastasizing Uterine Leiomyoma. Takemura G Takatsu Y Kaitani K Ono M Ando F et. al. Pathology – Research and Practice 1996 vol: 192 (6) pp: 622-629

Benign metastasizing leiomyoma in triple location: lungs, parametria and appendix. Raś R Książek M Barnaś E Skręt-Magierło J Kąziołka W et. al. Przeglad menopauzalny/Menopause review 2016 vol: 15 (2) pp: 117-21

Reklamy

(Pół)dziewica matką, czyli o nietypowym zapłodnieniu

Ferdynand Kiepski nie jest raczej moim naukowym guru, aczkolwiek przypadki, które dzisiaj opisałem zdecydowanie zasługują na opatrzenie jego znanym cytatem: „Są na tym świecie rzeczy, które się fizjologom nie śniły”. Dziś będzie mowa o tętencie kopyt, który okazał się być ostatecznie tupotem maleńkich stópek; temat to nietypowe zapłodnienia. Przygotujcie się na naprawdę mocne historie- jedna z wątkiem kryminalnym (a może raczej melodramatycznym?), natomiast druga z wojną w tle.

Zacznę jednak od definicji. Dziewictwo to wg „Słownika języka polskiego” PWN „fizjologiczny stan kobiety do pierwszego stosunku płciowego”. Słownik nie precyzuje jednak co rozumieć przez stosunek płciowy. W ogólnym rozumieniu chodzi zwykle o stosunek waginalny, w którym dochodzi do naruszenia błony dziewiczej (choć niektóre kobiety rodzą się bez niej, a i bez stosunku można ją uszkodzić). W tym samym słowniku znajduje się też drugie pojęcie: półdziewica; „o dziewczynie mającej kontakty erotyczne z mężczyznami, lecz zachowującej dziewictwo”. Wynika z tego, że dziewictwo nie jest stanem zero-jedynkowym. Może właśnie tak należy nazwać główną bohaterką poniższego przypadku.

Akcja całej historii miała miejsce w Zimbabwe około roku 1988. Do szpitala w Bulawayo trafiła 15-letnia dziewczyna po bójce na noże, w której brała udział ona, jej aktualny chłopak i były ukochany. Ten ostatni przyłapał in flagranti dziewczynę uprawiającą fellatio z nowym lubym, co strasznie go rozsierdziło (doceńcie mój iście poetycki opis zdarzenia). Rzucił się na parę z nożem. W ferworze walki ucierpiała cała trójka. Dziewczyna miała drobne rany na rękach i pojedynczą, większą ranę na brzuchu. Chirurdzy w znieczuleniu ogólnym przeprowadzili zwiadowczą laparotomię, która pozwoliła im uwidocznić dwie perforacje żołądka, które następnie zostały załatane. Żołądek był pusty, w polu operacyjnym nigdzie nie było żadnej treści żołądkowej. Jama brzuszna została przepłukana solą fizjologiczną. Po wszystkim pacjentka szybko doszła do siebie i wszystkim wydawało się, że to koniec historii.

Dokładnie 288 dni później ponownie pojawiła się jednak w szpitalu; doskwierał jej

Prawidłowa anatomia dróg rodnych.

Prawidłowa anatomia dróg rodnych. „Gray1161” by Henry Vandyke Carter – Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See „Book” section below)Bartleby.com: Gray’s Anatomy, Plate 1161. Licensed under Public Domain via Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray1161.png#/media/File:Gray1161.png

przerywany ból brzucha. Po zbadaniu pacjentki lekarze postawili diagnozę: zaczynający się poród z główkowym położeniem płodu. Nie byłoby w tym zapewne nic dziwnego gdyby nie to że: a) pacjentka nie wiedziała, że jest w ciąży, b) podstawowe badanie ginekologiczne wykazało, że pacjentka nie ma pochwy, a jedynie niewielkie zagłębienie w skórze. Po tym jak lekarzom udało się pozbierać szczęki z podłogi ze zdziwienia, przeprowadzili cięcie cesarskie. Na świat przyszedł zdrowy bobas o wadze 2800 g. Podczas cięcia lekarze oczywiście przyjrzeli się anatomii pacjentki. Zauważyli normalną macicę, od której odchodziła 2 cm szczątkowa pochwa.

