Poszukiwany żywy i martwy – o zespole Cotarda i lykantropii

Mój każdy poranek rozpoczyna się zasadniczo tak samo. Niezależnie od tego, czy śpię cztery czy dwanaście godzin, ranna pobudka rozpoczyna się od myśli: „czy ja aby na pewno żyję?”. Po kilku łykach gorącej kawy i złapaniu kontaktu z rzeczywistością już wiem , że żyję i trzeba się zbierać do pracy. Istnieją jednak ludzie, u których poczucie własnej śmierci nie jest związane z chwilowym zatraceniem granic pomiędzy jawą a snem i brakiem kofeiny w żyłach. Osoby z zespołem Cotarda mają urojenia nihilistyczne, między innymi są przekonane o własnej śmierci, trwającym rozkładzie ciała lub jego nieistnieniu.

Pierwszy raz o zespole Cotarda usłyszałem kilka lat temu podczas oglądania „Hannibala” z Madem Mikkelsen w roli tytułowej – dr Lecter zdiagnozował ów zespół u jednej z bohaterek serialu. Klasyczny, pierwszy opis choroby autorstwa neurologa Julesa Cotarda pochodzi z 1880 roku (Le délire des négations). Opisywana pacjentka („Mademoiselle X”) negowała swoje istnienie i potrzebę jedzenia, jednocześnie utrzymując, że jest skazana na wieczne potępienie. Medycyna XIX-wieczna niestety nie radziła sobie z chorobami psychicznymi i pacjentka ostatecznie zmarła z powodu niedożywienia. Od czasów Cotarda pojawiło się około 100 opisów przypadków występowania podobnych objawów. Po dogłębnej retrospektywnej analizie literatury badacze wyróżnili trzy postaci zespołu Cotarda (z przewagą depresji, z przewagą urojeń i z obecnością lęku, depresji oraz omamów słuchowych). Początkowo uważano, że warunkiem sine qua non wystąpienia zespołu Cotarda jest współwystępowanie depresji. Okazało się jednak, że może on towarzyszyć różnym schorzeniom neuropsychiatrycznym, np. schizofrenii, guzom mózgu, a nawet jako działanie niepożądane leków.

Natomiast moim absolutnym faworytem wśród „case reportów” zespołu Cotarda jest przypadek jego współwystępowania z lykanotropią, opisany w Acta Psychiatrica Scandinavica. Lykanotropia to inaczej wilkołactwo (lýkos – wilk i ánthropos – człowiek), aczkolwiek w nomenklaturze medycznej pojęcie to oznacza przekonanie o byciu zwierzęciem. W klasycznej formie jest to wilk, ale literatura medyczna donosi, że zdarzali się pacjenci będący przeróżnymi płazami, gadami czy ptakami. W 2004 roku irańcy psychiatrzy opisali przypadek 32-letniego mężczyzny, który został przyprowadzony do szpitala przez swoich najbliższych, ponieważ przez uprzednie dwa tygodnie był niespokojny, pełen lęku i zupełnie nie chciał pracować. Cóż, po takiej relacji spodziewamy się „pospolitych” (niestety) zaburzeń lękowych lub depresji. Dłuższa rozmowa z samym pacjentem ujawniła jednak, że od około 2 lat „mówi, oddycha i je, ale jest martwy”. Uważał, że śmierć jest karą od Boga za popełnione przez niego grzechy, ale jednocześnie twierdził, że Bóg chroni go przed zatruciem cyjankiem, który rzekomo jego blicy mieli mu rozpuszczać w herbacie. Jest to przykład charakterystycznego dla chorych z zespołem Cotarda myślenia paradoksalnego – z jednej strony martwy i potępiony, z drugiej strony odporny na trucizny i chroniony przez Boga.

Loup_garou

Wilkołak. Źródło: Sidky H. Witchcraft, Lycanthropy, Drugs, and Disease: An Anthropological Study of the European Witch-Hunts. — N. Y.: Wipf and Stock Publishers, 2010

Najdziwniejsze jednak dopiero przed nami. Pewnego dnia pacjent zauważył, że jego żuchwa czasami porusza się samoczynnie i wywnioskował (?), że on i jego żona zostali zamienieni w psy. Co więcej, stwierdził, że jego córki stały się owcami, ponieważ wszędzie czuł zapach owczego moczu. Taka przeniesiona na inne osoby forma lykanotropii jest skrajnie rzadka – z reguły pacjenci uważają za zwierzę jedynie siebie samych. Psychiatrzy dowiedzieli się także jeszcze jednej rzeczy. W młodości pacjent prawdopodobnie odbył stosunek seksualny z owcą, co wzbudziło u niego ogromne poczucie winy. Co ciekawe częstość występowania zoofilii, czy to w postaci rzeczywistego aktu, czy też w fantazjach seksualnych jest w grupie pacjentów psychiatrycznych bardzo wysoka (55%, co ciekawe  w grupie kontrolnej jest to też aż 10-15%). Przypuszczalnie to poczucie winy z powodu zoofilii i prawdopodobnie występujące myśli o kazirodztwie znalazło swoją projekcję w postaci lykantropii: ojciec transformujący się w psa, który ma ochronić córki (transformowane w owce). Zanim drodzy czytelnicy zaczniecie oceniać, pamiętajcie, że mamy tu do czynienia z chorobą psychiczną. Szczęśliwie wszystkie objawy ustąpiły po włączeniu odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

Zespół Cotarda jest prawdpodobnie powiązany z innym interesującym zaburzeniem – zespołem Capgrasa. W tym ostatnim choremu wydaje się, że w jego otoczeniu jedna lub więcej osób została zamieniona przez sobowtóra-oszusta, często o niecnych zamiarach. Bywali przykładowo pacjenci, którzy twierdzili, że ich żony zostały podmienione przez homoseksualistów.

W patogenezę zespołu Capgrasa, ale i Cotarda prawdopodobnie wplątane są zaburzenia funkcji obszarów odpowiedzialnych za rozpoznawawanie twarzy w zakręcie wrzecionowatym mózgu oraz regionów przypisujących emocje do twarzy w ciele migdałowatym. Wyżej wymienione struktury przypisują do siebie „zewnętrze” (wygląd, gesty) i „wnętrze” (zachowanie, mowa) kształtując pełen obraz napotkanej osoby w mózgu. To samo być może tyczy się nas samych. Przykładowo chory na zespół Cotarda może spoglądać na własną twarz w lustrze, ale jego mózg nie jest w stanie połączyć powierzchowności z osobowością, co prowadzi do poczucia wewnętrznej śmierci.

Co ciekawe, jak już wspomniałem wcześniej, zespół Cotarda został opisany także jako reakcja niepożądana na lek. U 35-letniej pacjentki z niewydolnym przeszczepem nerki, leczonej przewlekle hemodializoterapią, zdiagnozowano półpasiec. Lekarze włączyli leczenie walacyklowirem (jest to zmodyfikowana forma popularnego leku stosowanego w infekcjach niektórymi wirusami Herpes – acyklowiru). Między 3 a 4 dniem terapii kobieta zaczęła przejawiać cechy zespołu Cotarda – odrealnienie i poczucie śmierci. Rozpoczęto hemodializę i jednocześnie pomiar stężenia aktywnej formy walacyklowiru. Wraz ze spadkiem jej stężenia w trakcie dializy, objawy stopniowo się zmniejszały. Czy jednak istnieje tutaj bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy? Tego nie wiadomo.

Jeśli zaciekawił Was wpis odwiedźcie też stronę fejsbukową – mam zamiar bywać tam częściej: https://www.facebook.com/zebrywgalopie/

Referencje:

Nejad AG, Toofani K. Co-existence of lycanthropy and Cotard’s syndrome in a single case. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2005;111(3):250–252

Helldén AOdar-Cederlöf ILarsson KFehrman-Ekholm ILindén TDeath delusion 

Wikipedia contributors, „Cotard delusion,” Wikipedia, The Free Encyclopedia, https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Cotard_delusion&oldid=806238447 (accessed October 30, 2017).

Reklamy

Zespół Łucji Frey – polski eponim z tragiczną historią w tle

Barr była kobietą!

Nazwy chorób i objawów to w znacznej mierze eponimy, czyli określenia pochodzące od nazwisk. Z reguły biorą się od odkrywców schorzenia, czasami pacjentów, u których pierwszy raz je opisano, choć bywają i inne etymologie nazw eponimicznych. Jedno jest jednak pewne – niewiele jest nazwisk lekarek, od których wzięły się medyczne terminy. A nawet jeśli już tak się stało, to większość lekarzy ma tendencję do maskulinizacji takiej nazwy. Klasyk to oczywiście wirus Epsteina-Barr, który namiętnie jest przeinaczany na wirus Epsteina-Barra, choć Yvonne Barr, jak możecie już wywnioskować z imienia, była kobietą. Jeszcze mniej jest Polek, których nazwiska uwieczniono w eponimach. Jednym z wyjątków jest Łucja Frey, polska neurolog żydowskiego pochodzenia, która jako pierwsza szczegółowo opisała bardzo interesujący zespół neurologiczny, dziś znany na całym świecie jako zespół Frey (więcej o kobietach-badaczkach, których nazwiska stanowią źródłosłów dla eponimów znajdziecie tutaj).

Historia Łucji Frey

Historia samej Frey jest niestety tragiczna. Urodzona w 1889 roku, niezwykle pracowita lekarka, która swoje życie zawodowe spędziła we Lwowie. Współpracownicy i znajomi opisywali ją jako niezwykle pracowitą, skromną osobę, która zawsze starała się dotrzeć do sedna badanego przez siebie problemu. Niestety po wybuchu II wojny światowej, gdy wojska radzieckie zajęły Lwów jej mąż został aresztowany i prawdopodobnie zamordowany. Później, gdy w mieście pojawili się Niemcy, Frey trafiła do getta, gdzie dalej służyła chorym. Ostatni ślad po niej pochodzi z 1 kwietnia 1942 roku. Jak zginęła – nie wiadomo, choć przypuszczalnie została zamordowana 20 sierpnia 1942 podobnie jak około 400 pacjentów i innych członków personelu kliniki w getcie. Słuch zaginął również o jej krewnych i możemy się tylko domyślać, że ich niestety też spotkał tragiczny los. Na szczęście, jak wspomniałem powyżej, Łucja Frey pozostawiła po sobie dorobek naukowy. Jest on niewielki, ale po dziś dzień godny uwagi. Najważniejszym jego elementem jest opis zespołu nerwu uszno-skroniowego (zdjęcie Frey wraz z rysunkiem obrazującym przyczyny opisanego przez nią zespołu możecie zobaczyć u góry wpisu, źródło: Neurology 2005 vol. 65 no. 11 E24).

Przypadek pacjenta opisywała tak:

„Ch. B., 25-letni trykociarz, został raniony w końcu roku 1920 kulą karabinową poza kątem żuchwy po stronie lewej. Mimo, że rana była powierzchowna, chory bezpośrednio po zranieniu stracił przytomność, tak że nie wie, kiedy został przywieziony do szpitala. Tu po odzyskaniu przytomności zauważył, że cała lewa połowa twarzy jest silnie obrzmiała. Po tygodniu zapadł na dur powrotny, a w cztery tygodnie później na dur plamisty. Przez cały czas trwania tych chorób policzek lewy był obrzmiały, a mniej więcej w cztery miesiące po zranieniu zaczęła wyciekać z ucha ropa. Otiatra stwierdził wówczas (w marcu 1921) przetokę w przewodzie zewnętrznym przy nieuszkodzonej błonie bębenkowej. Wykonano nacięcie w miejscu pierwotnego zranienia, potem obrzęk zaczął ustępować, a twarz wróciła z czasem do stanu normalnego. Mniej więcej w miesiąc po operacji zauważył chory, że podczas jedzenia poci się po lewej stronie twarzy doznając równocześnie uczucia gorąca w tej okolicy. Z czasem pocenie to nasilało się, a od roku stało się tak znaczne, że otoczenie zaczęło zwracać na to uwagę. Zresztą chory nie odczuwa żadnych dolegliwości a zasięga porady lekarskiej z powodu wstydu, „ludzie bowiem sądzą, że je tak żarłocznie” – źródło – Wikipedia 

Zbłądzone nerwy

W skrócie problemem owego pacjenta było jednostronne pocenie twarzy podczas jedzenia, które wystąpiło po urazie. Cóż to za czary? Chodzi tu o kłopoty z nerwem uszno-skroniowym, który bardzo polubiłem podczas nauki anatomii na studiach. Nervus auriculo-temporalis, bo takie urocze miano nosi w języku łacińskim, jest gałęzią nerwu żuchwowego. Ma on bardzo charakterystyczny przebieg, wychodzi z tylnego obwodu nerwu żuchwowego i biegnie ku tyłowi na swoim przebiegu tworząc pętelkę wokół tętnicy oponowej środkowej – dzięki temu można go łatwo rozpoznać na preparatach anatomicznych.

pętelka

Preparat anatomiczny z zaznaczonymi na żółto nerwami – widoczna jest pętla, którą nerw uszno-skroniowy otacza tętnicę oponową środkową. Jeśli to zdjęcie wygląda wam jak jeden wielki syf, to wiedzcie, że tak właśnie wygląda w praktyce nauka anatomii 🙂 Auriculotemporal Nerve – A Study on its Roots http://www.ojhas.org/issue57/2016-1-8.html CC BY-ND 2.5 IN

Unerwia czuciowo okolicę skroniową, ale biegną w nim także włokna zazwojowe przywspółczulne, które unerwiają śliniankę przyuszną, ale niejako „na gapę” przebiegają przez niego włókna przywspółczulne, pochodzące pierwotnie z nerwu językowo-gardłowego. Te włókna unerwiają śliniankę przyuszną i dzięki nim, podczas jedzenia, przyusznica wydziela ślinę. W tej samej okolicy biegną włókna współczulne, które unerwiają naczynia i gruczoły potowe skóry policzka.

