Złamane serce w pułapce na ośmiornice

Złamane serce. Efekt nieodwzajemnionego uczucia, odrzucenia, rozstania lub śmierci ukochanej osoby.Używamy go w znaczeniu metaforycznym, odnoszącym się raczej do sfery uczuć i mózgu, a nie do przyziemnego mięśnia jakim jest serce. Jednak okazuje się, że ciężki stres emocjonalny, jakim jest np. śmierć współmałżonka, faktycznie może wpłynąć na serce jako narząd. Poznajcie kardiomiopatię takotsubo, czyli złamane serce w pułapce na ośmiornice.

Kardiomiopatia takotsubo (TTC) jest ostrą chorobą serca zaliczaną do pierwotnych nabytych kardiomiopatii, czyli grupy chorób prowadzących do nieprawidłowego działania mięśnia serca. Po raz pierwszy została opisana w Japonii w 1991, a nazwę czerpie z osobliwego kształtu jaki w typowej postaci TTC przybiera lewa komora serca w późnoskurczowej fazie cyklu pracy i przypomina pułapkę służącą niegdyś japończykom do połowu ośmiornic (jap. : tako- ośmiornica, tsubo- naczynie).

takot

Pułapka używana przez japończyków do połowu ośmiornic. CC BY 2.5 Roshanzamir S, Showkathali R. TakoTsubo Cardiomyopathy A Short Review. Current Cardiology Reviews. 2013;9(3):191-196.

Nazywana jest także zespołem złamanego serca lub kardiomiopatią wywołaną stresem, za sprawą związku pomiędzy czynnikami psychicznymi i fizycznymi, a wystąpieniem objawów.

Typowym przykładem klinicznym może być starsza pani, która świeżo straciła ukochanego męża. TTC najczęściej bowiem dotyka kobiet w wieku około- i postmenopauzalnym, co wiązane jest ze zmiejszeniem kardioprotekcyjnego (tzn. ochraniającego serce) działania estrogenów. Oczywiście przyczyną TTC może być każdy inny duży stres psychiczny, nie tylko związany ze śmiercią bliskich osób (co byłoby najbliższe powszechnemu rozumieniu „złamanego serca”). Przykładowo, w Japonii zanotowano całą serię przypadków tej choroby po trzęsieniu ziemi; opisano też TTC u mężczyzny uprawiającego seks z dużo młodszą kobietą (a to z kolei chyba trudno nazwać traumą).

Czy serce faktycznie się „łamie” lub „pęka”? Nie, natomiast wykazuje przejściowe i odwracalne zaburzenia kurczliwości lewej komory obejmujące segmenty środkowe i/lub koniuszkowe lewej komory serca. W literaturze pisze się o zespole balonującego koniuszka, ponieważ w echokardiografii widoczne jest jego uwypuklenie podczas skurczu komory (przypomina to pompowanie balona, spójrzcie na gify – źródło).

tako1

Ruchy prawidłowo kurczącej się lewej komory

tako2

Balonujący koniuszek w kardiomiopatii takotsubo

Najczęstszymi objawami TTC w badaniu podmiotowym jest nagły spoczynkowy ból w klatce piersiowej o lokalizacji zamostkowej, któremu w większości przypadków towarzyszy duszność spoczynkowa. Niekiedy pierwszymi objawami TTC są kołatania serca, omdlenie, ogólne osłabienie lub kaszel. Te symptomy mogą doskonale imitować zawał serca, czyli ostry zespół wieńcowy (OZW): szacuje się, że 5-10% kobiet przyjętych do szpitala z podejrzeniem OZW, w rzeczywistości cierpi na kardiomiopatię wywołaną stresem. Pacjenci z rozpoznaną TTC stanowią 1-3 % wszystkich chorych z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego poddawanych koronarografii. Mamy więc do czynienia z medyczną zebrą, która sprytnie naśladuje objawy innej choroby.

Co leży u podłoża nieprawidłowego funkcjonowania serca w TTC? Prawdopodobnie winowajcami są katecholaminy, tj. adrenalina i noradrenalina, hormony wydzielane w sytuacji ostrego stresu. Fizjologicznie, działając przez swoje receptory w sercu, przyspieszają jego akcję oraz zwiększają kurczliwość, co można odczuć jako „walenie” serca np. przed wejściem na trudny egzamin. Stężenie endogennych katecholamin w osoczu pacjentów z TTC jest w pierwszych dobach hospitalizacji 2-3-krotnie wyższe niż u pacjentów z zawałem serca . Patologicznie wysokie stężenia, zwiększając ilość wolnych rodników, mogą wykazywać bezpośrednie działanie toksyczne na komórki mięśnia sercowego, np. przez zwiększenie stresu oksydacyjnego oraz przeładowania cytoplazmy komórek serca wapniem. Najwięcej takich receptorów znajduje się na koniuszku lewej komory. Sam koniuszek różni się trochę budową od reszty serca, ponieważ nie ma trzech warstw mięśniówki i w obliczu nadmiaru katecholamin może utracić elastyczność. Ponadto dochodzi do zaburzeń w mikrokrążeniu i skurczu tętnic wieńcowych, co powoduje względne niedokrwienie i upośledza pracę serca.

Takotsubo_ultrasound

Kardiomiopatia takotsubo w ECHO serca. Widoczny balonujący koniuszek. By Tara C Gangadhar, Elisabeth Von der Lohe, Stephen G Sawada and Paul R Helft [CC BY 2.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)%5D, via Wikimedia Commons

Wnikliwe badania pozwoliły stwierdzić, że zarówno TTC jaki i OZW wykazują sezonowe wzorce w występowaniu. Udowodniono, ze zawał ściany przedniej mięśnia sercowego występuje częściej zimą, natomiast TTC latem. Obie choroby spotykamy też częściej na początku tygodnia. Czym może to być spowodowane? Nasze organizmy podporządkowane są rytmom dobowym (sen/czuwanie) oraz sezonowym (np. cykl miesięczny). W ciągu roku zmieniają się stężenia hormonów i przypuszcza się, że pik wydzielania katecholamin występuje latem. Nakładający się na to wyrzut tych hormonów spowodowany ciężkim stresem zwiększałby prawdopodobieństwo zachorowania na TTC. Z kolei wzrost częstości występowania OZW zimą, prawdopodobnie wiąże się z tym, że niska temperatura powoduje skurcz naczyń krwionośnych, wzrost ciśnienia i zwiększa tendencje prozakrzepowe.