Ciekawość to ponoć pierwszy stopień do piekła, ale oczywiście zżerała ona lekarzy. Zaraz po porodzie zaczęli przeprowadzać dokładny wywiad, który pozwoliłby domyśleć się, w jaki sposób mogło dojść do zapłodnienia. Niejeden już zapewne pomyślał o niepokalanym poczęciu, ale my już wiemy, że pacjentka na pewno taka niewinna nie była. Jednak wada wrodzona jaką miała pacjentka, czyli aplazja (niewykształcenie się w procesie rozwoju) pochwy czyniła tradycyjne zapłodnienie niemożliwym. Koniec końców poznali historię o urazie brzucha i dodali dwa do dwóch. Samej pacjentce też nieraz przeszło przez myśl, że jest w ciąży (brzuch oczywiście rósł), ale doskonale wiedziała, że nie ma pochwy (stąd też jej eksperymenty oralne) i stwierdziła, że to niemożliwe.

Prawdopodobnie sperma, która znajdowała się w jej żołądku po seksie oralnym, dostała się do jamy otrzewnej przez perforacje w żołądku. W przeciwieństwie do mężczyzn, u kobiet istnieje połączenie między jamą otrzewnej a „światem zewnętrznym” poprzez jajowody. Nasienie musiało do nich dostać. Fakt, że doszło do zapłodnienia jest o tyle zastanawiający, że plemniki nie wytrzymują długo w niskim pH, a takie właśnie panuje w żołądku. Jednak po pierwsze ślina ma wysokie pH, neutralizujące to kwaśne pH żołądka, a po drugie krótko po stosunku doszło do powstania drogi ucieczki dla plemników prowadzącej do jamy otrzewnej. Lekarze opisujący powyższy przypadek zwrócili uwagę na jeszcze jedną, wręcz trudną do uwierzenia koincydencję- wg nich pacjentka zaszła w ciążę podczas pierwszej lub jednej z pierwszych owulacji. W innym przypadku gromadząca się w macicy i jajnikach podczas menstruacji krew (brak pochwy uniemożliwiłby odprowadzenie krwi na zewnątrz) utrudniłaby zapłodnienie lub zagnieżdżenie zarodka.
Wspomnę jeszcze, że pacjentka przeszła rekonstrukcję pochwy, jednak z miernym skutkiem. Wisienką na torcie jest ostatnie zdanie artykułu: „The fact that the son resembled the father excludes an even more miraculous conception”. Tu nachodzi mnie poważna refleksja: wyśmiewanie nastolatek zastanawiających się, czy seks oralny może skutkować ciążą, nie jest już takie oczywiste.

Plemniki zobrazowane w systemie CASA. Źródło: http://trblab.group.shef.ac.uk/

Plemniki zobrazowane w systemie CASA. Źródło: http://trblab.group.shef.ac.uk/

Wydawało mi się, że historia tego typu może się zdarzyć tylko raz w całym Wszechświecie. Okazało się jednak, że literaturze istnieje jeszcze jeden, bardzo podobny przypadek.

Opisał go w czasopiśmie American Medical Weekly, opublikowanym 17 listopada 1874 niejaki L.G. Capers.