Gdy dojdzie do urazu lub operacji okolicy ślinianki przyusznej, może nastąpić uszkodzenie nerwu uszno-skroniowego. W trakcie powrotu do zdrowia zniszczone włókna przywspółczulne (czyli te odpowiedzialne za wydzielanie śliny) zaczynają regenerować, ale niestety ten proces często jest nieprawidłowy. Regenerujące się włókna mogą zacząć wnikać do gałązek nerwu wiodących transmisję współczulną do gruczołów potowych i naczyń. Jaki będzie tego efekt? Od teraz przy każdym posiłku włókna przywspółczulne będą nie tylko pobudzały wydzielanie śliny przez śliniankę przyuszną, ale również pocenie się i zaczerwienienie skóry policzka (te ostatnie w wyniku rozszerzenia naczyń). Łucja Frey jako pierwsza przedstawiła taką patogenezę, co świadczy o jej ogromnej wiedzy anatomicznej i kreatywnym myśleniu.

frey2

Moje własne dzieło przygotowane w Paintcie, pokazujące w schematyczny sposób przyczynę objawów pojawiających się w zespole Frey: u góry stan fizjologii, u dołu patologiczne unerwienie powstające w zespole nerwu uszno-skroniowego.

Czasami objawy zespołu Łucji Frey nie są oczywiste albo po prostu trzeba je obiektywnie potwierdzić. Wykonuje się wtedy test jodowo-skrobiowy po prowokacji pokarmem. Na badaną okolicę nakłada się jodynę, a po jej wyschnięciu pokrywa się ten obszar warstwą skrobi. Miejsce, w którym występuje nadmierna potliwość wybarwia się na niebiesko lub brązowo.

Zespół krokodylich łez

Bardzo podobnym schorzeniem do opisanego powyżej jest tzw. zespół krokodylich łez. Objawia się on wydzielaniem łez podczas posiłku i to niezależnie od tego czy jest pyszny czy obrzydliwy. Spowodowany jest najczęściej nieprawidłową regeneracją włókien nerwowych po obwodowym porażeniu nerwu twarzowego. Włókna przywspółczulne pierwotnie zaopatrujące ślinianki gubią się i zmieniają trasę: wędrują w stronę gruczołów łzowych. Podczas jedzenia dochodzi do pobudzenia wydzielania łez, zamiast jedynie śliny.

Mam nadzieję, że wpis się Wam podobał, a tych, którzy jeszcze nie lubią Zebr w galopie na fejsiku serdecznie do tego zapraszam – link

Źródła:

Auriculotemporal Syndrome (Frey Syndrome) Motz K Kim Y. Otolaryngologic Clinics of North America 2016 vol: 49 (2) pp: 501-509

Wikipedia, Łucja Frey-Gottesman

Anatomia człowieka : podręcznik dla studentów. T. 4, / red. nauk. Olgierd Narkiewicz, Janusz Moryś ; aut. Olgierd Narkiewicz, Jerzy Dziewiątkowski

Przez życie na czworakach

„Co to za zwierzę, które rano chodzi na czterech nogach, w południe na dwóch, a wieczorem na trzech?” – takie pytanie zadał Sfinks Edypowi, a ten elokwentnie odpowiedział, że mowa o człowieku. I tak faktycznie jest – w dzieciństwie poruszamy się na czworakach, później uczymy się chodzić na dwóch nogach, żeby ostatecznie na starość podpierać się laską. Są jednak ludzie, którzy zatrzymali się na pierwszym etapie i całe swoje życie przemierzają na czworakach.

Kilka lat temu, zanim jeszcze miałem jakąkolwiek styczność z medycyną, obejrzałem film dokumentalny wyprodukowany przez BBC pt. „The Family That Walks On All Fours”. Niedawno sobie o nim przypomniałem i tak powstał pomysł wpisu poświęconego tureckiej rodzinie, której niektórzy członkowie potrafią poruszać się wyłącznie „na czterech nogach”. Jak to możliwe? Za chwilę będziecie mieli szansę się tego dowiedzieć, na początek jednak kilka słów o raczkowaniu.

Około pierwszego roku życia dzieci (niektóre wcześniej, a inne później) uczą się chodzić. Zanim to nastąpi maluchy mają wiele różnych sposobów na poruszanie się. Spójrzcie na ryciny poniżej: począwszy od klasycznego raczkowania (A), przez sposób na niedźwiedzia (a może lepiej na misia? B), na kraba (C), na komandosa (serio! D), jazda na pupie (E). Większość dzieci raczkuje sposobem klasycznym. W końcu jednak dzieciaczki biorą się za siebie i zaczynają biegać na dwóch nogach po mieszkaniu, czyniąc jeszcze więcej zamieszania niż wcześniej. W pewnej tureckiej rodzinie nie wszystkie dzieci przyjęły wyprostowaną postawę – pięcioro (z szesnaściorga!), pięć kobiet i jeden mężczyzna, NIGDY nie porzuciło sposobu poruszania się na czworakach – w chwili opublikowania pierwszego artykułu opisującego ich przypadek byli w wieku 19-35 lat. Oprócz tego, jeden z ich braci miał wyraźne problemy z chodzeniem, ale przyjął postawę wyprostowaną.

crawling

Sposoby raczkowania. Opis w tekście. Źródło: http://jn.physiology.org/content/107/11/3050.full

Spośród opisanych wyżej sposobów przemieszczania się na czworakach u niemowlaków, tzw. sposób na niedźwiedzia (ang. bear crawling) najbardziej przypomina to, w jaki sposób poruszają się przedstawiciele owej tureckiej rodziny. Podczas ruchu mają wyprostowane kończyny dolne w stawach kolanowych i kończyny górne w stawach łokciowych, a miednica jest uniesiona wysoko. Ręce układają stroną dłoniową w stosunku do podłoża i kładą ciężar ciała na nadgarstki, w ten sposób, że palce (a szczególnie ich opuszki) raczej nie dotykają ziemi. W związku z ciągłymi uszkodzeniami powstającymi podczas chodzenia, dłonie są pokryte zgrubieniami w postaci modzeli. Cała piątka preferuje ten sposób lokomocji i to zarówno podczas chodzenia po płaskim terenie, jak i wchodzenia czy schodzenia ze schodów. Są przy tym bardzo zwinni, nie widać żeby takie poruszanie się sprawiało im trudność. Ba! Mogą tak nawet biegać. Proszę, spróbujcie teraz sobie wyobrazić, że macie kroczyć jak oni przez dłużej niż 5 minut – mi wydaje się to niemożliwe. Chorzy poproszeni o próbę wyprostowania się i stania na dwóch nogach są w stanie to zrobić, ale próba chodu dwunożnego zawsze kończy się niepowodzeniem.

4n1

Jedna z sióstr poruszająca się na czworakach. Zdjęcie: BBC

Pozostaje pytanie: co jest przyczyną takich dolegliwości? Choruje piątka (a w zasadzie szóstka) z szesnaściorga rodzeństwa, rodzice są zdrowi – wyraźnie wskazuje to na tło genetyczne, prawdopodobnie chorobę, która dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Okazało się, że faktycznie tak jest – w rodzinie stwierdzono mutację genu VLDLR, który koduje białko kluczowe dla gospodarki lipidowej ustroju, ale i dla rozwoju układu nerwowego. W badaniach obrazowych u chorego rodzeństwa zauważono hipoplazję (niedorozwój) móżdżku, a szczególnie jego robaka, który jest kluczowy dla utrzymania prawidłowej koordynacji ruchowej. I faktycznie, u całej piątki, która porusza się na czworakach stwierdzono objawy móżdżkowe, m.in. drżenie zamiarowe, dysdiadochokinezę (czyli brak zdolności do szybkiego powtarzania naprzemiennych ruchów), oczopląs oraz dysmetrię (czyli tendencję do niewłaściwej oceny odległości i przez to trudność z „celowaniem” ruchu). Nie wyjaśnia to jednak w żaden sposób dlaczego te osoby chodzą na czworakach. Bowiem z reguły pacjenci zarówno z wrodzonym, jak i nabytym uszkodzeniem móżdżku, albo wcale nie są zdolni chodzić, albo używają chodu dwunożnego, aczkolwiek jest to chód niestabilny, na szerokiej podstawie (jak marynarz na rozkołysanym statku). Ba! W literaturze można znaleźć opis pacjentki, która z wrodzoną agenezją (czyli zupełnym brakiem) móżdżku chodziła zupełnie normalnie i nauczyła się jeździć na rowerze.

Dlaczego u tej tureckiej rodziny jest inaczej? Profesor Üner Tan, od którego zresztą pochodzi eponimiczna nazwa choroby bohaterów tego wpisu (zespół Üner Tana) twierdzi, że jest to przykład „dewolucji” – wg niego uszkodzenie genów odpowiedzialnych za prawidłowy dwunożny chód doprowadziło do ujawnienia się prastarych genów warunkujących chód czworonożny. Ta dość dziwna, kontrowersyjna, a może i nawet obraźliwa teoria została odrzucona przez innych badaczy (Shapiro i wsp.), ponieważ dokładna analiza ruchów chorego rodzeństwa, wyraźnie wskazuje, że nie przypominają one ruchów naczelnych innych niż ludzie. Bardziej prawdopodobny wydaje się pomysł zaproponowany przez innych autorów. Wyszli oni od faktu, że tylko około 5% niemowlaków stosuje podczas raczkowania „bear crawling”. Tymczasem w rodzinie, będącej przedmiotem dzisiejszych rozważań, cała szesnastka (więc też i zdrowe potomstwo) wg relacji rodziców używała sposobu na niedźwiedzia. Można więc dodać dwa do dwóch i wywnioskować, że oprócz dziedzicznej choroby warunkującej niedorozwój móżdżku, dzieci odziedziczyły także tendencję do „bear crawling”, co okazało się dla nich efektywną metodą przemieszczania się, kompensującą niedorozwój móżdżku. Pozostaje też jeszcze jedna kwestia – rodzice przyjęli stan swoich dzieci z całkowitym spokojem, nie szukali dla nich fizjoterapii, ani na siłę nie zmuszali do wyprostowania się. Niektórzy sugerowali więc, że wpływ otoczenia był kluczowy dla pozostania chorego rodzeństwa na etapie chodu czworonożnego, tym bardziej, że obecność mutacji w genie VLDLR w innych rodzinach nie ma takiego skutku. Inni autorzy się z tym nie zgadzają i przyczyny szukają raczej w charakterystycznej cesze chorób genetycznych i różnych mutacji genowych, a mianowicie heterogenności ich obrazu klinicznego. O ile u większości wrodzone zaburzenia funkcjonowania móżdżku nie interferują z chodem dwunożnym, tak akurat w tej rodzinie mogło być inaczej.

Co do aspektów społecznych i codziennego życia tych ludzi – radzą sobie całkiem nieźle, choć oczywiście nie jest im lekko. Dodatkowym problemem jest to, że mają lekkiego do średniego stopnia upośledzenie umysłowe, choć rozmawiają w swoim ojczystym języku (kurdyjski), a nawet trochę po turecku. W czasie wizyt lekarzy i naukowców przyjmowali ich życzliwie i z zaciekawieniem. Mimo, że poruszają się na czworakach, to potrafią wykonywać precyzyjne prace za pomocą samych rąk, np. kobiety szyją. Z kolei syn wędruje po okolicy zbierając puszki i butelki, które sprzedaje w skupie, żeby pomóc rodzinie. Nosi je w zaimprowizowanym z koszulki tobołku, który przytrzymuje zębami.

