Wędrujący pocisk, czyli zatorowość po strzelaninie.

Dzisiaj temat z pogranicza medycyny sądowej i chirurgii naczyniowej: zatorowość spowodowana przemieszczaniem się pocisków z broni palnej w naczyniach krwionośnych. Brzmi to mało prawdopodobne, ale zaraz będziecie mieli okazję się przekonać, że jest jak najbardziej możliwe. Na początek małe wprowadzenie.

Zator to każdy materiał, który wędruje z prądem krwi, ostatecznie osiadając w pewnym punkcie i powodując blokadę przepływu krwi w naczyniu. Zakrzep z kolei powoduje zatrzymanie przepływu w miejscu swojego powstania, np. na owrzodziałej blaszce miażdżycowej w tętnicy wieńcowej. Krótko mówiąc: zator wędruje i na końcu swojej drogi zatyka jakieś naczynie, a zakrzep powstaje i okopuje się w jednym miejscu, tworząc blokadę przepływu.

Materiałem zatorowym może być skrzeplina (np. pochodząca z zakrzepu w żyłach kończyn dolnych, którego fragmenty odrywają się i wędrują dalej), kropelki tłuszczu (np. ze szpiku kostnego w złamaniach kości), a nawet bąbelki gazu (np. w chorobie kesonowej u nurków) czy wody płodowe. Okazuje się jednak, że również pociski, które dostają się do wnętrza organizmu poprzez utworzoną przez siebie ranę, mogą dostać się do krążenia, migrować i w naczyniach o średnicy za małej by je przepuścić dalej, zamykać przepływ. Pierwszy opisany przypadek zanotowano już w 1834, u dziecka z drewnianym pociskiem w prawej komorze.

zylny

Droga jaką może pokonać pocisk wywołujący zatorowość płucną. http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwii/thoracicsurgeryvolII/chapter8figure183.jpg

Gdy pocisk wbija się w naczynie, zwykle przechodzi na wylot, tzn. przebija obie jego ściany. Może się jednak zdarzyć, że ma on za małą energię kinetyczną i zostaje uwięziony wewnątrz naczynia. Zwykle porusza się dalej z prądem krwi, jednak czasem, prawdopodobnie za sprawą działania siły grawitacji, porusza się wstecznie, wbrew kierunkowi przepływu krwi w naczyniu. W zależności od tego, gdzie „poleci” pocisk możemy wyróżnić trzy grupy zatorowości: tętniczy, żylny i skrzyżowany („paradoxical”). Pierwsza grupa powstaje, gdy strzał jest oddany w okolice lewej komory serca, żył płucnych, aorty lub dużych tętnic obwodowych. Kula, która przykładowo przebija się do lewej komory, zostaje dalej wyrzucona wraz z krwią do aorty, a stamtąd może ruszyć do różnych tętnic, np. do tętnicy krezkowej górnej, gdzie zatrzyma przepływ krwi do jelit i spowoduje ich niedokrwienie. Równie dobrze w ten sposób może spowodować niedokrwienie mózgu (udar) lub kończyn. To jeden scenariusz. Zator żylny powstanie, gdy pocisk dostanie się do dużych żył obwodowych, żył szyjnych, żył głównych lub prawej komory. Stamtąd podczas skurczu prawej komory serca dostaje się do pnia płucnego i dalej tętnic płucnych, które zatyka i wywołuje objawy zatorowości płucnej (duszność, kaszel, krwioplucie, ból w klatce piersiowej).
Z kolei zatorowość skrzyżowana to jeszcze inna bajka. U pacjentów, którzy mają wrodzony defekt w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub zostaje ona uszkodzona podczas strzelaniny, jest bezpośrednie połączenie między prawym a lewym przedsionkiem serca. W takiej sytuacji pocisk, który znajdzie się w np. w żyle głównej, przechodzi dalej do prawego przedsionka, z niego może się przemieścić do lewego, a w konsekwencji do tętnic obwodowych.

Około 80% pacjentów z zatorem-pociskiem w krążeniu dużym (tętniczym), a tylko 30% (!) w krążeniu małym (żylnym) ma objawy. Poszkodowani bez objawów mogą je rozwinąć później, czasem nawet miesiące lub lata po strzelaninie, po której zator znalazł się w ich krążeniu. Np. u jednego z pacjentów arytmia spowodowana obecnością naboju w prawej komorze serca ujawniła się dopiero 4 lata po postrzale. Możliwe objawy to np. niedokrwienie kończyn, sepsa, zapalenie wsierdzia, niewydolność zastawek serca, zatorowość płucna, udar, a nawet śmierć.

shotgun

Jasne punkciki to pociski wystrzelone z shotguna. Na strzałce pocisk w prawej komorze serca. CC BY 2.0 Greaves N. Gunshot bullet embolus with pellet migration from the left brachiocephalic vein to the right ventricle: a case report. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2010;18:36.