Z punktu widzenia lekarza, kardiomiopatię Takotsubo należy podejrzewać u pacjenta, u którego nagle wystąpił ból w klatce piersiowej, w EKG obserwuje się zmiany sugerujące ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, w echokardiogramie występują zaburzenia kurczliwości, a koronarografia (tj. bardzo dokładne badanie tętnic wieńcowych) nie ujawnia istotnych przewężeń w nasiedziowych tętnicach wieńcowych. Najczęściej stosowanymi kryteriami rozpoznania są zmodyfikowane kryteria z Mayo Clinic (za Rozwodowską i wsp.):

  1. Przemijająca hipokineza, akinea lub dyskineza środkowych segmentów lewej komory z lub bez zajęcia koniuszka; regionalne zaburzenia kurzczliwości swoim zasięgiem wykraczają poza obszar ukrwienia jednej tętnicy wieńcowej
  2. Nieobecność choroby wieńcowej lub angiograficznych dowodów występowania pękniętej blaszki miażdżycowej
  3. Nowe nieprawidłowości w EKG (uniesienie ST i/lub odwórcenie T) lub podwyższone stężenie troponin
  4. Wykluczenie: przebytego niedawno urazu głowy, krwawienia wewnątrzczaszkowego, guza chromochłonnego, zapalenia mięśnia sercowego, kardiomiopatii przerostowej
    Do rozpoznanie konieczne jest spełnienie wszystkich 4 kryteriów.

Zespół złamanego serca, mimo dość burzliwych objawów, ma śmiertelność wewnątrzszpitalną od 0% do 8%. Uważa się, że zaburzenia kurczliwości lewej komory ulegają pełnemu wycofaniu w czasie od kilku dni do kliku tygodni. Rokowanie odległe u pacjentów, którzy przeżyli ostrą fazę choroby jest dobre, a przewidywany czas przeżycia nie różni się w tej grupie istotnie, w porównaniu z populacją ludzi zdrowych. Krótko mówiąc: czas goi rany. TTC może mieć charakter nawrotowy. Nawroty występują u ok 10% pacjentów.

Opracowała: Anna Nowacka

Referencje:

Tako-tsubo cardiomyopathy – stress induced cardiomyopathy. Typical symptoms – atypical
condition. Case report Stadnicki, Tomasz; Janus, Przemysław; Dydoń, Agata. (2013) Problemy Medycyny Rodzinnej vol. 2 (42) p. 62–65

Kardiomiopatia tako-tsubo -problem kliniczny [takotsubo cardiomyopathy – A clinical problem]. Rozwodowska, Małgorzata; Łukasiewicz, Aleksander; Sukiennik, Adam; Świątkiewicz, Iwona; Rychter, Marcin; Kubica, Jacek (2010) Folia Cardiologica Excerpta vol. 5 (5) p. 298–304

Tako-tsubo cardiomyopathy: is there a preferred time of onset? Bossone, Eduardo;  Citro, Rodolfo;  Eagle, Kim A;  Manfredini, Roberto (2011) Internal and emergency medicine vol. 6 (3) p. 221-6

Summer preference in the occurrence of takotsubo cardiomyopathy is independent of age. Manfredini, Roberto;  Citro, Rodolfo;  Previtali, Mario;  Armentano, Corinna;  Patella, Marco Mariano et al. (2009) Journal of the American Geriatrics Society vol. 57 (8) p. 1509-11

Odra, która przeszła do podziemia

Posłowie w akcji

Ten post napisałem już jakiś czas temu, ale czekał na dobry moment na publikację. Chyba właśnie taki moment nadszedł – niedawno powstał Zespół ds. Bezpieczeństwa Programu Szczepień, w skład którego wchodzi czterech posłów ruchu Kukiza. Nie ma wśród nich osób związanych w jakikolwiek sposób z medycyną, natomiast jest Piotr Marzec, czyli Liroy. Posłowie chcą jakoby propagować wiedzę na temat szczepionek, twierdzą, że nie mają zamiaru zniechęcać do takiej formy profilaktyki chorób zakaźnych. Z drugiej strony, na pierwszym posiedzeniu tego tworu głos miała zabrać działaczka ruchu „STOP NOP”, czyli wiodącej w Polsce organizacji antyszczepionkowej. Oczywiście żyjemy w wolnym kraju i każdy ma prawo wypowiedzieć swoje zdanie, choć najlepiej byłoby, żeby to zdanie było mądre. Tyle tytułem wstępu. Powstanie wspomnianego zespołu to tylko pretekst (tym bardziej, że posłowie jeszcze nic nie zrobili, więc nie sposób ich teraz oceniać), żeby powiedzieć o kilku bardzo poważnych sprawach.

Wszystkiemu winne NOPy

Szczepienia u dzieci to ostatnio bardzo medialny temat. Głównie za sprawą ruchu antyszczepionkowego: niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) są wg jego przedstawicieli winne chyba wszystkim chorobom i problemom dzieci, począwszy od autyzmu, kończąc na niechęci do jedzenia brukselki. Powikłania po szczepieniach oczywiście się zdarzają, ale są one bardzo rzadkie i korzyści po stokroć przewyższają ryzyko wynikające z zachorowania na choroby zakaźne. Niestety narastająca niechęć do szczepień wynika w znacznej mierze z faktu, iż w polskich szkołach brakuje edukacji na temat ich istoty oraz powikłań chorób wieku dziecięcego, stąd młodzi i światli rodzice wynoszą wiedzę na ten temat z internetowych forów. Kilku naprawdę istotnych rzeczy na temat szczepionek ja sam dowiedziałem się (lub uświadomiłem sobie) dopiero na studiach. Wątpię, żeby rodzice, którzy nie szczepią swoich dzieci, zdawali sobie sprawę z faktu, że szczepienie nie ma jedynie za zadanie chronić tylko ich dziecka- ma to być ochrona dla całego społeczeństwa. Przyjmuje się, że jeżeli około 90% osób w kraju jest wyszczepionych przeciwko danej chorobie infekcyjnej, wytwarza się swego rodzaju kordon bezpieczeństwa i dzięki temu nie chorują także osoby nie zaszczepione. W zamyśle powinny być to jednak tylko osoby z przeciwwskazaniami do szczepienia lub z osłabionym układem immunologicznym, np. dzieci z ciężkimi niedoborami odporności, chorzy na białaczkę, czy biorcy przeszczepów. Naprawdę chcemy ich narażać? Im mniej osób jest zaszczepionych, tym mniejsza skuteczność tej kamizelki wiruso- i bakterioodpornej. Rodzice niezaszczepionych dzieci chwalą się tym, że ich pociechy nie chorują częściej niż ich rówieśnicy. Póki co jest to zapewne prawdą. Dlaczego? Tacy rodzice nie doceniają wkładu rozsądnych osób, których potomstwo jest zaszczepione, dzięki czemu zarazki do dzieci nie zaszczepionych po prostu nie mają szansy się dostać.