Po wyemitowaniu przez BBC filmu „The Family That Walks On All Fours” okazało się, że to nie jedyny taki przypadek na świecie. W pobliżu pozostałości Babilonu w Iraku mieszka rodzina, której członkowie mają bardzo podobne dolegliwości, jednak na innym podłożu genetycznym. U nich występuje mutacja w genie anhydrazy węglanowej 8 (CA8), która fizjologicznie ulega silnej ekspresji w móżdżkowych komórkach Purkinjego. Kolejna rodzina żyjąca na czworakach mieszka w Brazylii.

journal.pgen.1000487.g002

Członkowie irakijskiej rodziny przemieszczający się na czworakach. CC BY 3.0 Türkmen S, Guo G, Garshasbi M, et al. CA8 Mutations Cause a Novel Syndrome Characterized by Ataxia and Mild Mental Retardation with Predisposition to Quadrupedal Gait. Barsh GS, ed. PLoS Genetics. 2009;5(5):e1000487. doi:10.1371/journal.pgen.1000487.

Jak najbardziej czworonożne Zebry w galopie zapraszają na swojego fejsbuka po więcej zadziwiających medycznych przypadków 😉

Referencje:

Human hand-walkers: five siblings who never stood up Humphrey, N.; Skoyles, J.R. & Keynes, R. (2005). London: LSE Research Online.

Mutations may make humans walk on all fours Ledford, Heidi (2008) Nature News

Cerebellar hypoplasia, with quadrupedal locomotion, caused by mutations in the very low-density lipoprotein receptor gene Turkmen, S;  Hoffmann, K;  Demirhan, Osman;  Aruoba, Defne;  Humphrey, N et al. (2008) European Journal of Human Genetics vol. 16 (9) p. 1070-1074

Human Quadrupeds, Primate Quadrupedalism, and Uner Tan Syndrome Shapiro, Liza J.;  Cole, Whitney G.; Young, Jesse W.; Raichlen, David A.; Robinson, Scott R. et al. (2014) PLOS ONE vol. 9 (7) p. e101758

CA8 Mutations Cause a Novel Syndrome Characterized by Ataxia and Mild Mental Retardation with Predisposition to Quadrupedal Gait Türkmen, Seval;  Guo, Gao;  Garshasbi, Masoud;  Hoffmann, Katrin;  Alshalah, Amjad J. et al. (2009) PLOS Genet vol. 5 (5) p. e1000487

 

Księga dżungli, czyli zwierzęce objawy w radiologii

Ludzie mają tendencję do dopatrywania się znanych wzorców w przypadkowych kształtach. Osoby religijne są w stanie rozpoznać twarz Jezusa na świeżo przygotowanym toście, internauci zauważyli podobiznę psa Pluto na zdjęciach Plutona, a chyba wszyscy jako dzieci bawiliśmy się patrząc w chmury i dopatrując się w nich przeróżnych postaci i zwierząt. To zjawisko nazywane jest pareidolią i bywa przydatne w diagnostyce medycznej. Radiolodzy, którzy moim zdaniem mają chyba aż nadmiernie wykształconą wyobraźnię, używają jej, żeby ułatwić sobie rozpoznawanie rozmaitych stanów chorobowych. Często widzą w obrazach radiologicznych różne zwierzęta, które mogą stać się doskonałą wskazówką diagnostyczną. Przed Wami radiologiczna „Księga dżungli”.

Obraz głowy łosia (lub objaw hełmu wikinga) – dysgenezja ciała modzelowatego.

Ciało modzelowate (czyli spoidło wielkie mózgu) jest największą ze struktur łączących półkule mózgu. Jego dysgenezja (czyli nieprawidłowe ukształtowanie) może być wrodzona lub wywołana wtórnymi przyczynami. Często towarzyszy różnym chorobom uwarunkowanym genetycznie. Jeśli wada ciała modzelowatego jest izolowana, to (o dziwo!) może być zupełnie bezobjawowa. W obrazie radiologicznym pojawia nam się sympatyczna głowa łosia, wynikająca z poszerzenia niektórych części komór bocznych mózgu.

moose head

Wtórne uszkodzenie ciała modzelowatego spowodowane obecnością tłuszczaka (na strzałce na zdjęciu B). Widzicie głowę łosia? CC BY-NC-SA 3.0 Kazi AZ et al. MRI evaluation of pathologies affecting the corpus callosum: A pictorial essay. The Indian Journal of Radiology & Imaging. 2013;23(4):321-332.

Dziób kolibra i objaw pingwina – postępujące porażenie nadjądrowe

Postępujące porażenie nadjądrowe (choroba Steela-Richardsona-Olszewskiego) to choroba zwyrodnieniowa mózgu często mylona z chorobą Parkinsona. Posiada jednak kilka cech, które pozwalają ją odróżnić: dochodzi do porażenia pionowych ruchów gałek ocznych, a dodatkowo, w przeciwieństwie do choroby Parkinsona, od początku pojawiają się upadki. Chorobę zdradza też wyraz twarzy: jakby zamyślony, wgapiony w jeden punkt. Ponadto pojawiają się objawy psychopatologiczne, które wynikają z uszkodzenia płatów czołowych mózgu, np. palilalia, czyli bezwiedne powtarzanie słów. W przebiegu choroby zachodzi do zaniku śródmózgowia, co ujawnia się w postaci dzioba kolibra lub objawu pingwina.

hummingbird

Objaw dziobu kolibra (A) i dla porównania przekrój strzałkowy mózgowia u osoby zupełnie zdrowej (B). CC BY-NC-SA 3.0 Pandey S. Hummingbird sign in progressive supranuclear palsy disease. Journal of Research in Medical Sciences : The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2012;17(2):197-198.

Ogon jaskółki a choroba Parkinsona

swallow1

Tak wygląda ogon jaskółki 😉 CC BY 4.0

Wspomniana powyżej choroba Parkinsona też ma swój „ptasi” objaw, chociaż w zasadzie to raczej trzeba powiedzieć, że go nie ma. Już wyjaśniam: u zdrowych osób w sekwencji T2/SWI w obrazie rezonansu magnetycznego w istocie czarnej jest widoczna struktura zwana nigrosomem-1. Ów nigrosom ma wysoki sygnał (tzn. jest jasny), ale jest otoczony z przodu, bocznie i przyśrodkowo przez obszary o niskim sygnale (tzn. ciemne). Przypomina to koniec ogona jaskółki. Nieobecność takiego objawu może świadczyć o chorobie Parkinsona.

Created with GIMP

Porównanie obrazów istoty czarnej u pacjentów z chorobą Parkinsona (po lewej stronie, A i B) z osobami zdrowymi (po prawej, A i B). Na strzałkach zaznaczony objaw ogona jaskółki. CC BY 4.0 Schwarz ST, Afzal M, Morgan PS, Bajaj N, Gowland PA, Auer DP. The “Swallow Tail” Appearance of the Healthy Nigrosome – A New Accurate Test of Parkinson’s Disease: A Case-Control and Retrospective Cross-Sectional MRI Study at 3T. Bush AI, ed. PLoS ONE. 2014;9(4):e93814.

Oko tygrysa – choroba Hallervordena-Spatza

Choroba Hallervordena-Spatza – groźnie brzmiąca nazwa niestety współgra z powagą choroby. U jej podstawy leży mutacja w genie kinazy pantotenianowej, która doprowadza między innymi do nadmiernej akumulacji żelaza jądrach podstawy mózgu. Objawy (sztywność mięśni aż to spastyczności, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, zwyrodnienie siatkówki, drgawki, dystonia) najczęściej pojawiają się dzieci kilku-kilkunastoletnich. Co gorsza, leczenie jest wyłącznie objawowe. W rezonansie magnetycznym w sekwencji T2 pojawia się hiperintensywny punkt w ogólnie hipointensywnej gałce bladej, co przypomina tygrysie oko.

tiger

Objaw oka tygrysa w chorobie Hallervordena-Spatza – czerwone strzałki. Zmodyfikowano: CC BY 3.0 Dashti M, Chitsaz A. Hallervorden-Spatz disease. Advanced Biomedical Research. 2014;3:191.

Objaw pandy – sarkoidoza i choroba Wilsona

Wygląda na to, że radiolodzy umiłowali sobie pandy, bowiem wyróżniają aż trzy objawy z nią związane. W chorobie Wilsona występują dwa: objaw małej pandy i objaw dużej pandy. Sama choroba Wilsona jest spowodowowana mutacją w genie kodującym transporter, którego zadaniem jest pozbywanie się z naszego organizmu miedzi do żółci. Skutkuje to akumulacją tego metalu i szeregiem rozmaitych objawów. Choroba Wilsona jest niesamowicie podstępna i może imitować przeróżne choroby, m.in. psychiczne (np. schizofrenię), neurologiczne (chorobę Parkinsona) czy gastroenterologiczne.

Głowy dużej pandy należy szukać w śródmózgowiu – składa się z jądra czerwiennego (red nucleus) i bocznych części istoty czarnej (substantia nigra) o normalnej intensywności oraz nakrywki (tegmentum, zwiększona intensywność sygnału) i wzgórków górnych (superior colliculli, niski sygnał) – wszystkich tych struktur możecie poszukać na zdjęciu i rycinie poniżej. Z kolei głowa małej pandy znajduje się w moście.

giant panda

Głowa wielkiej pandy w śródmózgowiu (po lewej stronie). Przekrój przez normalne śródmózgowie (po prawej stronie) CC BY-NC-SA 3.0 Singh P, Ahluwalia A, Saggar K, Grewal CS. Wilson’s disease: MRI features. Journal of Pediatric Neurosciences. 2011;6(1):27-28.

Sarkoidoza jest chorobą ziarniniakową, która może zaatakować praktycznie wszystkie narządy, dlatego też w „Doktorze Housie” była chyba drugą po toczniu najczęściej podejrzewaną przez ekipę lekarzy chorobą. Zwykle dochodzi w niej do zajęcia płuc i powiększenia węzłów chłonnych ich wnęk. Żeby ocenić aktywność choroby można użyć scyntygrafii całego ciała z użyciem galu-67 – miejsca ze zwiększonym wychwytem tego izotopu, mogą być zaatakowane przez sarkoidozę. Wspomniane węzły wnękowe układają się w scyntygrafii w kształt greckiej litery lamda. Z kolei aktywny proces chorobowy w śliniankach przyusznych i gruczołach łzowych powoduje, że w scyntygrafii głowa chorego przypomina głowę pandy.

sarkoidoza

Objaw pandy i objaw lambda w scyntygrafii w sarkoidozie. CC BY-NC-SA 3.0 Yanamandra U, Kotwal N, Menon A, Nair V. Resistant thyrotoxicosis: A case of sarcoidosis of thyroid. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2013;17(2):332-335.

 

Zwierzęcych objawów w radiologii jest oczywiście o wiele więcej. Na pewno niektóre z nich pojawią się na fejsbuksu Zebry w galopie, więc zapraszam do śledzenia profilu na bieżąco 😉

Referencje:

Neuropareidolia: diagnostic clues apropos of visual illusions. Maranhão-Filho, Péricles;  Vincent, Maurice B(2009) Arquivos de neuro-psiquiatria vol. 67 (4) p. 1117-23

Ikona wpisu: http://www.doctorshangout.com/photo/wilsons-disease-face-of-the?context=user

Odra, która przeszła do podziemia

Posłowie w akcji

Ten post napisałem już jakiś czas temu, ale czekał na dobry moment na publikację. Chyba właśnie taki moment nadszedł – niedawno powstał Zespół ds. Bezpieczeństwa Programu Szczepień, w skład którego wchodzi czterech posłów ruchu Kukiza. Nie ma wśród nich osób związanych w jakikolwiek sposób z medycyną, natomiast jest Piotr Marzec, czyli Liroy. Posłowie chcą jakoby propagować wiedzę na temat szczepionek, twierdzą, że nie mają zamiaru zniechęcać do takiej formy profilaktyki chorób zakaźnych. Z drugiej strony, na pierwszym posiedzeniu tego tworu głos miała zabrać działaczka ruchu „STOP NOP”, czyli wiodącej w Polsce organizacji antyszczepionkowej. Oczywiście żyjemy w wolnym kraju i każdy ma prawo wypowiedzieć swoje zdanie, choć najlepiej byłoby, żeby to zdanie było mądre. Tyle tytułem wstępu. Powstanie wspomnianego zespołu to tylko pretekst (tym bardziej, że posłowie jeszcze nic nie zrobili, więc nie sposób ich teraz oceniać), żeby powiedzieć o kilku bardzo poważnych sprawach.