Zatorowość spowodowana migrującym pociskiem częściej zdarza się podczas przypadkowych strzelanin („cywilnych”), a nie podczas działań wojennych. Broń używana na wojnie ma bowiem większą moc, a wystrzeliwane naboje większą energię kinetyczną, przez co jest mniej prawdopodobne, że zatrzymają się one wewnątrz ciała. Zwykle po prostu przebijają je na wylot. Natomiast arsenał używany w „zwykłych” strzelaninach, ma często mniejszy kaliber (przez co pociski mieszczą się nawet w mniejszych naczyniach) i mniejszą moc, np. shotgun, który ma stosunkowo duży rozrzut, ale mały zasięg. Mimo to, na wojnie to zjawisko też się zdarza: Amerykanie ocenili, że podczas wojny w Wietnamie częstość takiej zatorowości u wszystkich rannych, którzy przeżyli wyniosła 0,3% (na ponad 7000 analizowanych przypadków), a bardziej współcześnie podczas działań wojskowych w Afganistanie i Iraku 1,1% (na ponad 300 przypadków). Z innej beczki, Kanadyjczycy opisali przypadek nieudanej próby samobójczej za pomocą broni kaliber 0,22, gdzie wystrzelona kula doprowadziła do zatorowości. Dodam, że pacjent mimo to przeżył i po konsultacji psychiatrycznej wrócił do domu.

U jakich osób poszkodowanych w strzelaninach należy podejrzewać zatorowość wywołaną pociskiem? Pomocne mogą być następujące wskazówki: 1. nierówna liczba otworów wlotowych i wylotowych w ciele; 2. pocisk znajduje się w nietypowym miejscu biorąc pod uwagę jego trajektorię; 3. „wędrująca” kula na różnych zdjęciach RTG.

Ciekawy przypadek omawianej zatorowości został opisany w zeszłym roku w „Journal of Emergencies, Trauma, and Shock”. 25-letni nieprzytomny mężczyzna został znaleziony na poboczu drogi. Miał rozerwaną lewą gałkę oczną, co było spowodowane postrzałem. Nie było otworu wylotowego. Pocisk uwidoczniono w TK głowy wykonanym w szpitalu, znajdował się on w prawej zatoce poprzecznej (czyli w naczyniu żylnym). Następnie pacjent trafił na salę operacyjną celem odbarczenia wewnątrzczaszkowego krwotoku. W ponownym TK głowy po zabiegu kuli już nie uwidoczniono.

Po badaniach obrazowych klatki okazało się, że przemieściła się ona w okolice wnęki lewego płuca, a później do jego dolnego płata, wywołując zawał tego obszaru. Pocisk prawdopodobnie przemieścił się z zatoki poprzecznej do prawej żyły szyjnej i prawej komory serca, a stamtąd do rozgałęzień tętnicy płucnej. Punktem wyjścia była więc głowa, a zator skończył w płucu.

zatpoprz

TK głowy. a) pocisk widoczny w prawej zatoce poprzecznej – strzałka; b) już go tam nie ma. CC BY-NC-SA 3.0 Duke E, Peterson AA, Erly WK. Migrating bullet: A case of a bullet embolism to the pulmonary artery with secondary pulmonary infarction after gunshot wound to the left globe. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 2014;7(1):38-40.

lung

TK klatki piersiowej. Zarówno w oknie kostnym (a), jak i płucnym (b) widoczny pocisk (jasny punkcik) w lewym dolnym płacie płuca i zawał tego obszaru. CC BY-NC-SA 3.0 Duke E, Peterson AA, Erly WK. Migrating bullet: A case of a bullet embolism to the pulmonary artery with secondary pulmonary infarction after gunshot wound to the left globe. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 2014;7(1):38-40.

Jeśli chodzi o leczenie takich pacjentów, to niestety pojawia się ten sam problem jak przy wszystkich rzadkich schorzeniach i przypadkach: żaden ośrodek nie ma szansy wypracować sobie doświadczenia w terapii. Stąd wiele kontrowersji w podejściu do tych chorych. Ogólnie przyjmuje się, że wszyscy pacjenci z zatorem w krążeniu tętniczy i wszyscy pacjenci objawowi powinni zostać poddani usunięciu pocisku. Można to zrobić zarówno za pomocą „otwartej” chirurgii (zdjęcie poniżej), jak i wewnątrznaczyniowo za pomocą cewnika. Jeśli natomiast obecność pocisku w krążeniu żylnym nie powoduje żadnych objawów w niektórych przypadkach lekarze decydują się go nie ruszać. Objawy mogą nie występować lub być bardzo skąpe, jeśli pocisk „zaplącze” się między beleczki mięśniowe w prawej komorze. Gdy taki nabój ma mniej niż 5 mm, stabilnie usadowiony, bez objawów arytmii czy dysfunkcji zastawek – wtedy pacjenta można po prostu obserwować.

Jak zawsze zapraszam również na profil fejsbukowy: facebook.com/zebrywgalopie

 

zabieg

Usuwanie pocisku z tętnicy biodrowej zewnętrznej. CC BY 2.0 Jaha L, Ademi B, Ismaili-Jaha V, Andreevska T. Bullet embolization to the external iliac artery after gunshot injury to the abdominal aorta: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2011;5:354

Referencje:

Duke E, Peterson AA, Erly WK. Migrating bullet: A case of a bullet embolism to the pulmonary artery with secondary pulmonary infarction after gunshot wound to the left globe. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 2014;7(1):38-40

Carter CO, Havens JM, Robinson WP, Menard MT, Gates JD. Venous bullet embolism and subsequent endovascular retrieval – A case report and review of the literature. International Journal of Surgery Case Reports. 2012;3(12):581-583.

Jaha L, Ademi B, Ismaili-Jaha V, Andreevska T. Bullet embolization to the external iliac artery after gunshot injury to the abdominal aorta: a case report.Journal of Medical Case Reports. 2011;5:354

Hussein N, Rigby J, Abid Q. Bullet embolus to the right ventricle following shotgun wound to the leg. BMJ Case Reports. 2012;2012:bcr2012007471.

Reklamy