W USA w 2014 roku pojawiła się swego rodzaju epidemia odry. Była ona spowodowana zmniejszeniem wyszczepialności wśród dzieci, a co za tym idzie osłabieniem wspomnianego kordonu bezpieczeństwa. Niestety zachorować mogą także dzieci zaszczepione – choć to stwierdzenie pewnie mogłoby być wodą na młyn dla antyszczepionkowców. Nie wszystkie osoby, którym podana zostaje szczepionka wytwarzają odpowiednie ochronne przeciwciała – jest to niewielki procent, ale to właśnie dzięki objęciu CAŁEGO społeczeństwa programem szczepień, również te dzieci nie zachorują.

Zdrowie i życie dzieci? Czy naprawdę te niewinne choroby wieku dziecięcego mogą mieć tak poważne konsekwencje? Niestety tak. Szczególnie niebezpieczne i podstępne mogą być ich powikłania neurologiczne. Skupię się tu na dwóch chorobach: ospie, która wciąż jest stosunkowo częsta, a szczepienie jest nieobowiązkowe, oraz na odrze, która powraca w niektórych krajach w wielkim stylu (vide epidemia w USA w zeszłym roku), mimo szeroko zakrojonej akcji szczepień.

Ospa party

Ospa party – niegdyś bardzo modna impreza, na którą przychodziły dzieciaki z całego sąsiedztwa do kolegi chorego na ospę. Dzięki temu wszyscy się zarażali i przechodzili ospę jako dzieci, a rodzice mieli spokój w przyszłości- w końcu na ospę choruję się tylko raz (choć są oczywiście wyjątki). W założeniu brzmi to wcale niegłupio. W końcu trochę krostek i swędzenia jeszcze nikomu nie zaszkodziło, a szczepienie na ospę nie jest refundowane. Szczepić czy nie szczepić? Swoje zdanie w tym temacie wypowiedział poseł Wojciech Bakun, członek wspomnianego na początku zespołu:

Syna nie szczepię w ogóle. Wszelkie infekcje znosi dużo lepiej niż jego rówieśnicy. Ospę przebył, nic mu się nie stało. Może podejmuję tu jakieś ryzyko, ale robię to świadomie, widząc w jakim stanie była moja córka

Cały tekst: http://wyborcza.pl/1,75478,19599598,antyszczepionkowcy-maja-swoj-zespol-w-sejmie-posel-kukiza.html#ixzz3ziLhILGk

Jedna z asystentek, która prowadziła z moją grupą zajęcia z pediatrii, powiedziała nam, że sama miała wątpliwości, kiedy przyszło do decyzji dotyczących jej dzieci. Trafiła jednak na stażu do szpitala zakaźnego, a tam…

Napatrzyła się na jedno z możliwych powikłań ospy. Konkretnie ostre zapalenie móżdzku. Jego objawy to:

  • chód na szerokiej podstawie (jak marynarz),
  • niewyraźna mowa,
  • wymioty,
  • bóle głowy,
  • dysmetria (dziecko poproszone o dotknięcie palcem nosa nie trafia),
  • drżenie zamiarowe (w miarę ruchu, np. palcem do nosa, zwiększa się częstotliwość drżenia)

Nie brzmi to przyjemnie. Przyczyna schorzenia nie jest do końca jasna. Nie wiadomo czy wynika ona z reakcji układu odpornościowego gospodarza, czy też przyczyną jest sama infekcja wirusem ospy. Niemniej jednak w jednym z badań przeprowadzonych we Włoszech spośród wszystkich hospitalizowanych pacjentów z ospą częstotliwość tego powikłania wyniosła ponad 10%. W innych opisanych seriach przypadków częstość była znacząco niższa. Dlaczego? Okazuje się, że w tym rejonie Włoch, w którym przeprowadzono badanie praktycznie nie szczepiono dzieci przeciwko ospie.

Wirus ospy bywa też czasem bardzo cwany i może powodować zapalenie móżdżku także bez żadnych objawów skórnych (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(06)67967-1/fulltext). Rokowanie mimo dość poważnie wyglądających objawów jest względnie dobre i bardzo rzadko obecnie choroba pozostawia dalekosiężne skutki. O groźniejszych powikłaniach ospy możecie przeczytać na blogu Patolodzy na klatce oraz Sporothrix.

Odra, która przeszła do podziemia

Ostre zapalenie móżdżku będące powikłaniem ospy to jednak pikuś w porównaniu z podostrym stwardniającym zapaleniem mózgu (SSPE), które jest z kolei konsekwencją infekcji wirusem odry. Jest to rzadkie schorzenie, przykładowo w 2004 roku w Polsce odnotowano tylko jeden przypadek! Po co więc w ogóle o tym pisać? Dlatego, że w przeszłości, tzn. gdy jeszcze nie było powszechnych szczepień przypadków było więcej. W 1984 roku wskaźnik zachorowań na SSPE w Polsce wynosił 1,22 na milion osób populacji ogólnej. W erze szczepionek, w roku 1999 już tylko 0,05. Teraz jednak, kiedy zmniejsza się wyszczepialność odra może nawrócić, a wraz z nią SSPE. Najtrudniejsze w rozpoznaniu tej choroby jest to, że pojawia się w kilka (4-10) lat po przechorowaniu odry. Objawy pojawiają się w czterech etapach. Początkowe mogą być trudne do zauważenia, są to bowiem zmiany w zachowaniu oraz problemy w szkole. Jakie dziecko czasem nie zachowuje się dziwnie i nie ma dość szkoły? Drugi etap choroby objawia się już w bardziej widoczny sposób. U chorych pojawiają się skurcze mięśni. Mają one charakter mioklonii, czyli nagłych skurczów grup mięśniowych. Nie są to drżenia mięśni, które odczuwamy wszyscy i które są zwykle efektem zwykłego przemęczenia lub nadmiaru kawy, ale masywne zrywy kilku mięśni niezależne od woli. Ponadto mogą się pojawić drgawki i otępienie. Takich objawów nie da się przeoczyć. W trzecim etapie SSPE maleje ilość mioklonii, a pojawia się sztywność pozapiramidowa i stopniowo dochodzi do utraty kontaktu z chorym. Ostatnie stadium to śpiączka lub mutyzm akinetyczny (czyli brak ruchu i nic nie mówienie) oraz niewydolność autonomiczna.