Wszystkiemu winne NOPy

Szczepienia u dzieci to ostatnio bardzo medialny temat. Głównie za sprawą ruchu antyszczepionkowego: niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) są wg jego przedstawicieli winne chyba wszystkim chorobom i problemom dzieci, począwszy od autyzmu, kończąc na niechęci do jedzenia brukselki. Powikłania po szczepieniach oczywiście się zdarzają, ale są one bardzo rzadkie i korzyści po stokroć przewyższają ryzyko wynikające z zachorowania na choroby zakaźne. Niestety narastająca niechęć do szczepień wynika w znacznej mierze z faktu, iż w polskich szkołach brakuje edukacji na temat ich istoty oraz powikłań chorób wieku dziecięcego, stąd młodzi i światli rodzice wynoszą wiedzę na ten temat z internetowych forów. Kilku naprawdę istotnych rzeczy na temat szczepionek ja sam dowiedziałem się (lub uświadomiłem sobie) dopiero na studiach. Wątpię, żeby rodzice, którzy nie szczepią swoich dzieci, zdawali sobie sprawę z faktu, że szczepienie nie ma jedynie za zadanie chronić tylko ich dziecka- ma to być ochrona dla całego społeczeństwa. Przyjmuje się, że jeżeli około 90% osób w kraju jest wyszczepionych przeciwko danej chorobie infekcyjnej, wytwarza się swego rodzaju kordon bezpieczeństwa i dzięki temu nie chorują także osoby nie zaszczepione. W zamyśle powinny być to jednak tylko osoby z przeciwwskazaniami do szczepienia lub z osłabionym układem immunologicznym, np. dzieci z ciężkimi niedoborami odporności, chorzy na białaczkę, czy biorcy przeszczepów. Naprawdę chcemy ich narażać? Im mniej osób jest zaszczepionych, tym mniejsza skuteczność tej kamizelki wiruso- i bakterioodpornej. Rodzice niezaszczepionych dzieci chwalą się tym, że ich pociechy nie chorują częściej niż ich rówieśnicy. Póki co jest to zapewne prawdą. Dlaczego? Tacy rodzice nie doceniają wkładu rozsądnych osób, których potomstwo jest zaszczepione, dzięki czemu zarazki do dzieci nie zaszczepionych po prostu nie mają szansy się dostać.

W USA w 2014 roku pojawiła się swego rodzaju epidemia odry. Była ona spowodowana zmniejszeniem wyszczepialności wśród dzieci, a co za tym idzie osłabieniem wspomnianego kordonu bezpieczeństwa. Niestety zachorować mogą także dzieci zaszczepione – choć to stwierdzenie pewnie mogłoby być wodą na młyn dla antyszczepionkowców. Nie wszystkie osoby, którym podana zostaje szczepionka wytwarzają odpowiednie ochronne przeciwciała – jest to niewielki procent, ale to właśnie dzięki objęciu CAŁEGO społeczeństwa programem szczepień, również te dzieci nie zachorują.

Zdrowie i życie dzieci? Czy naprawdę te niewinne choroby wieku dziecięcego mogą mieć tak poważne konsekwencje? Niestety tak. Szczególnie niebezpieczne i podstępne mogą być ich powikłania neurologiczne. Skupię się tu na dwóch chorobach: ospie, która wciąż jest stosunkowo częsta, a szczepienie jest nieobowiązkowe, oraz na odrze, która powraca w niektórych krajach w wielkim stylu (vide epidemia w USA w zeszłym roku), mimo szeroko zakrojonej akcji szczepień.

Ospa party

Ospa party – niegdyś bardzo modna impreza, na którą przychodziły dzieciaki z całego sąsiedztwa do kolegi chorego na ospę. Dzięki temu wszyscy się zarażali i przechodzili ospę jako dzieci, a rodzice mieli spokój w przyszłości- w końcu na ospę choruję się tylko raz (choć są oczywiście wyjątki). W założeniu brzmi to wcale niegłupio. W końcu trochę krostek i swędzenia jeszcze nikomu nie zaszkodziło, a szczepienie na ospę nie jest refundowane. Szczepić czy nie szczepić? Swoje zdanie w tym temacie wypowiedział poseł Wojciech Bakun, członek wspomnianego na początku zespołu:

Syna nie szczepię w ogóle. Wszelkie infekcje znosi dużo lepiej niż jego rówieśnicy. Ospę przebył, nic mu się nie stało. Może podejmuję tu jakieś ryzyko, ale robię to świadomie, widząc w jakim stanie była moja córka

Cały tekst: http://wyborcza.pl/1,75478,19599598,antyszczepionkowcy-maja-swoj-zespol-w-sejmie-posel-kukiza.html#ixzz3ziLhILGk

Jedna z asystentek, która prowadziła z moją grupą zajęcia z pediatrii, powiedziała nam, że sama miała wątpliwości, kiedy przyszło do decyzji dotyczących jej dzieci. Trafiła jednak na stażu do szpitala zakaźnego, a tam…

Napatrzyła się na jedno z możliwych powikłań ospy. Konkretnie ostre zapalenie móżdzku. Jego objawy to:

  • chód na szerokiej podstawie (jak marynarz),
  • niewyraźna mowa,
  • wymioty,
  • bóle głowy,
  • dysmetria (dziecko poproszone o dotknięcie palcem nosa nie trafia),
  • drżenie zamiarowe (w miarę ruchu, np. palcem do nosa, zwiększa się częstotliwość drżenia)

Nie brzmi to przyjemnie. Przyczyna schorzenia nie jest do końca jasna. Nie wiadomo czy wynika ona z reakcji układu odpornościowego gospodarza, czy też przyczyną jest sama infekcja wirusem ospy. Niemniej jednak w jednym z badań przeprowadzonych we Włoszech spośród wszystkich hospitalizowanych pacjentów z ospą częstotliwość tego powikłania wyniosła ponad 10%. W innych opisanych seriach przypadków częstość była znacząco niższa. Dlaczego? Okazuje się, że w tym rejonie Włoch, w którym przeprowadzono badanie praktycznie nie szczepiono dzieci przeciwko ospie.

Wirus ospy bywa też czasem bardzo cwany i może powodować zapalenie móżdżku także bez żadnych objawów skórnych (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(06)67967-1/fulltext). Rokowanie mimo dość poważnie wyglądających objawów jest względnie dobre i bardzo rzadko obecnie choroba pozostawia dalekosiężne skutki. O groźniejszych powikłaniach ospy możecie przeczytać na blogu Patolodzy na klatce oraz Sporothrix.

Odra, która przeszła do podziemia

Ostre zapalenie móżdżku będące powikłaniem ospy to jednak pikuś w porównaniu z podostrym stwardniającym zapaleniem mózgu (SSPE), które jest z kolei konsekwencją infekcji wirusem odry. Jest to rzadkie schorzenie, przykładowo w 2004 roku w Polsce odnotowano tylko jeden przypadek! Po co więc w ogóle o tym pisać? Dlatego, że w przeszłości, tzn. gdy jeszcze nie było powszechnych szczepień przypadków było więcej. W 1984 roku wskaźnik zachorowań na SSPE w Polsce wynosił 1,22 na milion osób populacji ogólnej. W erze szczepionek, w roku 1999 już tylko 0,05. Teraz jednak, kiedy zmniejsza się wyszczepialność odra może nawrócić, a wraz z nią SSPE. Najtrudniejsze w rozpoznaniu tej choroby jest to, że pojawia się w kilka (4-10) lat po przechorowaniu odry. Objawy pojawiają się w czterech etapach. Początkowe mogą być trudne do zauważenia, są to bowiem zmiany w zachowaniu oraz problemy w szkole. Jakie dziecko czasem nie zachowuje się dziwnie i nie ma dość szkoły? Drugi etap choroby objawia się już w bardziej widoczny sposób. U chorych pojawiają się skurcze mięśni. Mają one charakter mioklonii, czyli nagłych skurczów grup mięśniowych. Nie są to drżenia mięśni, które odczuwamy wszyscy i które są zwykle efektem zwykłego przemęczenia lub nadmiaru kawy, ale masywne zrywy kilku mięśni niezależne od woli. Ponadto mogą się pojawić drgawki i otępienie. Takich objawów nie da się przeoczyć. W trzecim etapie SSPE maleje ilość mioklonii, a pojawia się sztywność pozapiramidowa i stopniowo dochodzi do utraty kontaktu z chorym. Ostatnie stadium to śpiączka lub mutyzm akinetyczny (czyli brak ruchu i nic nie mówienie) oraz niewydolność autonomiczna.

SSPE to prawdziwa zebra. Nikt nie pomyśli o niej w pierwszej chwili. Nikt. W jednym z opisanych przypadków około 20-letni student trafił do szpitala z powodu trwająych od 2 dni zmian w zachowaniu. Przy przyjęciu był zdezorientowany co do miejsca i czasu. W badaniu neurologicznym lekarze zaobserwowali wzmożenie odruchów po prawej stronie ciała. Chłopak nie miał gorączki, a TK głowy oraz punkcja lędźwiowa były w porządku. Dzień po przyjęciu wystąpiły jednak u niego drgawki, a w przeprowadzonym EEG wykryto nieprawidłowości. Obraz MRI zasugerował lekarzom, że być może jest to zapalenie mózgu, włączyli więc leczenie acyklowirem (lek na opryszczkę, wirus opryszczki wywołuje bowiem ciężkie zapalenia mózgu, a innych potencjalnych wirusów i tak nie mamy jak zwalczać), amoksycyliną (antybiotyk) i fenytoiną (lek przeciwdrgawkowy). Nic to nie pomogło, co gorsza chory rozwinął porażenie połowicze prawostronne (paraliż połowy ciała) i niedrgawkowy stan padaczkowy (w tłumaczeniu z polskiego na nasze to bardzo źle). Przeprowadzono ponowną punkcję lędźwiową, płyn posiano na wszystkie możliwe podłoża, ale nie wyrosły na nich żadne bakterie ani grzyby. Płyn został nawet wysłany na PCR (wymyślne i bardzo przydatne badanie materiału genetycznego) w celu zbadania ewentualnej obecności wirusa opryszczki, cytomegalii, ospy a nawet wirusa Zachodniego Nilu. Dalej bez rezultatu. Badanie naczyń mózgowych, autoprzeciwciał i toksykologii też nic. Dopiero biopsja mózgu i kolejne EEG pozwoliło skierować diagnostykę na odpowiednie tory. Ten przydługi opis lekarskich zmagań uświadamia, że SSPE to naprawdę niezwykle trudne diagnostyczne wyzwanie. 

Choroba postępuje nieubłaganie, a rokowanie jest bardzo złe. Aż 10% chorych umiera w przeciągu około jednego miesiąca (tak jak student z powyższego przypadku, on zmarł w ciągu 6 tygodni), u 80% (!) SSPE ma przebieg podostry z czasem przeżycia 1-3 lata, a tylko u 10% osób choroba może dawać dłuższe przeżycie. To straszna statystyka. Rozpoznanie stawia się na podstawie miana przeciwciał przeciwodrowych w surowicy krwi, ich obecności w płynie mózgowo-rdzeniowym, charakterystycznym kształcie EEG (krzywa Radermeckera) i obrazie MRI.

Leczenie w zasadzie tylko odwleka nieuniknione. Najlepsze efekty uzyskano stosując dokomorowo interferon alfa. W jednym z odcinków dr House dokonał za pomocą tego leku cudownego uleczenia SSPE u nastoletniego chłopaka – medyczny przegląd tego odcinka znajdziecie tutaj.

W jaki sposób wirus, który spowodował chorobę w przeszłości, po wielu latach powoduje zupełnie nowe i ciężkie objawy? Prawdopodobnie po zwalczeniu przez pacjenta odry, wirus może przejść do walki w podziemiu, czyli ukrywać się w układzie chłonnym gospodarza. Po kilku latach może dojść do mutacji wirusa (nie ma już takiego samego materiału genetycznego jak wtedy kiedy spowodował odrę) i zaczyna on atakować mózg chorych. Świadczy o tym obecność wtrętów w komórkach mózgu, które są zbudowane z fragmentów wirusa (widoczne na zdjęciu). Choroba dotyczy zarówno istoty białej jak i szarej mózgu, zajęte są neurony i oligodendrocyty. Układ odpornościowy gospodarza też wariuje. Zwiększa się produkcja przeciwciał, ale za to inne zjawiska immunologiczne (odpowiedź komórkowa) są upośledzone.

jcn-10-354-g003

A. Przekrój czołowy mózgu z przebarwieniami istoty szarej i rozmiękaniem w korze ciemieniowej i w ciele modzelowatym. B. przekrój osiowy śródmózgowia z obszarami szarych przebarwień. C. barwienie hematoksyliną-eozyną. Na strzałce wtręty Cowdry A wewnątrz neuronów. D. Antygeny wirusa odry ukazane barwieniem z użyciem ludzkich przeciwciał przeciwodrowych IgG CC BY-NC 3.0 Kandadai RM, Yada P, Uppin MS, et al. Fulminant Subacute Sclerosing Panencephalitis Presenting with Acute Ataxia and Hemiparesis in a 15-Year-Old Boy. Journal of Clinical Neurology (Seoul, Korea). 2014;10(4):354-357. doi:10.3988/jcn.2014.10.4.354.

Cały ten wpis ma w sumie jeden cel: żeby jak najwięcej osób dowiedziało się o ciężkich powikłaniach chorób wieku dziecięcego, takich jak ospa czy odra, a dzięki temu może choć jedna osoba przeciwna szczepionkom przejrzy na oczy. Poniżej wrzucam jeszcze filmik, na którym widać skutki SSPE oraz można posłuchać opowieści matki chorej dziewczyny o szczepieniach i o zmaganiach z chorobą:

Literatura:

Bozzola E, Bozzola M, Tozzi AE, et al. Acute cerebellitis in varicella: a ten year case series and systematic review of the literature. Italian Journal of Pediatrics. 2014;40:57.