Legrand G. Capers. Domena publiczna

Żartowniś Legrand G. Capers. Domena publiczna

Kula wystrzelona podczas jednej z bitew Wojny Secesyjnej 12 maja 1863 roku trafiła jednego z żołnierzy w lewe jądro. Ten sam nabój miał trafić młodą sanitariuszkę. 278 dni później urodziła zdrowego chłopca, w którego mosznie miał się też odnaleźć feralny pocisk. W badaniu ginekologicznym przed porodem stwierdzono nietkniętą błonę dziewiczą i sama kobieta potwierdziła, że jest dziewicą. Później wyszła za mąż za feralnego żołnierza i spłodzili jeszcze trójkę dzieci w sposób o wiele bardziej konwencjonalny. Oczywiście to tylko żart. L.G. Capers, lekarz Konfederatów chciał przez tę opowieść wyśmiać żołnierzy, opowiadającym niestworzone historie z frontu, którym niemal wszyscy dawali wiarę. Pan chirurg jednak bardzo się przeliczył, ponieważ wiele osób tego żartu po prostu nie załapało. Opowieść została bowiem przytoczona z pełną powagą (albo to tak daleko idący sarkazm, że aż mi umknął) w co najmniej dwóch, bardziej współczesnych publikacjach: „Two unusual cases of gunshot wounds of the uterus.” i jako list do redakcji w odpowiedzi na nasz pierwszy, autentyczny przypadek. Co ciekawe realia historyczne są jak najbardziej prawdziwe i opisana przez Capersa bitwa o Raymond, faktycznie miała miejsce: wojskami Unii kierował generał John Logan, a Konfederacji generał Johna Gregg. Ta historia została przytoczona przez House’a w jednym z odcinków serialu („Joy to the world”), w którym zresztą mówi pacjentce, że ta jest w ciąży w wyniku partenogenezy, czyli dzieworództwa (to świąteczny odcinek i dłuższa historia, polecam).

Skoro już mowa o przypadkach nietypowego zapłodnienia nie sposób nie wspomnieć o dwóch zjawiskach: superfekundacji (nadpłodnieniu) i superfetacji (zapłodnieniu dodatkowym). Pierwsze z nich występuje wtedy, kiedy podczas jednego cyklu owulacyjnego obydwa jajniki uwalniają komórki jajowe (zwykle tylko jeden) i podczas jednego stosunku dochodzi do zapłodnienia pierwszej, a podczas następnego krótko później (maksymalnie kilka dni) drugiej. W ten sposób dochodzi do powstania ciąży bliźniaczej, a której teoretycznie może być dwoje dzieci pochodzących od dwóch różnych ojców. Superfekundacja nie jest wcale tak rzadkim zjawiskiem, jak by się mogło wydawać: nawet około 5% ciąż bliźniaczych może rozwijać się w tym mechanizmie. Z kolei superfetacja jest zjawiskiem o wiele rzadszym. Podobnie jak poprzednio dochodzi do zapłodnienia dwóch różnych komórek jajowych, ale pochodzących z dwóch różnych cykli owulacyjnych (!). Jest to mało prawdopodobne, ponieważ po pierwszym zapłodnieniu zwykle dochodzi do zatrzymania cyklu, ale mimo wszystko czasem się zdarza. Bliźniaki będą się więc różniły wiekiem nawet o około miesiąc i podczas porodu może się okazać, że jeden z nich jest donoszony, a drugi jest wcześniakiem. Opisano tylko kilka takich przypadków (w tym m.in. w dwurożnej macicy, rycina poniżej), jest to jednak jak najbardziej możliwe.

Na koniec zapraszam do podążania za medycznymi zebrami na fejsbuku.

Rycina przedstawiająca zjawisko superfetacji w dwurożnej macicy. Mizell VD. Superfetation in Uterus Bicornis Unicollis: A Case Report. Journal of the National Medical Association. 1950;42(2):73-74.

Rycina przedstawiająca zjawisko superfetacji w dwurożnej macicy. Mizell VD. Superfetation in Uterus Bicornis Unicollis: A Case Report. Journal of the National Medical Association. 1950;42(2):73-74.

Referencje:

Baijal N, Sahni M, Verma N, Kumar A, Parkhe N, Puliyel JM. Discordant twins with the smaller baby appropriate for gestational age – unusual manifestation of superfoetation: A case report. BMC Pediatrics. 2007;7:2.

Hicks DA: Oral conception. Impregnation via the proximal gastrointestinal tract in a patient with an aplastic vagina (correspondence). Br J Obstet Gynaecol 1989, 96(4):501.

Mizell VD. Superfetation in Uterus Bicornis Unicollis: A Case Report. Journal of the National Medical Association. 1950;42(2):73-74.

Verkuyl DA: Oral conception. Impregnation via the proximal gastrointestinal tract in a patient with an aplastic distal vagina. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1988, 95(9):933-934.