SSPE to prawdziwa zebra. Nikt nie pomyśli o niej w pierwszej chwili. Nikt. W jednym z opisanych przypadków około 20-letni student trafił do szpitala z powodu trwająych od 2 dni zmian w zachowaniu. Przy przyjęciu był zdezorientowany co do miejsca i czasu. W badaniu neurologicznym lekarze zaobserwowali wzmożenie odruchów po prawej stronie ciała. Chłopak nie miał gorączki, a TK głowy oraz punkcja lędźwiowa były w porządku. Dzień po przyjęciu wystąpiły jednak u niego drgawki, a w przeprowadzonym EEG wykryto nieprawidłowości. Obraz MRI zasugerował lekarzom, że być może jest to zapalenie mózgu, włączyli więc leczenie acyklowirem (lek na opryszczkę, wirus opryszczki wywołuje bowiem ciężkie zapalenia mózgu, a innych potencjalnych wirusów i tak nie mamy jak zwalczać), amoksycyliną (antybiotyk) i fenytoiną (lek przeciwdrgawkowy). Nic to nie pomogło, co gorsza chory rozwinął porażenie połowicze prawostronne (paraliż połowy ciała) i niedrgawkowy stan padaczkowy (w tłumaczeniu z polskiego na nasze to bardzo źle). Przeprowadzono ponowną punkcję lędźwiową, płyn posiano na wszystkie możliwe podłoża, ale nie wyrosły na nich żadne bakterie ani grzyby. Płyn został nawet wysłany na PCR (wymyślne i bardzo przydatne badanie materiału genetycznego) w celu zbadania ewentualnej obecności wirusa opryszczki, cytomegalii, ospy a nawet wirusa Zachodniego Nilu. Dalej bez rezultatu. Badanie naczyń mózgowych, autoprzeciwciał i toksykologii też nic. Dopiero biopsja mózgu i kolejne EEG pozwoliło skierować diagnostykę na odpowiednie tory. Ten przydługi opis lekarskich zmagań uświadamia, że SSPE to naprawdę niezwykle trudne diagnostyczne wyzwanie. 

Choroba postępuje nieubłaganie, a rokowanie jest bardzo złe. Aż 10% chorych umiera w przeciągu około jednego miesiąca (tak jak student z powyższego przypadku, on zmarł w ciągu 6 tygodni), u 80% (!) SSPE ma przebieg podostry z czasem przeżycia 1-3 lata, a tylko u 10% osób choroba może dawać dłuższe przeżycie. To straszna statystyka. Rozpoznanie stawia się na podstawie miana przeciwciał przeciwodrowych w surowicy krwi, ich obecności w płynie mózgowo-rdzeniowym, charakterystycznym kształcie EEG (krzywa Radermeckera) i obrazie MRI.

Leczenie w zasadzie tylko odwleka nieuniknione. Najlepsze efekty uzyskano stosując dokomorowo interferon alfa. W jednym z odcinków dr House dokonał za pomocą tego leku cudownego uleczenia SSPE u nastoletniego chłopaka – medyczny przegląd tego odcinka znajdziecie tutaj.

W jaki sposób wirus, który spowodował chorobę w przeszłości, po wielu latach powoduje zupełnie nowe i ciężkie objawy? Prawdopodobnie po zwalczeniu przez pacjenta odry, wirus może przejść do walki w podziemiu, czyli ukrywać się w układzie chłonnym gospodarza. Po kilku latach może dojść do mutacji wirusa (nie ma już takiego samego materiału genetycznego jak wtedy kiedy spowodował odrę) i zaczyna on atakować mózg chorych. Świadczy o tym obecność wtrętów w komórkach mózgu, które są zbudowane z fragmentów wirusa (widoczne na zdjęciu). Choroba dotyczy zarówno istoty białej jak i szarej mózgu, zajęte są neurony i oligodendrocyty. Układ odpornościowy gospodarza też wariuje. Zwiększa się produkcja przeciwciał, ale za to inne zjawiska immunologiczne (odpowiedź komórkowa) są upośledzone.

jcn-10-354-g003

A. Przekrój czołowy mózgu z przebarwieniami istoty szarej i rozmiękaniem w korze ciemieniowej i w ciele modzelowatym. B. przekrój osiowy śródmózgowia z obszarami szarych przebarwień. C. barwienie hematoksyliną-eozyną. Na strzałce wtręty Cowdry A wewnątrz neuronów. D. Antygeny wirusa odry ukazane barwieniem z użyciem ludzkich przeciwciał przeciwodrowych IgG CC BY-NC 3.0 Kandadai RM, Yada P, Uppin MS, et al. Fulminant Subacute Sclerosing Panencephalitis Presenting with Acute Ataxia and Hemiparesis in a 15-Year-Old Boy. Journal of Clinical Neurology (Seoul, Korea). 2014;10(4):354-357. doi:10.3988/jcn.2014.10.4.354.

Cały ten wpis ma w sumie jeden cel: żeby jak najwięcej osób dowiedziało się o ciężkich powikłaniach chorób wieku dziecięcego, takich jak ospa czy odra, a dzięki temu może choć jedna osoba przeciwna szczepionkom przejrzy na oczy. Poniżej wrzucam jeszcze filmik, na którym widać skutki SSPE oraz można posłuchać opowieści matki chorej dziewczyny o szczepieniach i o zmaganiach z chorobą:

Literatura:

Bozzola E, Bozzola M, Tozzi AE, et al. Acute cerebellitis in varicella: a ten year case series and systematic review of the literature. Italian Journal of Pediatrics. 2014;40:57.

Faivre A, Souraud J-B, McGonigal A, Alla P, Grapperon J, Valance J. Fulminant adult-onset subacute sclerosing panencephalitis: a case report. BMJ Case Reports. 2009;2009:bcr09.2008.0922.

Ratzka P, Schlachetzki JC, Bähr M, Nau R. Varicella zoster virus cerebellitis in a 66-year-old patient without herpes zoster. Lancet. 2006;367:182

Schönberger K, Ludwig M-S, Wildner M, Weissbrich B. Epidemiology of Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE) in Germany from 2003 to 2009: A Risk Estimation. Vartanian J-P, ed. PLoS ONE. 2013;8(7):e68909..

Sobczyk W. Podostre stwardniające zapalenie mózgu. Polski przegląd neurologiczny.  2006;2:1-6

Pokaż mi swoje paznokcie, a powiem ci na co chorujesz.