Faivre A, Souraud J-B, McGonigal A, Alla P, Grapperon J, Valance J. Fulminant adult-onset subacute sclerosing panencephalitis: a case report. BMJ Case Reports. 2009;2009:bcr09.2008.0922.

Ratzka P, Schlachetzki JC, Bähr M, Nau R. Varicella zoster virus cerebellitis in a 66-year-old patient without herpes zoster. Lancet. 2006;367:182

Schönberger K, Ludwig M-S, Wildner M, Weissbrich B. Epidemiology of Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE) in Germany from 2003 to 2009: A Risk Estimation. Vartanian J-P, ed. PLoS ONE. 2013;8(7):e68909..

Sobczyk W. Podostre stwardniające zapalenie mózgu. Polski przegląd neurologiczny.  2006;2:1-6

Skaczmy do góry jak… Francuzi z Maine

themedicalbag.com

themedicalbag.com

Poszukując tematów wpisów na bloga natrafiłem na chyba najdziwniejszą nazwę choroby w historii: „skaczący Francuzi z Maine” (jumping Frenchmen of Maine). Objawy też są niezwykłe i jak dotąd nie udało się wyjaśnić ich etiologii. Pierwszy i najbardziej wyczerpujący opis tej niezwykłej przypadłości pochodzi od George’a Millera Bearda (ur. 1839- zm. 1883), który był weteranem Wojny Secesyjnej i wybitny neurologiem, który najbardziej zasłynął wprowadzeniem terminu „neurastenia” (rodzaj nerwicy). Był jednym z pierwszych lekarzy, którzy zauważyli zależność pomiędzy postępem cywilizacyjnym a stanem psychicznym człowieka, co więcej był prekursorem wprowadzanie programów ochrony zdrowia psychicznego. Po zabójstwie prezydenta Jamesa Garfielda wbrew wszystkim apelował o złagodzenie kary dla mordercy (Charlesa Guiteau) z racji jego niepoczytalności. Krótko mówiąc był to człowiek, który wyprzedzał swoją epokę. Interesowały go rzadkie i niecodzienne schorzenia, więc nie dziwnego, że kiedy usłyszał opowieści o drwalach z niezwykłą przypadłością zamieszkujących stan Maine, postanowił zobaczyć ich na własne oczy.

Około roku 1870 w populacji drwali pochodzenia francusko-kanadyjskiego, którzy zamieszkiwali okolice jeziora Moosehead w północnym Maine (to stan bezpośrednio graniczący z Kanadą; w ramach ciekawostki- rozgrywa się w nim akcja większości książek Stephena Kinga), pojawiły się niezwykłe dolegliwości. Kiedy coś ich zaskakiwało (np. nagły hałas) zaczynali skakać i wykonywać bez zastanowienia polecenia wydawane przez osoby z zewnątrz, nawet jeśli miałoby to polegać na uderzeniu ukochanej osoby. Dodatkowo występowała u nich echolalia (powtarzanie usłyszanych słów jak papuga) i echopraksja (podobne do echolalii, ale dotyczy powtarzania zachowań). Plotki o dziwacznych drwalach rozniosły się po kraju, a kiedy dotarły do uszu Bearda, wyruszył on w podroż do Maine, chcąc zweryfikować pogłoski.

Na miejscu, ku zaskoczeniu lekarza, wszystko okazało się być prawdą. Beard opisał później swoje doświadczenia ze „skoczkami”. Wśród nich był np. mężczyzna, który siedział spokojnie na krześle z nożem w ręce i po usłyszeniu nagłej komendy, żeby go rzucić, zrobił to bez wahania, miotając nóż w niedaleką belkę. Innym dwóm skoczkom kazano się bić i również od razu zaczęli się okładać. Żeby zmusić skoczków do wykonania nawet najbardziej bezsensownej czynności, wystarczyło zwerbalizować „rozkaz” bardzo głośno i szybko. Natomiast reakcja skakania pojawiała się nawet bez obecności określonej komendy, wystarczający był nagły hałas, klepnięcie w plecy z zaskoczenia, czy wystrzał pistoletu. Beard stwierdził, że czuł się zagrożony, kiedy do takich reakcji dochodziło u wielkich facetów z siekierami w dłoniach, bo nigdy nie było wiadomo co się stanie, jeśli przez przypadek się ich wystraszy. W 1888 roku Beard pisał tak:

“…The individuals were not able to prevent themselves from starting, striking, dropping, jumping and repeating words or sounds once another person startled them with sudden exclamations or commands. Some, when addressed quickly in a language foreign to them, would echo the phrase, even to the point of quoting from the Odyssey or Iliad. If one person was suddenly asked to strike another, he would do so without hesitation,  even when it was his mother and he had an axe in his hand.”
Popular Science Monthly Volume 18 December 1880  (1880) Experiments with the Jumpers of Maine By George Miller Beard

Te niezwykłe zachowania wynikają prawdopodobnie z nadmiernej reakcji przestrachu („startle reaction”). Prawidłowo działający „przestrach” od zarania dziejów warunkuje przeżycie w sytuacjach zagrożenia. Najważniejsze struktury, które są odpowiedzialne za wywołanie tej reakcji to oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, której uaktywnienie zwiększa wydzielanie hormonów stresu, czyli adrenaliny i kortyzolu (efektem ich działania jest przyspieszenie akcji serca, rozszerzenie źrenic, podwyższenie stężenia glukozy we krwi), oraz skomplikowany układ szlaków neuronalnych, odpowiedzialnych za uruchomienie odpowiedzi ruchowej po usłyszeniu nagłego dźwięku lub ujrzeniu niebezpieczeństwa. To ostatnie ilustruje obrazek poniżej – zwróćcie tylko uwagę jak skompliowany jest ten układ. Współcześnie uważa się, że przyczyna dolegliwości u „skaczących Francuzów” leży raczej w uwarunkowaniach psychospołecznych, wynikających z wykształcenia nieprawidłowych odruchów warunkowych w małej, zamkniętej społeczności. Klasyfikuje się więc „skaczących Francuzów” jako zespół neuropsychiatryczny. Badacze raczej odrzucają tło dziedziczne, choć za tym mógłby jednak świadczyć fakt, iż objawy pojawiły się w kilku rodzinach, a nie u wszystkich osób z tej populacji.

Neural correlates of sensorimotor gating: a metabolic positron emission tomography study in awake rats Rohleder, Cathrin; Jung, Fabienne; Mertgens, Hanna; Wiedermann, Dirk; Sué, Michael et al. (2014) Frontiers in Behavioral Neuroscience vol. 8

Neural correlates of sensorimotor gating: a metabolic positron emission tomography study in awake rats Rohleder, Cathrin; Jung, Fabienne; Mertgens, Hanna; Wiedermann, Dirk; Sué, Michael et al. (2014) Frontiers in Behavioral Neuroscience vol. 8

W literaturze można znaleźć opisy trzech grup chorób, które objawiają się nadmierną reakcją przestrachu („Startle syndromes”). Jest to hyperekpleksja, zaburzenia indukowane bodźcem i zespoły neuropsychiatryczne, do ktorych należą skaczący Francuzi z Maine. Hiperekpleksja objawia się nagłymi upadkami wynikającymi z uogólnionej sztywności powstającej po przestraszeniu się; przyczyna leży w mutacji receptora dla glicyny – skutkuje to brakiem wygaszenie reakcji przestrachu (glicyna jest neuroprzekaźnikiem hamującym). Objawy pojawiają się już zwykle w wieku noworodkowym: dziecko w czasie czuwania jest sztywne, co ustępuje podczas snu. Z kolei zaburzenia indukowane bodźcem można podzielić na niepadaczkowe (napadowa dyskinezja kinezygenna, okresową ataksję, katapleksję, odruchowe mioklonie) i padaczkowe (odruchowa epilepsja, postępująca padaczka miokloniczna). Przyczyny są tutaj różne, przykładowo napadowa dyskinezja kinezygenna jest spowodowana mutacją w genie PRRT2 (białka przezbłonowego bogatego w prolinę 2).

Wracając do naszych Francuzów z Maine – to pół żartem, pół serio, może nadmierna reakcja przestrachu to już taka przypadłość Francuzów, choć skaczący Francuzi
to nie jedyna grupa etniczna cierpiąca z powodu tych objawów. Podobne pojawiły się też m.in. w zamkniętych populacjach na Syberii oraz w Indonezji, nazwane odpowiednio „Myriachit” i „Latah”. samoobrona

Miryachit, to schorzenia występujące na Syberii, którego głównym objawem jest echopraksja, czyli nieświadomowe powtarzanie zachowań innych osób. Najbardziej znany przypadek został opisany u człowieka pracującego na statku płynącym przez Syberię, który po wystąpieniu nagłego bodźca (np. hałasu) zachowywał się w taki sposób jak napotkana przez niego osoba. Doprowadzało to do wielu drwin- pasażerowie statku nabijali się z niego, naśladując np. ruchy i dźwięki wydawane przez świnię, a ów marynarz powtarzał to za każdym razem, mimo iż zdawał sobie później z tego sprawę i próbował z tym walczyć. Bez skutku. Nie był w stanie przeciwstawić się swojej chorobie. Jeden z pasażerów opisał to w ten sposób:

„We afterward witnessed an incident which illustrated the extent of his disability. The captain of the steamer, running up to him, suddenly clapping his hands at the same time, accidentally slipped and fell hard on the deck; without having been touched by the captain, the steward instantly clapped his bands and shouted, and then, in powerless imitation, he too fell as hard and almost precisely in the same manner and position as the captain.”

Miryachit: A Newly Described Disease of the Nervous System and its Analogues. Hammond, W A (1884) British medical journal vol. 1 (1216) p. 758-9

Latah, w przeciwieństwie do wcześniej wspomnianych chorób, występuje częściej u kobiet, ale objawy też powstają po wystąpieniu nagłego bodźca, choć dominuje głównie krzyk, śmiech i taneczne ruchy. Poza Indonezją opisano też przypadki na Filipinach, w Malezji oraz Singapurze.

W najbliższych dniach na fejsbuku pojawią się opisy innych ciekawych zespołów zaburzeń zachowanie, więc zaglądajcie 😉

Referencje:

Jumping Frenchmen of Maine. Saint-Hilaire, M H;  Saint-Hilaire, J M;  Granger, L (1986)
Neurology vol. 36 (9) p. 1269-71

Classic articles of 19th-century American neurologists: a critical review. Lanska, Douglas J (2002) Journal of the history of the neurosciences vol. 11 (2) p. 156-73

The startle syndromes: physiology and treatment. Dreissen, Yasmine E M;  Tijssen, Marina A J(2012) Epilepsia vol. 53 Suppl 7 p. 3-11

Miryachit: A Newly Described Disease of the Nervous System and its Analogues. Hammond, W A (1884) British medical journal vol. 1 (1216) p. 758-9

https://rarediseases.org/rare-diseases/jumping-frenchmen-of-maine/

http://io9.com/5893214/the-jumping-frenchmen-of-maine-is-historys-most-startling-mental-disorder

Paraliżująca cola.

Cola powszechnie uznawana jest za napój niezdrowy, zawierający dobre pół tony cukru w jednej szklance, którego spożywanie może doprowadzić do otyłości i cukrzycy, ale też chociażby do uszkodzenia szkliwa zębów. Jest to jak najbardziej prawda. Nie zmienia to faktu, że większość osób coli nie pija codziennie, raczej w szczególnych okolicznościach, np.

http://www.diabetes.co.uk/sugary-soft-drinks.html

Zawartość cukru w różnych rodzajach coli. http://www.diabetes.co.uk/sugary-soft-drinks.html

podczas seansu w kinie albo w czasie imprezy jako składową drinków i wtedy nie ma ona wielkiego wpływu na zdrowie. Prawie każdy ma jednak takiego jednego znajomego, który bez coli nie może żyć i jest to jego główny napój spożywany w ciągu dnia. Usłyszałem kiedyś od pewnej pani diabetolog, że jeden z jej pacjentów, gdy usłyszał że powinien wypijać najlepiej ponad 2 litry płynów dziennie odpowiedział, że nie ma problemu. Podczas kontroli okazało się, że ma bardzo wysokie poziomy glikemii, co było spowodowane tym, że jego „płynem” była właśnie cola, której zgodnie ze źle zrozumianym zaleceniem lekarza wypijał codziennie 2 litry.

Pomijając jednak kwestie otyłości, cukrzycy i schorzeń stomatologicznych, co jeszcze może nam grozić przy nadmiernym spożywaniu coli? Udowodniono np. związek z kamicą moczową, ale też, uwaga, z okresowym paraliżem. O przypadku tego ostatniego, możecie przeczytać poniżej.

65-letni Afroamerykanin zgłosił się do lekarza z powodu napadowego niedowładu obu kończyn dolnych. W ciągu kilku ostatnich lat miał kilka takich epizodów, które trwały około godziny. Pacjent nie zauważył żadnych czynników wywołujących ani łagodzących objawy. Nie miał też żadnych innych towarzyszących objawów, nie przyjmował żadnych leków, a w jego rodzinie nikt nie zauważył u siebie podobnych objawów. W badaniu neurologicznym lekarze stwierdzili zmniejszone napięcie i siłę mięśniową w obu kończynach dolnych.

Tym, co zwracało największą uwagę był bardzo niski poziom potasu w badaniach laboratoryjnych- 1,9mmol/L (norma 3,5-5,1 mmol/L) oraz wysoki poziom kinazy kreatynowej– 3800 U/L (norma w granicach około 40-400 U/L). Ten drugi parametr jest

Fala U w EKG pojawiająca się m.in. w hipokalemii. "U wave" by Uwave.jpg: James Heilman, MDderivative work: Mysid (using Perl and Inkscape) - This file was derived from  Uwave.jpg:. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:U_wave.svg#/media/File:U_wave.svg

Fala U w EKG pojawiająca się m.in. w hipokalemii. „U wave” by Uwave.jpg: James Heilman, MDderivative work: Mysid (using Perl and Inkscape) – Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:U_wave.svg#/media/File:U_wave.svg

uważany za marker uszkodzenia mięśni. Dla fanów kardiologii przytoczę jeszcze opis EKG: rytm komorowy, 61/min., wydłużony QT, szerokie QRSy i obecna fala U w odprowadzeniach przedsercowych. Jeśli chodzi o inne badania, tzn. morfologia krwi, enzymy wątrobowe, parametry nerkowe, hormony tarczycy, poziomy reniny i aldosteronu (dwa hormony ważne w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej, w tym stężenia potasu), wszystko było w porządku. Lekarze podejrzewając problem neurologiczny, zlecili rezonans magnetyczny rdzenia kręgowego, ale i tu nie znaleziono żadnej patologii.

Skoro w zasadzie cała maszyneria w organizmie chorego działała bez zarzutu, został przeprowadzony dokładny wywiad ze szczególnym uwzględnieniem diety pacjenta. Wyszło na jaw, że odżywiał się od głównie fast-foodami na bazie kurczaka, które zapijał ogromnymi ilościami coli. Po wprowadzeniu leczenia, które polegało na dożylnym i doustnym podaniu chlorku potasu oraz nakazaniu choremu zmiany diety, objawy przestały się pojawiać. Pacjent z coli jednak całkowicie nie zrezygnował, ograniczył ją tylko do około szklanki dziennie. W czasie kontroli po trzech miesiącach poziom potasu był w granicach normy.

Stężenie potasu w organizmie jest bardzo dokładnie regulowane. Jest to główny kation wewnątrzkomórkowy i różnica pomiędzy jego stężeniem w komórce i w płynie zewnątrzkomórkowym, wytwarza gradient elektrochemiczny, który odpowiada za właściwą

Objawy hipokalemii można zapamiętać dzięki mnemonikowi "A SIC WALT"

Objawy hipokalemii można zapamiętać dzięki mnemonikowi „A SIC WALT”

pracę nerwów i mięśni, w tym mięśnia sercowego. Kiedy w płynie komórkowym jest mało potasu dochodzi do hiperpolaryzacji spoczynkowego potencjału komórkowego, czyli, mówiąc prościej, komórka staje się mniej pobudliwa. Kiedy hipokalemia narasta szybko, dochodzi do zaburzeń rytmu serca (np. groźny dla życia częstoskurcz komorowy torsade de pointes), osłabienia mięśni szkieletowych (aż do rabdomiolizy, czyli zniszczenia komórek mięśni, co spowodowane jest rozregulowaniem dopływu krwi), zaparcia i zaburzenia neurologiczne (zaburzenia czucia, nadpobudliwość, apatia). Hipokaliemia powoduje też upośledzone zagęszczanie moczu (wielomocz) i nasila produkcją amoniaku w nerkach (dochodzi do zasadowicy nieoddechowej, amoniak zwiększa wydalanie protonów z moczem).

Jakie mogą być przyczyny hipokaliemii przebiegającej z okresowym niedowładem?
1. Thyrotoxic periodic paralysis (TPP), czyli tyreotoksyczny paraliż okresowy. W tej chorobie epizodom osłabienia mięśni towarzyszą wysokie poziomy hormonów tarczycy, czyli tyreotoksykoza (ciężka nadczynność tarczycy). Co ciekawe występuje ona najczęściej u mężczyzn i to na dodatek Azjatów (ale nie tylko). Najczęściej niedowład dotyczy kończyn dolnych. Przyczyną jest przesunięcie potasu do wewnątrz komórek spowodowane przez pobudzenie pompy sodowo-potasowej przez hormony tarczycy. Leczenie polega na obniżeniu poziomu tychże hormonów.
2. zespół Conna – spowodowany najczęściej gruczolakiem kory nadnerczy, który w nadmiarze produkuje aldosteron, który działając w nerkach powoduje wzmożone wydalanie potasu z moczem. Objawia się opornym nadciśnieniem tętniczym, osłabieniem mięśni, wielomoczem, zaburzeniami czucia, kurczami mięśni, tężyczką. Ponadto nadmiar aldosteronu negatywnie wpływa na komórki mięśnia sercowego, powodując ich martwicę i włóknienie; dochodzi do przerostu serca. Uszkodzone zostają też nerki.
3. stosowanie diuretyków (leków moczopędnych)- np. furosemid
4. utrata potasu podczas okresowych wymiotów, biegunki
5. zespół Gitelmana, zespół Bartera– są spowodowane mutacjami w genach kodujących odpowiednia transportery jonów w kanalikach nerkowych.
6. rodzinne okresowe porażenie hipokalemiczne–  choroba dziedziczona autosomalnie dominująco, spowodowana mutacjami w genie kodującym receptor dihydropirydyny (DHP) i podjednostkę alfa-1 kanału wapniowego. Podobnie jak tyreotoksyczne porażenie okresowe dotyczy częściej mężczyzn, najczęściej 20-30 latków. Napady zwykle występują późno w nocy, a pacjent budzi się rano i ma problemy z poruszaniem się. Dieta wysokocukrowa i wysokosodowa oraz odpoczynek po wysiłku fizycznym mogą prowokować objawy.

Wyżej opisany przypadek to nie jedyny, w którym cola spowodowała objawową hipokaliemię- w literaturze można ich znaleźć ponad 10, w tym 3 u ciężarnych kobiet. Jeden z opisanych pacjentów wypijał dziennie 6-7 litrów (!) coli.

Co ma w sobie takiego ten napój, że może wywołać hipokaliemię? Prawdobopodobnie winowajcą jest kofeina, która pobudza produkcję i wydalanie moczu, a także zwiększa uwalnianie reniny, która pośrednio zwiększa wydalanie potasu. Ponadto kofeina stymuluje uwalnianie katecholamin (np. adrenaliny), które stymulują receptory beta-adrenergiczne, co sprzyja przechodzeniu potasu do komórek. Równolegle dochodzi do zasadowicy oddechowej: organizm próbuje to skompensować przesuwając protony do płynu zewnątrzkomórkowego, w zamian upychając potas do wnętrza komórek. Dodatkowo duża ilość glukozy, która dostaje się do krwi po spożyciu coli może powodować diurezę osmotyczną (czyli wzmożone wydalanie moczu spowodowane podwyższeniem jego osmolalności), czego efektem ubocznym jest zwiększone wydalanie potasu. Z kolei fruktoza, pochodząca z rozkładu sacharozy z coli, może powodować biegunkę osmotyczną, w przebiegu której organizm traci wiele elektrolitów.
Objawy kliniczne wynikają z wpływu hipokaliemii na potencjał spoczynkowy miocytów i neurocytów (wzrost potencjału spoczynkowego mogący prowadzić do całkowitego zablokowania potencjałów czynnościowych) oraz nerkowe wydalanie wody (upośledzenie zagęszczania moczu – wielomocz) i nasilenie procesu amoniogenezy, czyli produkcji amoniaku w nerkach, który „wychwytuje” protony i zwiększa ich wydalanie (w następstwie pojawia się zasadowica nieoddechowa). Nasilenie objawów zależy od nasilenia hipokaliemii i szybkości jej rozwoju. Szybko rozwijająca się hipokaliemia, nawet umiarkowanego stopnia, może mieć dramatyczny przebieg kliniczny i manifestować się groźnymi zaburzeniami rytmu serca (np. częstoskurczem komorowym typu torsade de pointes), osłabieniem mięśni szkieletowych, zaparciem, a nawet niedrożnością porażenną jelit, zatrzymaniem moczu oraz zaburzeniami neurologicznymi (parestezje, nadpobudliwość nerwowa lub apatia). Ciężka

Mocz w ostrym uszkodzeniu nerek spowodowanym rabdomiolizą przyjmuje kolor "popłuczyn mięsnych". "RhabdoUrine" by James Heilman, MD - Own work. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:RhabdoUrine.JPG#/media/File:RhabdoUrine.JPG

Mocz w ostrym uszkodzeniu nerek spowodowanym rabdomiolizą przyjmuje kolor „popłuczyn mięsnych”. „RhabdoUrine” by James Heilman, MD – Own work. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:RhabdoUrine.JPG#/media/File:RhabdoUrine.JPG

hipokaliemia może być przyczyną zgonu w następstwie zaburzeń rytmu serca lub poważnych powikłań będących wynikiem rabdomiolizy, czyli ciężkiego uszkodzenia mięśni szkieletowych (w opisanym przypadku podwyższony poziom CK wskazuje, że pacjent miał w pewnym stopniu uszkodzone mięśnie). Uwolniona z nich mioglobina może powodować np. ostre uszkodzenie nerek.

Na podsumowanie idealnie nadają się słowa Paracelsusa: „Wszystko jest trucizną i nic nie jest trucizną, bo tylko dawka czyni truciznę”.

Zapraszam też na fejsubka „Zebry w galopie”.

Przypadek:

Dubey D, Sawhney A, Sharma A, Dubey D. Paroxysmal Paralytic Attacks Secondary to Excessive Cola Consumption. Clinical Medicine & Research. 2014;12(1-2):61-64. doi:10.3121/cmr.2013.1167.

Referencje:

Cheng C-J, Kuo E, Huang C-L. Extracellular Potassium Homeostasis: Insights from Hypokalemic Periodic Paralysis. Seminars in nephrology. 2013;33(3):237-247. doi:10.1016/j.semnephrol.2013.04.004.

Vijayakumar A, Ashwath G, Thimmappa D. Thyrotoxic Periodic Paralysis: Clinical Challenges. Journal of Thyroid Research. 2014;2014:649502. doi:10.1155/2014/649502.

Angielski pacjent. O Henryku VIII, konflikcie serologicznym i zespole McLeoda

Henryk VIII to chyba najbardziej znany angielski władca, choć trzeba przyznać, że zasłynął w historii przede wszystkim poprzez skazanie swoich dwóch żon na śmierć i inicjatywą powstania kościoła anglikańskiego niepodległego Watykanowi. Pewnie są wśród czytelników  bloga fani serialu „Dynastia Tudorów” lub po prostu historii, którzy dobrze znają jego sylwetkę – na początku swojego panowania króla wręcz idealnego – uprzejmego, towarzyskiego, silnego fizycznie i psychicznie. Prawdziwy rycerz – uwielbiał pojedynki i walki -ale był też zainteresowany teologią, muzyką oraz literaturą. Żeby tego było mało był podobno

Henryk VIII w młodości. 1513. Autor nieznany.

Henryk VIII w młodości. 1513. Autor nieznany.

doskonałym tancerzem i uwielbiały go kobiety (choć fakt, że był monarchą z pewnością nie przeszkadzał mu w kontaktach damsko-męskich). Niestety, sielankowy wizerunek idealnego władcy zamazuje się mniej więcej wtedy, gdy Henryk kończy swoje czterdzieste urodziny. Przeszedł on wtedy przemianę o 180 stopni, stał się władcą okrutnym, egoistycznym i przepełnionym manią prześladowczą. Jego okrucieństwo można zmierzyć miarą egzekucji w trakcie panowania: w sumie 72000 lub inaczej 2000 na każdy rok panowania. Wyobraźcie sobie, że to mniej więcej 3,5% (sic!) ówczesnej populacji Anglii. Robi wrażenie, prawda? Nie oszczędzał nikogo, ani biednych, ani bogatych, ani kobiet. To ostatnie jest dość bezprecedensowe, ponieważ jego poprzednicy raczej oszczędzali kobiety. Zresztą skazał na śmierć dwie ze swoich sześciu żon; Henryk VIII w swoim okrucieństwie kierował się równouprawnieniem. Nagła przemiana budzi podejrzenia, że być może była spowodowana chorobą. Wielu badaczy interesuje się też próbą medycznego wyjaśnienia, dlaczego żony Henryka miały taki problem z urodzeniem jego męskiego potomka. Na co mógł chorować Henryk VIII?