Każdy student medycyny wie, że najważniejszym etapem stawiania diagnozy jest wywiad, czyli szereg bardziej i mniej istotnych informacji jakie można uzyskać od pacjenta: na co się w danej chwili skarży, jak opisuje swoje objawy, na co chorował wcześniej, jakie występowały choroby w rodzinie na cztery pokolenia wstecz, a nawet czy hoduje w domu chomiki. Wszystkie informacje są potencjalnie użyteczne. Wykazano, że do właściwego rozpoznania przyczyny dolegliwości w 60% przypadków wystarczy odpowiednio zebrany wywiad. Drugim filarem postępowania diagnostycznego jest badanie fizykalne, a w nim na pierwszym miejscu stoi – jak dziwnie by to nie brzmiało – oglądanie. Chorego najlepiej jest obejrzeć od stóp do głów, ponieważ pod grubymi warstwami ubrań mogą skrywać się przeróżne objawy chorobowe, jednak dziś będzie mowa o symptomach dostrzegalnych bardzo łatwo, bez potrzeby rozbierania pacjenta. Spójrzcie na krótki przegląd objawów pt. „Pokaż mi swoje paznokcie, a powiem ci na co chorujesz”.

Na początek jednak kilka słów o tym czym w ogóle jest paznokieć. Paznokieć to wytwór naskórka, składający się z twardej blaszki i korzenia paznokcia, która pokrywają paliczek dystalny (konkretnie jego grzbietowo-końcową część). Jasna przestrzeń oddzielona półkolistą linią znajdująca się u podstawy blaszki paznokcia to obłączek. Dlaczego różni się on kolorem? W tym obszarze blaszki znajdują się maleńkie pęcherzyki powietrza, które załamują światło. Korzeń paznokcia, czyli miejsce jego zakotwiczenia, jest pokryty fałdem skórnym (tzw. wałem paznokcia). Zarówno korzeń, jak i blaszka spoczywają na łożu paznokcia, które ku tyłowi przechodzi w macierz; w tej ostatniej znajdują się komórki macierzyste, które dzielą się, a nowo powstałe komórki potomne migrują i różnicują się w komórki zrogowaciałe, co ostatecznie powoduje wzrost blaszki paznokcia i jej rogowacenie.

Zmiana wyglądu paznokci może być wywołana szeregiem rozmaitych chorób. Przede wszystkim są to oczywiście schorzenia dermatologiczne, np. grzybica czy łuszczyca, jednak dziś postaram się udowodnić, że paznokcie są zwierciadłem kondycji całego organizmu i chorób różnych układów. Już Hipokrates zauważył, że palce pałeczkowate i związane z nimi paznokcie zegarkowe mogą być objawem wielu chorób. Przed wami przegląd najważniejszych zmian wyglądu paznokci, które występują na podłożu niedermatologicznym.

Choroby układu oddechowego

paznokcie zegarkowe (o kształcie szkiełka od zegarka) – towarzyszą palcom pałeczkowatym i są chyba najbardziej znanym objawem choroby niedermatologicznej pojawiającym się na dłoniach. W tym przypadku dochodzi do zmiękczenia łoża paznokcia i zmiany kąta Lovibonda (spójrzcie na rysunki) i jednoczesnym pogrubieniu paliczków dystalnych. Żeby sprawdzić czy paznokcie faktycznie są zegarkowe, warto ocenić objaw Schamrotha (znowu spójrzcie na rysunek). W 90% przyczyną są zmiany w układzie oddechowym (tj. rak płuca, rozstrzenie oskrzeli, włóknienie płuc, sarkoidoza itp.) oraz choroby sercowo-naczyniowe (np. podostre zapalenie wsierdzia, płucne przetoki tętniczo-żylne). 5% przypadków jest objawem chorób przewodu pokarmowego (głównie choroby Crohna i wrzodziejącego zapalenia okrężnicy, marskość wątroby). Może się także pojawić w nadczynności tarczycy.

lovibond1

paznokcie typu „arlekin” – można je zaobserwować u osób, które niedawno rzuciły palenie papierosów. Tyczy się to tylko tzw. „heavy smokers”, których paznokcie przebarwiły się pod wpływem dymu papierosowego. Po skończeniu z nałogiem, nowo powstałe fragmenty blaszki paznokciowej będą miały normalne zabarwienie, natomiast dalsza część, dalej nosi znamiona palenia.

 

Choroby układu krążenia

objaw drzazgi – to małe linijne wybroczyny pod paznokciami, które towarzyszą infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia. Na dłoniach warto poszukać także innych objawów IZW, tj. objawu Janewaya (krwotoczne, niebolesne zmiany na dłoniach i stopach) oraz guzków Oslera (te z kolei są bolesne). Wszystkie te zmiany skórne wynikają z zapalenia naczyń wtórnego do ich uszkodzenia przez krążące we krwi kompleksy antygen-przeciwciało.

tętno Quinckego – naprzemienne blednięcie i czerwienienie łoża paznokcia, które jest spowodowane ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej

pośrodkowa kanalikowa dystrofia paznokci Hellera – to biegnący podłużnie i pośrodkowo kanał w blaszce paznokcia. Kształtem może przypominać jodłę (tak jest na zdjęciu poniżej). Zwykle przyczyna tego stanu nie jest możliwa do ustalenia, ale może być też objawem poważnych chorób tętnic obwodowych, niedożywienia i powtarzających się urazów dystalnych części palców.

heller

Pośrodkowa kanalikowa dystrofia paznokcia. http://www.indianpediatrics.net/nov2013/nov-1073.htm

 

Choroby nerek

paznokcie Lindsaya (half and half nails) – opisane po raz pierwszy w 1967 roku jako czerwone, różowe lub brązowe paski zajmujące dystalną część łoża paznokcia. Są charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności nerek. Jasne zabarwienie bliższej części paznokcia wynika prawdopodobnie z przewlekłej niedokrwistości, a brązowe przebarwienie – ze zwiększonego odkładania melaniny (prawdopodobnie wywołanej zwiększonym stężeniem hormonu stymulującego melanocyty beta-MSH).

lindsay

Paznokcie Lindsaya u 10-letniego chłopca z przewlekłą niewydolnością nerek. CC BY-SA 3.0 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252964/

paznokcie Muehrcke’go – to białe linie układające się równolegle do obłączka. Pojawiają się z powodu zmian w naczyniach biegnących w łożu paznokcia, dlatego też nie przemieszczają się wraz ze wzrostem paznokcia i chwilowo znikają gdy się na niego naciśnie. Najczęściej występują w stanach hipoalbuminemii, czyli np. w zespole nerczycowym, w którym dochodzi do utraty albumin z moczem.

Choroby wątroby

paznokcie Terry’ego – są podobne do paznokci Lindsaya: białe proksymalnie (efekt mlecznego szkła z zanikiem obłączka), ale z normalnym zabarwieniem dalszej części. Zwykle obserwuje się je u pacjentów z marskością wątroby, ale także w zastoinowej niewydolności serca, cukrzycy i po przeszczepieniu nerki.