Jeśli porównamy jego portrety z młodości i późniejsze, okazuje się, że z wiekiem zrobił się bardzo otyły. Niech świadczy też o tym fakt, że jego obwód w pasie oszacowany na podstawie wielkości zbroi, zwiększył się w ciągu 27 lat z 20 na 54 cale. Co więcej, na starość Henryk miał problem z samodzielnym poruszaniem się, więc przemiaszczano go za pomocą specjalnych urządzeń mechanicznych. Historyczne zapisy mówią o jego słabo gojących się owrzodzeniach na nodze, można więc przypuszczać, że to objaw cukrzycy typu 2 związanej z otyłością. Nie wyjaśnia to jednak jego zmian w psychice. Choroba Cushinga, której objawem może być cukrzyca i otyłość (kasztanowy ludzik – chude kończyny i otyłość brzuszna) może objawiać się poprzez psychozy, jednak trudno jest to zweryfikować.

Porównajcie sobie ten portet z obrazem z młodości. Autor: Hans Holbein (1497/1498–1543) - The Yorck Project: 10.000 Meisterwerke der Malerei. DVD-ROM, 2002. ISBN 3936122202. Distributed by DIRECTMEDIA Publishing GmbH.. Licencja Domena publiczna na podstawie Wikimedia Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hans_Holbein_d._J._074.jpg#/media/File:Hans_Holbein_d._J._074.jpg

Porównajcie sobie ten portet z obrazem z młodości. Autor: Hans Holbein (1497/1498–1543) Domena publiczna

Kiła to choroba przenoszona drogą płciową, na którą mógł cierpieć Henryk VIII. Wiadomo, że raczej nie stronił on od bliskich kontaktów z pięknymi kobietami – pozostaje jednak kwestia, czy kiła istniała w Europie w erze pre-kolumbijskiej lub krótko po odkryciu Ameryki. Być może bowiem to towarzysze podróży Kolumba przywieźli ze sobą prezent od Ameryki dla Europy w postaci krętka bladego (choć wydaje się, że raczej nie wg najnowszych doniesień archeologów brytyjskich). Został on też rozprzestrzeniony w Szkocji w najemniczej armii Perkina Warbecka. Jeśli faktycznie psychiczne problemy Henryka wynikałyby z zajęcia układu nerwowego przez kiłę, byłaby to trochę ironia losu, ponieważ właśnie Perkin Warbeck próbował swego czasu zająć miejsce Henryka VII (ojca Henryka VIII na tronie). Byłby więc pośrednio odpowiedzialny za problemy zdrowotne króla. Kiła układu nerwowego ma wiele postaci. Może wynikać z zapalenia naczyń (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kiła naczyniowa mózgu i rdzenia) lub ze zmian miąższowych (porażenie postępujące, wiąd rdzenia). Bardzo częste są zaburzenia psychiatryczne i w literaturze można znaleźć opisy około dwunastu zespołów psychopatologicznych związanych z kiłą, w tym m.in. postać ekspansywną i z urojeniami wielkości. To doskonale pasowałoby do postawy Henryka VIII. Kiła jest jednak mało prawdopodobna, ponieważ żadne z żywych dzieci władcy nie miało wrodzonej kiły (zdjęcie jednego z jej objawów poniżej) i nie ma też żadnych dowodów, żeby na kiłę chorowała któraś z jego partnerek.

„Hutchinson teeth congenital syphilis PHIL 2385.rsh” autorstwa CDC/Susan Lindsley - http://phil.cdc.gov/phil_images/20021114/34/PHIL_2385_lores.jpg. Licencja Domena publiczna na podstawie Wikimedia Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hutchinson_teeth_congenital_syphilis_PHIL_2385.rsh.jpg#/media/File:Hutchinson_teeth_congenital_syphilis_PHIL_2385.rsh.jpg

Zęby Hutchinsona– jeden z objawów kiły wrodzonej. górne siekacze z charakterystycznym zagłębieniem, szeroko rozstawione; trzonowce jak „owoce morwy”, z licznymi małymi guzkami. Domena publiczna.

Z kolei uraz głowy mógłby doskonale wyjaśniać zmianę w zachowaniu Henryka VIII. W 1536 roku podczas pojedynku został potężnie uderzony w głowę, po czym przez kilka godzin był nieprzytomny. Kojarzycie może historię Phineasa Gage’a? Pracował on przy budowie kolei i podczas pracy żelazny pręt przedziurawił na wylot głowę. Było to w roku 1848, kiedy neurochirurgia nie istniała. Wbrew wszystkiemu Gage przeżył ten wypadek, jednak z przykładnego i sumiennego pracownika zmienił się według niektórych źródeł w olewającego pracę, wiecznie przeklinającego ponuraka.  Pręt zniszczył mu płaty czołowe, które ogólnie mówiąc, są odpowiedzialne za osobowość i emocje. Być może podczas potyczki i u Henryka doszło do uszkodzenia tego obszaru i stąd zmiany w jego charakterze.

umj7701-043-f5

Po prawej czaszka Phineasa Gage’a z wystawy w Warren Anatomical Museum na Uniwersytecie Harvarda. Po lewej rekonstrukcja urazu jakiego on doświadczył. Ratiu P, Talos IF New England J Med 2004;351:e21

To co najbardziej bolało Henryka VIII to brak prawowitego męskiego potomka. Według wielu badaczy ma być za to odpowiedzialna „klątwa Jakobiny” (Jacqutte curse). Jakobina Luksemburska, czyli babcia Henryka była kobietą bardzo wpływową, choć niezwykłą. Była nawet dwukrotnie oskarżona o czary, w tym raz za sprawą miłości od pierwszego wejrzenia między jej córką Elżbietą a Edwardem IV (ojcem Henryka VIII); według niektórych Jakobina miała zaczarować swojego zięcia. Współcześnie uważa się, że wspomniana klątwa to posiadanie antygenu Kell. Jest to jeden z antygenów grup krwi. O ile główny układ grup krwi to AB0, duże znaczenie mają też inne, w tym powszechnie znany Rh, ale też MN, Kid, czy właśnie Kell. Tylko około 9% populacji jest Kell pozytywne, a jedynie 0,2% populacji jest homozygotą, tzn. posiada dwie kopie genu odpowiedzialnego za występowanie tego antygenu na czerwonych krwinkach. Uważa się, że to właśnie od Jakobiny pochodzi gen K, który przekazała swojej córce, a dalej wnukowi. Henryk VIII był najprawdopodobniej heterozygotą, tzn. posiadał tylko jedną kopię tego genu. Jakie niesie to konsekwencje? Kobieta Kell negatywna (czyli większość) zapłodniona przez Kell pozytywnego mężczyznę produkuje przeciwciała przeciwko krwinkom płodu, jeżeli odziedziczył on po ojcu posiadanie antygenu Kell. Dzieje się tak w drugiej lub następnych ciążach, jeśli w pierwszej doszło do kontaktu krwi matki z krwią płodu, choć zanotowano także przypadki w pierwszej ciąży. Jest to więc konflikt serologiczny, działający na podobnej zasadzie jak w innych układach grup krwi, np. Rh. W płodzie atakowanym przez przeciwciała matki zachodzi hemoliza (krwinki są opłaszczane przez przeciwciała matki przechodzące przez łożysko i niszczone), a dalej może dojść do poronienia, porodu przedwczesnego lub szybkiej śmierci noworodka (choroba hemolityczna noworodków).
Żony Henryka VIII nie miały lekkiego życia. Pierwsza z nich, Katarzyna Aragońska koniec końców została zastąpiona przez nowszy model, czyli własną dwórkę Marię Boleyn, a następnie jej siostrę Annę Boleyn, po czym jej małżeństwo z Henrykiem zostało unieważnione i została wygnana. Wcześniej jednak była sześć razy w ciąży, z czego tylko córka Maria z piątej ciąży przeżyła swoją matkę. Pozostałe ciąże kończyły się poronieniami, przedwczesnymi porodami lub dziecko umierało szybko po porodzie. Niektórzy sugerują, że pięcioro dzieci odziedziczyło po ojcu antygen Kell i doszło do konfliktu serologicznego, a tylko Maria nie i dzięki temu przeżyła. Druga żona, czyli Anna Boleyn urodziła córkę, Elżbietę I, ale następne ciążę skończyły się poronieniami. Kolejna małżonka, Jane Seymour urodziła jedynego prawowitego synego Henryka, który przeżył okres okołoporodowy – Edwarda VI. Sama zmarła 12 dni później w wyniku powikłań połogowych. Następne żony Henryka, Anna z Kleve, Katarzyna Howard i Katarzyna Parr nie obdarzyły go potomstwem. Liczne poronienia u żon króla można wiązać prawdopodobnie z konfliktem serologicznym – statystycznie bardzo prawodpodobne jest, że wszystkie były Kell negatywne. Z drugiej strony król nie żałował im ciężkich wrażeń; jedną z ciąż Anna Boleyn straciła krótko po tym jak zobaczyła męża w niedwuznacznej sytuacji z Jane Seymour. Anna, podobnie jak Katarzyna Howard (piąta żona) zostały skazane przez króla na śmierć.

Whitley i Kramer’s spróbowali ciekawie połączyć zaburzenia psychiczne króla z jego niepowodzeniami na polu spłodzenia męskiego potomka. Zasugerowali oni, że mógł on chorować na zespół McLeoda, która wynika z mutacji genu XK zlokalizowanego na chromosomie X. Ta mutacja osłabia ekspresję antygenu Kell na powierzchni krwinek. Jeśli więc córka odziedziczyłaby po ojcu posiadanie tego antygenu, to jednocześnie otrzymałaby też zmutowany gen, który osłabiałby jego ekspresję- zmniejszałoby to szansę na powstanie konfliktu serologicznego. Natomiast chłopiec, który dostaje od ojca chromosom Y nie byłby w ten sposób chroniony. Mogłoby to wyjaśnić fakt, że król miał dwie córki (Elżbietę I i Marię), ale nie prawowitego syna (choć nieślubnego po prawdzie miał). Zespół McLeoda jest jedną z neuroakantocytoz, które wspominałem ostatnio na fejsbuku. Objawia się występowaniem psychoz, zmian zachowania, drgawek, zaburzeń ruchowych, otępieniem, neuropatią obwodową, kardiomiopatią oraz akantocytozą (występowaniem krwinek o „postrzępionym” kształcie). Zmiany neurologiczne są spowodowane utratą neuronów w jądrze ogoniastym, gałce bladej, wzgórzu, istocie czarnej i skorupie (czyli tzw. jądra podkorowe), natomiast kora mózgu i móżdżek są oszczędzone. Wydaje się jednak, że Henryk raczej nie cierpiał na tę chorobę, ponieważ o ile zmiany psychiczne pasują idealnie, to jednak historycy nie wspominają o wyżej wymienionych objawach neurologicznych u Henryka.

Prohaska R, Sibon OCM, Rudnicki DD, et al. Brain, blood, and iron: Perspectives on the roles of erythrocytes and iron in neurodegeneration. Neurobiology of Disease. 2012;46(3):607-624.

Proponowana patogeneza zespołu McLeoda. W zespole McLeoda brak białka XK może powodować nieefektywny transport fosfatydyloseryny (PS) do błony komórkowej (PM) i endosomów. To prowadzi do nieprawidłowego sortowania endosomów i funkcjonowania szlaków sygnałowych, co zaburza syntezę sfingolipidów, które są potrzebne do wytwarzania mieliny. Zmniejszona ilość mieliny powoduje uszkodzenie neuronów i dochodzi do neurodegeneracji (ND). W prekursorach erytrocytów brak białka XK powoduje nieprawidłowe formowanie kompleksu białek odpowiedzialnych za właściwą strukturę błony komórkowej erytrocytów; to i dodatkowo upośledzona synteza sfingolipidów prowadzi do uszkodzenia połączeń między błoną komórkową a cytoszkieletem. W efekcie krwinki przyjmują kształt akantocytów. Prohaska R, Sibon OCM, Rudnicki DD, et al. Brain, blood, and iron: Perspectives on the roles of erythrocytes and iron in neurodegeneration. Neurobiology of Disease. 2012;46(3):607-624.