 

niebieskie paznokcie – mogą być objawem choroby Wilsona (czyli genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem wydzielania miedzi do żółci, które może doprowadzać do m.in. do marskości wątroby) lub hemochromatozy (odkładanie nadmiernych ilości żelaza w organizmie)

Choroby endokrynologiczne

podłużne ciemne przebarwienia paznokci – występują w pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy, tj. w sytuacji kiedy organizm próbuje skompensować niedobór hormonów kory nadnerczy poprzez zwiększone wydzielanie ACTH przez przysadkę. Pewnym efektem ubocznym jest także wzrost produkcji MSH, czyli wcześniej wspomnianego hormonu stymulującego melanocyty. Dochodzi więc do ciemnienia skóry (dawna nazwa choroby Addisona, która jest jedną z postaci niedoczynności kory nadnerczy to „cisawica”) oraz paznokci.

paznokcie Plummera – to rodzaj onycholizy (czyli oddzielanie się dalszej części blaszki od łoża paznokcia), dotyczący głównie czwartego i piątego palca. Występuje w nadczynności tarczycy na tle choroby Gravesa

Inne lub mniej specyficzne zmiany

linie Beau – są to poprzeczne bruzdy w blaszce paznokcia, które są stygmatem pozostającym po jakimś bardzo stresującym wydarzeniu, które czasowo przerwało formowanie paznokcia. Zwykle są najlepiej widoczne na kciukach i paluchach. Co ciekawe, można oszacować czas od wystąpienia stresora mierząc odległość pomiędzy linią Beau a wałem paznokciowym. Najczęściej są następstwem: poważnej infekcji, zawału serca, wstrząsu, hipokalcemii i dużych zabiegów chirurgicznych.

linia Meesa – to pojedyncza, poprzecznie biegnąca biała linia, która może występować na wielu paznokciach. Klasyczne opisy wiązały jej występowanie z zatruciem arsenem (może on też powodować zmiany zabarwienia włosów, przypominam tutaj jeden ze starszych wpisów). Obecnie wiadomo, że może pojawić się także w chłoniaku Hodgkina, zastoinowej niewydolności serca oraz w zatruciu tlenkiem węgla (II). Zdjęcie porównujące linię Meesa i Beau znajdziecie tutaj.

koilonychia, czyli inaczej paznokcie łyżeczkowate – to zjawisko zupełnie normalne u dzieci, które ustępuje z wiekiem. Dobrym sposobem na ocenę, czy faktycznie mamy do czynienienia z koilonychią, jest przeprowadzenie testu z kroplą wody – jeżeli nie spływa ona z paznokcia, tzn. że faktycznie jest on łyżeczkowaty. U dorosłych może być wywołana niedoborem żelaza, cukrzycą, niedożywieniem (szczególnie niedobory aminokwasów siarkowych), toczniem i chorobą Raynauda.

W najbliższym czasie szukajcie na fejsbuku jeszcze kilku innych ciekawych objawów widocznych na paznokciach.

Referencje:

Nail as a window of systemic diseases. Singal, Archana;  Arora, Rahul Indian dermatology online journal vol. 6 (2) p. 67-74

Nails in systemic disease Singh (2011) Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology vol. 77 (6) p. 646

http://www.medscape.com/viewarticle/712251

Wirus Zika i małogłowie, czyli dlaczego ciężarne nie powinny jechać na olimpiadę.

Jeżeli nie jesteście specjalistami chorób zakaźnych lub wirusologami to zapewne nie słyszeliście dotychczas o wirusie Zika. Ja w każdym razie nie miałem pojęcia o jego istnieniu aż do wczoraj, kiedy przeczytałem o ostrzeżeniu wydanym przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Instytucja ta przestrzega ciężarne kobiety przed podróżą w rejony, w których można zarazić się wspomnianym wirusem. Wydaje się bowiem, że może on powodować poważne uszkodzenia płodu. Skąd ta nagła afera? Czy ten wirus pojawił się nagle jak Filip z konopii? Okazuje się, że wcale nie; był znany już od lat 50. XX wieku. Przenoszą go komary z rodzaju Aedes, te same które rozprzestrzeniają także inne patogeny, odpowiedzialne m.in. za gorączkę denga i chorobę o wdzięcznej nazwie Chikungunya. Sam wirus Zika zwykle powoduje zupełnie niegroźne objawy: bóle głowy, wysypkę plamisto-grudkową, gorączkę, zapalenie spojówek i bóle stawów, które samoistnie znikają. Leczenie w takich przypadkach jest objawowe i polega na podawaniu paracetamolu lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych takich jak aspiryna.

Aedes_aegypti_CDC-Gathany

Komar Aedes aegypti, który przenosi wirusa Zika.

Pierwszy raz wyizolowano wirusa w roku 1947 w Ugandzie; od tamtej pory jego występowanie potwierdzono w Afryce Zachodniej (m.in. w Nigerii i Kamerunie) i centralnej (oprócz Ugandy też w Gabonie i Republice środkowej Afryki), a także w niektórych krajach Azji (Pakistan, Indonezja, Filipiny, Malezja, Kambodża i Tajlandia) i od 2007 roku na rozmaitych wyspach rejonu pacyficznego (np. Mikronezja, Polinezja Francuska, Samoa, wyspy Salomona). W 2014 roku nasz niechlubny bohater dotarł do Ameryki. Najpierw pojawił się w Chile, ale szybko (pierwszy przypadek potwierdzony 24 maja 2015) rozprzestrzenił się do Brazylii. I właśnie tam pojawił się ogromny problem.

Kiedy 11. listopada 2015 obchodziliśmy kolejne Święto Niepodległości, brazylijski minister zdrowia ogłosił stan zagrożenia zdrowia publicznego związany z ogromnym zwiększeniem liczby noworodków z małogłowiem (mikrocefalią) w stanie Pernambuco. Małogłowie to wada wrodzona, w której dziecko rodzi się ze zbyt małą czaszką. Z definicji rozpoznaje się małogłowie, jeśli obwód główki dziecka jest o 3 odchylenia standardowe mniejszy od średniej dla wieku i płci. Dzieci z tą wadą mają mniejszą masę mózgu i ich rozwój intelektualny jest zaburzony. W 2015 roku w porównaniu do lat poprzednich częstość małogłowia w rejonie Pernambuco wzrosła 14-krotnie (141 vs 10 przypadków na rok). Po zbadaniu próbek płynu owodniowego pobranego z przypadków rozpoznanych w trakcie ciąży, okazało się, że znajduje się w nim RNA wirusa. Podobne doniesienia dopływają też z Polinezji Francuskiej. W latach 2014-2015 zwiększyła się tam liczba przypadków płodowych malformacji mózgowych i zespołów wad wrodzonych, których zdiagnozowano tam co najmniej 17 przypadków (dodam tylko, że populacja tego kraju to jedynie około 250 tys. osób), w tym aż 5 noworodków miało tak nasiloną dysfunkcję pnia mózgowia, że nie miały odruchu połykania.