 

Henryk VIII to nie jedyny europejski władca, który miał problemy ze zdrowiem psychicznym. Mieli je również Karol VI (król Francji), zwany notabene Szalonym, jako wnuk Henryk VI (król Anglii) i Jerzy III (o którym już wspominałem w innym wpisie, powstał o nim film „Szaleństwo Króla Jerzego”). Osobą, która łączy ich wszystkich jez Katarzyna de Valois, córka pierwszego, matka drugiego i przodkini trzeciego w prostej linii. Poza tym była też prababcią Henryka VIII (niezwykle skomplikowana ta genealogia). Być może odziedziczyła ona po swoim ojcu gen odpowiedzialny za zwiększoną predyspozycję do zachorowania na choroby psychiczne. Byłoby to najprostsze rozwiązanie, tym bardziej, że wiadomo o istnieniu takich genów i ich zmiennej penetracji, tzn. że u różnych osób mogą ulegać ekspresji z różną siłą. Wiele wskazuje na to, że Henryk VI chorował na schizofrenię (miał m.in. urojenia, omamy i zachowania katatoniczne) i jego decyzje podjęte w trakcie choroby doprowadziły do wybuchu tzw. Wojny Dwóch Róż. Niewykluczone, że ta choroba dotknęła także Henryka VIII.

Historyczne zagadki medyczne to oczywiście przede wszystkim domniemania – mogą one jednak pomóc zrozumieć historię, ale też i choroby.

Po więcej medycznych ciekawostek zapraszam na fejsbuka Zebry w galopie.

Referencje:
Stride P, Lopes Floro K. Henry VIII, McLeod syndrome and Jacquetta’s curse. J R Coll Physicians Edinb. 2013;43(4):353-60.

Chalmers C, Chaloner E. 500 years later: Henry VIII, leg ulcers and the course of history. Journal of the Royal Society of Medicine. 2009;102(12):514-517.

Prohaska R, Sibon OCM, Rudnicki DD, et al. Brain, blood, and iron: Perspectives on the roles of erythrocytes and iron in neurodegeneration. Neurobiology of Disease. 2012;46(3):607-624.

Bark N. Did schizophrenia change the course of English history? The mental illness of Henry VI. Med Hypotheses. 2002;59(4):416-21

Od stóp do diagnozy: choroba Refsuma

By Yikrazuul (Own work) [Public domain], via Wikimedia Commons

Wzór strukturalny chlorofilu. By Yikrazuul (Own work) [Public domain], via Wikimedia Commons

W poprzednim poście rozwodziłem się na temat indukowanej ugryzieniem kleszcza alergii na mięso ssaków. Dziś pozostanę w tematyce chorób, w których leczeniu potrzebne są pewne restrykcje żywieniowe. Choroba Refsuma (postać dorosłych), bo o niej będzie mowa, to przypadłość, w której obostrzenia dietetyczne są nieco paradoksalne, gdy wziąć pod uwagę jej podłoże.

Na wstępie chciałbym Wam przybliżyć pewne biochemiczne zagadnienia, co dla dużej części będzie zapewne powtórką z rozrywki (choć większość zapewne jest zdania, że biochemia z rozrywką rozmija się całkowicie). Nie odchodźcie jednak z obrzydzeniem sprzed monitorów, postaram się, żeby nie było tak strasznie.

Kwasy tłuszczowe są doskonałym paliwem energetycznym. Sami produkujemy je w naszym organizmie, a znaczna część pochodzi także z diety. W odpowiedniej formie (triacylogliceroli) magazynujemy je w tkance tłuszczowej i wątrobie, a w razie potrzeby uruchamiamy z tych zasobów – np. w chwilach ciężkiego głodu i wysiłku. Żeby uzyskać z nich energię musimy je spalić, tzn. utlenić („oksydować”). Są trzy główne sposoby takiego spalania: beta-, omega- i alfa-oksydacja, które różnią się nieco tym, który węgiel kwasu tłuszczowego biorą na warsztat.

Metabolizm kwasu fitanowego. CC BY 2.0 Watkins PA, Moser AB, Toomer CB, et al. Identification of differences in human and great ape phytanic acid metabolism that could influence gene expression profiles and physiological functions. BMC Physiology. 2010;10:19. doi:10.1186/1472-6793-10-19.

Metabolizm kwasu fitanowego. CC BY 2.0 Watkins PA, Moser AB, Toomer CB, et al. Identification of differences in human and great ape phytanic acid metabolism that could influence gene expression profiles and physiological functions. BMC Physiology. 2010;10:19. doi:10.1186/1472-6793-10-19.

Podstawowym mechanizmem jest beta-oksydacja, natomiast pozostałe dwa są nieco na marginesie. Jest jednak taki kwas tłuszczowy, który nie może być spalony przez system beta-oksydacji: kwas fitanowy. Ten niepokorny związek wywodzi się w prostej linii od chlorofilu, który znajduje się w roślinach. Kiedy np. krowa wcina ze smakiem koniczynę (lub inne zielone coś, które lubią krowy), chlorofil jest rozkładany przez bakterie znajdujące się w ich przewodzie pokarmowym do fitolu. Same krowy z kolei metabolizują ów fitol do kwasu fitanowego, który dziś jest naszym głównym podejrzanym. Kwas fitanowy bowiem ma tak wymyślną strukturę, że nie może wejść w szlak beta-oksydacji (jego węgiel beta jest zablokowany przez grupę metylową). Doskonale sobie z nim jednak radzi alfa-oksydacja, która zachodzi w specjalnych organellach komórkowych, peroksysomach (beta-oksydacja zachodzi w mitochondriach).

W chorobie Refsuma pojawia się niestety problem. Chorzy mają bowiem wrodzony defekt enzymatyczny (dziedziczony autosomalnie recesywnie), który polega na niedoborze enzymu hydroksylazy fitanoilo-CoA, którą na schemacie powyżej oznaczona jest jako PHYH. Co za tym idzie, nie działa u nich alfa-oksydacja. Metabolizm kwasu fitanowego po części przejmuje szlak omega-oksydacji, jednak nie jest on za bardzo wydajny. Dochodzi więc do sytuacji, w której kwas fitanowy nie jet metabolizowany i gromadzi się w organizmie. Włazi więc wszędzie, gdzie tylko może: do wątroby, tkanki tłuszczowej, tkanki nerwowej, serca czy nawet kości: nagromadzony w dużych ilościach zaczyna działać toksycznie.

Indukuje apoptozę (czyli zaprogramowaną śmierć) niektórych grup komórek nerwowych, ponadto „psuje” mitochondria (po biochemicznemu: rozsprzęga fosforylację oksydacyjną), w ten sposób, że przestają one produkować energię. Mitochondriów jest szczególnie dużo w tkance nerwowej i sercu, ponieważ w tych miejscach potrzebne jest bardzo dużo energii: gdy jej braknie te narządy zostają uszkodzone.

Choroba Refsuma (cały czas mowa jest o postaci dorosłych, istnieje też postać niemowlęca) objawia się poprzez:

  • retinitis pigmentosa (zwyrodnienie barwnikowe siatkówki) – zaburzenia widzenia
  • anosmię (zanik węchu)
  • głuchotę
  • ataksję (najprościej mówiąc zaburzenie koordynacji ruchowej)
  • polineuropatię (uszkodzenie wielu nerwów, najczęściej objawiające się zaburzeniami czucia na stopach i dłoniach, czyli typu „skarpetki i rękawiczki”)
  • zaburzenia rytmu serca
  • objawy skórne (rybia łuska)
  • zmiany kostne

Widzenie lunetowe i wieczorna (kurza) ślepota: to główne rodzaje zaburzeń widzenia w chorobie Refsuma. Pierwsze polega na utracie obwodowego pola widzenia, przez co widziany obraz chory widzi jak przez lunetę (pokazane jest to na dwóch zdjęciach poniżej). Jest to spowodowane barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki (retinitis pigmentosa). Natomiast zmniejszenie zdolności widzenia w nocy jest bardzo wczesnym objawem, spowodowanym śmiercią wrażliwych na kwas fitanowy pręcików w siatkówce oka. Podobnie szybko pojawiają się dwa inne objawy neurologiczne: pogorszenie słuchu i utrata węchu.

„Before Retinitis Pigmentosa- normal vision” by Piksteel SANET STEYN – Own work. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Before_Retinitis_Pigmentosa-_normal_vision.jpg#/media/File:Before_Retinitis_Pigmentosa-_normal_vision.jpg

„Retinitis Pigmentosa- tunnel vision” by Piksteel SANET STEYN – Own work. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Retinitis_Pigmentosa-_tunnel_vision.jpg#/media/File:Retinitis_Pigmentosa-_tunnel_vision.jpg

U 30% występuje bardzo ciekawy objaw, którego stwierdzenie może być kluczowym momentem w diagnostyce pacjenta. Tym objawem jest skrócenie niektórych kości stóp i rąk: najczęściej skrócony jest dystalny paliczek kciuka oraz czwarta kość śródstopia. Opisano przypadek, w którym diagnozę choroby Refsuma u dwóch braci z ciężkimi zaburzeniami wzroku postawiono właśnie dzięki odkryciu przez lekarzy zaburzeń kostnych w stopach. Autorzy przypadku stwierdzili: „the footprint is the clue”.

Skrócenie kości śródstopia w przebiegu choroby Refsuma. CC BY 2.0 Jayaram H, Downes SM. Midlife diagnosis of Refsum Disease in siblings with Retinitis Pigmentosa – the footprint is the clue: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2008;2:80. doi:10.1186/1752-1947-2-80.

Skrócenie kości śródstopia w przebiegu choroby Refsuma. CC BY 2.0 Jayaram H, Downes SM. Midlife diagnosis of Refsum Disease in siblings with Retinitis Pigmentosa – the footprint is the clue: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2008;2:80. doi:10.1186/1752-1947-2-80.

Objawy choroby Refsuma mogą pozostać niezauważone przez nawet kilkadziesiąt lat, zwykle jednak diagnoza stawiana jest w okresie „wczesnej dorosłości”. Późna diagnoza jest spowodowana wolnym tempem narastania objawów, a często także z ich bagatelizowaniem. Choroba może się jednak objawić także w sposób gwałtowny i bardzo niebezpieczny, szczególnie w sytuacji stresu lub głodu. Wtedy dochodzi do uwolnienia z tkanki tłuszczowej i wątroby bardzo dużych ilości kwasu fitanowego, wtedy może dojść w sercu np. do zaburzeń przewodzenia, arytmii, a w konsekwencji do nagłego zgonu. W sytuacji zagrożenia życia można u takich pacjentów przeprowadzić plazmafarezę, czyli specjalne filtrowanie krwi w celu usunięcia z niej toksycznego kwasu.

Jak leczyć chorobę Refsuma? Biorąc pod uwagę, że kwas fitanowy w prostej linii wywodzi się z chlorofilu, można by wysnuć wniosek, że należy wykluczyć z diety pokarmy go zawierające, czyli zielone warzywa. Jest to jednak błędne założenie, gdyż w naszych jelitach nie powstają znaczące ilości fitolu i kwasu fitanowego z chlorofilu. Z kolei w przewodzie pokarmowym krów, a także niektórych ryb powstają ich znaczne ilości: akumulują się w mięsie, a w przypadku krów także w mleku. I z tego właśnie wynika wspomniany przeze mnie na początku paradoks: mimo że kwas fitanowy to metabolit chlorofilu pochodzącego z roślin, to jednak osoby z chorobą Refsuma powinny wyeliminować ze swojej diety mięso przeżuwaczy, nabiał, a także ryby. Tymczasem zieleninę mogą jeść spokojnie. Mamy więc kolejną po uczuleniu na mięso ssaków przypadłość, w której trzeba sobie odpuścić burgery z wołowiną. Przy stosowaniu odpowiedniej diety objawy łagodnieją i przestają narastać.

Na koniec jeszcze kilka zdań na temat niemowlęcej postaci choroby Refsuma. Ta postać objawia się zaburzeniami budowy twarzoczaszki, hepatomegalią (powiększeniem wątroby) i upośledzeniem funkcji nadnerczy. Mielinizacja, czyli otaczanie nerwów lipidową otoczką przyspieszającą przewodzenie impulsów, również jest upośledzona, a przez to uszkodzony zostaje cały układ nerwowy. Po urodzeniu dzieci mają niskie napięcie mięśniowe (hipotonię) i słabo jedzą. Niemowlęca postać choroby Refsuma jest spowodowana mutacją genu peroksyny, która jest odpowiedzialna za prawidłowe powstawanie peroksysomów. Wadliwe peroksysomy nie radzą sobie z alfa-oksydacją, ale też z innymi procesami, np. beta-oksydacją bardzo długich kwasów tłuszczowych. Dlatego początek objawów jest tak szybki w porównaniu do postaci dorosłych.

Referencje:

Coppack SW, Evans R, Gibberd FB, Clemens ME, Billimoria JD. Can patients with Refsum’s disease safely eat green vegetables? British Medical Journal (Clinical research ed). 1988;296(6625):828.

Jayaram H, Downes SM. Midlife diagnosis of Refsum Disease in siblings with Retinitis Pigmentosa – the footprint is the clue: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2008;2:80.

Wierzbicki AS. Peroxisomal disorders affecting phytanic acid alpha-oxidation: a review. Biochemical Society transactions. 2007;11:881-6

http://www.nationalstemcellfoundation.org/refsum-disease/