1075411429_fba9c0a1f0_m

Chłopiec z małogłowiem (na środku). zdjęcie: Allison Stilwell Young. flickr.com CC BY-NC-ND 2.0

Wracając do Brazylii. Biorąc pod uwagę fakt, że pierwszy potwierdzony przypadek zakażenia wirusem Zika w tym kraju zanotowano w maju ubiegłego roku, początek epidemii małogłowia kilka miesięcy później, jak najbardziej wskazuje na związek przyczynowo-skutkowy-czasowy. Wirus z pewnością był obecny w w Brazylii już jakiś czas przed zdiagnozowaniem pierwszego pacjenta, tym bardziej, że część chorych osób mogła w ogóle nie zgłosić się do lekarza z powodu mało nasilonych objawów, a po drugie jeszcze więcej przypadków nie zostało w ogóle rozpoznanych, ponieważ to zupełna nowość w tym kraju. Wirus Zika należy do rodzaju Flavivirus, podobnie jak wirusy wywołujące dengę czy gorączkę Zachodniego Nilu. Część przedstawicieli tego rodzaju jest zdolna do przechodzenia przez łożysko (tzw. transmisja wertykalna, tj. „z góry na dół”, od matki do dziecka) i zakażania płodu, wywołując przy tym przedwczesne porody, wady wrodzone i wspomniane już małogłowie. Prawdopodobnie i wirus Zika ma taką zdolność. Pozostaje jednak pytanie (na które nie mamy odpowiedzi), dlaczego wcześniej nie stwierdzono zależności między tym patogenem a powstawaniem wad rozwojowych? Można tylko snuć przypuszczenia, np. że populacja brazylijska jest w jakiś sposób szczególnie podatna lub wyewoluował szczep wirusa ze szczególną predylekcją do zakażania płodu.

Czy wirus rozprzestrzeni się do Europy? Nie sposób jest to ocenić. Potencjalnie taka możliwość istnieje, ponieważ komary z rodzaju Aedes występują w Europie; najwięcej z nich znajduje się w basenie Morza Śródziemnego. Podróżni wracający z krajów, w których występuje wirus Zika, mogą zostać ukąszone przez zakażonego komara, wirus może dostać się do ich krwi, a po powrocie powiedzmy do ojczystych Włoch ponownie może ich zaatakować komar. Jeśli w krwi takiego podróżnika dalej będzie znajdować się wirus, owad może zacząć go roznosić na kolejne osoby. W dobie szybkich podróży wirusy nie mają większych trudności, żeby się rozprzestrzeniać. No chyba, że zbyt szybko zabijają swoich gospodarzy, jak chociażby wirus Ebola. Zika jest niestety „cichą wodą” – zwykle powoduje bardzo łagodne objawy, dzięki czemu gospodarz nie traci wigoru i może przemieszczać się nawet na ogromne odległości, przy okazji zabierając ze sobą wirusa. Na szczęście w Polsce jest zbyt zimno, żeby komary-roznosiciele wirusa Zika mogły się u nas rozmnażać i przeżyć, więc nie mamy się czego bać. Nie zmienia to faktu, że podróżując do krajów, w których wirus się rozprzestrzenił należy zachować ostrożność i unikać ugryzień komarów. Oczywiście łatwo to powiedzieć, a o wiele trudniej zrealizować, szczególnie biorąc pod uwagę fakt, że wredne Aedes są aktywne zarówno w dzień jak i w nocy, w przeciwieństwie do innego utrapienia, czyli komarów z rodzaju Anopheles (które roznoszą zarodźca malarii) aktywnych głównie wieczorem i nocą.

W związku z powyższymi faktami CDC wydało w piątek ostrzeżenie dla podróżujących kobiet w ciąży lub chcących w nią zajść: unikajcie krajów, w których wirus Zika jest obecny. W tym oświadczeniu wymieniono 14 państw: Brazylia, Kolumbia, Gujana Francuska, Gwatemala, Salwador, Haiti, Honduras, Martynka, Meksyk, Panama, Paragwaj, Surinam, Wenezuela, Puerto-Rico. To ostrzeżenie wydaje się być szczególnie ważne biorąc pod uwagę zbliżające się Igrzyska Olimpijskie w Rio de Janeiro. Ciężarne „kibicki” (nie mam pojęcia jak nazwać inaczej kobietę‑kibica, wybaczcie): miejcie się na baczności. Tym bardziej, że nie ma żadnej szczepionki, ani żadnego lekarstwa na zakażenie wirusem; pozostaje więc prewencja. Żeby nadmiernie nie straszyć: prawdopodobieństwo infekcji jest raczej niewielkie, ale dynamicznie rozwijająca się sytuacja nakazuje zachować ostrożność.

zika location

Występowanie wirusa Zika. Żródło: http://www.cdc.gov

Referencje:

Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic. European Centre for Disease Prevention and Control. 2015

http://www.cdc.gov/zika/

http://www.scientificamerican.com/article/u-s-says-pregnant-women-should-stay-clear-of-zika/

Ten guz się pomylił – raki płuca u młodych i niepalących

Przygotowując wpisy na bloga z reguły poszukuję chorób naprawdę ciekawych i rzadkich, z wymyślnymi objawami lub niezwykłą etiologią. Dzisiejszy wpis będzie jednak trochę inny. Bowiem prawdziwa choroba-zebra to taka, która niszczy organizm chorego, a jednocześnie jest na tyle wredna, że nie daje szans lekarzowi jej podejrzewać. Nie zawsze są to dziwne schorzenia, o których wiedzą nieliczni. Czasem to rak płuca, który się pomylił.

Rak wielkokomórkowy w górnym płacie płuca. By The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) [Public domain], via Wikimedia Commons

Rak wielkokomórkowy w górnym płacie płuca. By The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) [Public domain], via Wikimedia Commons

Jeśli ktoś poprosiłby Was o wyobrażenie sobie pacjenta z rakiem płuca, to daję głowę, że obraz powstający w Waszych głowach przedstawiałby starego, wychudzonego mężczyznę, z pożółkłą cerą, który ostatkiem sił próbuje jeszcze odpalić papierosa. I nic w tym dziwnego: nowotwór ten faktycznie dotyczy głównie osób w szóstej i siódmej dekadzie życia, z kilkudziesięcioma paczkolatami na karku. Nijak ma się to do obrazu dwudziestopięciolatki, której w życiu nie wypaliła ani jednego papierosa. Czy przypuszczalibyście, że może ona zachorować na raka płuca? Raczej nie. A jednak jest to możliwe, mimo że wydawać by się mogło, że jej jedynym czynnikiem ryzyka jest posiadanie płuc. Jednak tylko (i zarazem aż) około 90% złośliwych nowotworów płuc występuje u wieloletnich palaczy, więc zostaje 10%, które pojawia się u osób, które nie paliły nigdy lub paliły bardzo mało. Wśród nich część to tzw. bierni palacze, wdychający dym tytoniowy czy to w miejscu pracy, czy też w domu. Jednak kilka procent zachoruje, mimo że nie były ani czynnymi, ani biernymi palaczami. Ponadto nie wszyscy zachorują w podeszłym wieku, u części rak zaatakuje przed czterdziestką (choć warto zaznaczyć, że nawet wśród tych młodych chorych większość to palacze). Tyczy się to 1,2%-6,2% przypadków. Ba! Ekstremalnie rzadko może pojawić się nawet u dzieci. W takich przypadkach rak płuca, który w ogóle nie wydaje się być chorobą nietypową, przybiera postać medycznej-zebry, którą niezwykle trudno jest zdiagnozować.

Trudno to sobie uzmysłowić, ale w przeszłości rak płuca był chorobą niezmiernie rzadką. Pisząc „w przeszłości” mam na myśli „przed popularyzacją palenia papierosów”. W 1912 roku pisano, że jest to „jedna z najrzadszych postaci raka”. Dane z USA pochodzące z 1914 roku pokazują, że na ponad 50 tysięcy zgonów z powodu nowotworów jedynie 371 było spowodowane rakiem płuca (0,7%). Początek wzrostu częstości zachorowań na ten nowotwór w latach 30-tych ubiegłego wieku wiąże się nierozerwalnie z działaniami militarnymi. Moda na palenie w Stanach pojawiła się w roku 1918 kiedy to żołnierze biorący udział w I wojnie światowej stali się targetem dla koncernów tytoniowych. W Wielkiej Brytanii palenie wśród żołnierzy rozpowszechniło się już wcześniej, w czasie wojny krymskiej (1854-1885). Kobiety zaczęły palić masowo o wiele później niż mężczyźni, dopiero po II wojnie światowej. Stąd wzrost częstości zachorowań na raka płuca rozpoczął się w UK szybciej niż w USA oraz u mężczyzn wcześniej niż u kobiet. Później złośliwe nowotwory płuc stały się onkologiczną „codziennością”, zabijającą co roku miliony osób na całym świecie. Wtedy też lekarze przywykli do obrazu pacjenta „starego palacza”, poniekąd zapominając, że rzadko bo rzadko, ale może pojawić się też u młodych i to na dodatek niepalących ludzi.

Reklama zachęcająca do wysyłania papierosów do żołnierzy walczących na froncie.

Reklama zachęcająca do wysyłania papierosów do żołnierzy walczących na froncie.

Pośród pacjentów zdiagnozowanych z rakiem płuca przed czterdziestym rokiem życia zwiększa się udział niepalących kobiet. Różni się też częstość występowania podtypów histologicznych; tutaj względnie częściej atakuje gruczolakorak (adenocarcinoma). Dla osób niezwiązanych z medycyną mała dygresja. Raki płuca na podstawie obrazu mikroskopowego można podzielić z grubsza na dwa typy: raki niedrobnokomórkowe (do nich należą wspomniane gruczolakoraki i raki płaskonabłonkowe) i drobnokomórkowe. Różnią się one zdecydowanie rokowaniem i sposobem leczenia; o ile te pierwsze traktuje się głównie chirurgicznie lub za pomocą radioterapii, natomiast drugie leczy się za pomocą chemioterapii.

Gruczolakorak płuca o zrazikowym typie wzrostu. Zdjęcie: Yale Rosen. https://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3923397562 CC BY-SA 2.0

Gruczolakorak płuca o zrazikowym typie wzrostu. Zdjęcie: Yale Rosen. https://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3923397562 CC BY-SA 2.0

W ostatnich latach ogólnie zwiększa się częstość występowania gruczolakoraka, zarówno wśród niepalących, jak i wśród palaczy. Próbuje się to tłumaczyć wprowadzeniem filtrów do papierosów. Ten typ nowotworów występuje częściej w obwodowych częściach płuc; wg niektórych filtry umożliwiają głębsze zaciąganie się dymem i zatrzymują większe cząsteczki, przepuszczając mniejsze. Szkodliwe substancje dostają się w tych warunkach w większej ilości do dalszych części płuc, właśnie tam gdzie lubi występować gruczolakorak. Ponadto wzrosła zawartość azotanów w tytoniu, co poprawia jego spalanie, co może mieć pozytywny efekt, ponieważ zmniejsza wytwarzanie policyklicznych aromatycznych węglowodorów, które mają znane działanie rakotwórcze, ale niestety z drugiej strony zwiększa tworzenie nitrozoamin, które sprzyjają właśnie powstawaniu gruczolakoraków.

Żeby jeszcze trochę skomplikować sytuację, okazało się że gruczolakorak gruczolakorakowi nierówny. W tych, które występują u niepalących kobiet częściej występuje mutacja genu dla EGFR. Koduje on białko, będące receptorową kinazą tyrozynową, które w zmutowanej formie „napędza” rozrost nowotworowy. Proces ten można zahamować podając inhibitory tego białka, np. gefitynib i erlotynib.  Te leki nie powodują magicznego leczenia – medycyna nie jest jeszcze na tym etapie – dają natomiast pacjentom więcej czasu i polepszają ich jakość życia. Terapia tymi lekami nie jest tak uciążliwa jak standardowa chemioterapia, choć oczywiście też zdarzają się działania niepożądane. Podobnie jest z białkiem powstającym w wyniku innej mutacji: EML4-ALK, które jest celem dla kolejnego leku – kryzotynibu. Innymi słowy – w raku płuca u niepalących kobiet jest większe prawdopodobieństwo zastosowania nowoczesnych terapii celowanych.

Rola EGFR w powstawaniu nowotworów i mechanizm działania gefitynibu. Domena publiczna

Rola EGFR w powstawaniu nowotworów i mechanizm działania gefitynibu. Domena publiczna

Młodsi pacjenci są częściej diagnozowani w wyższych stopniach zaawansowania, tzn. wtedy kiedy nowotwór zdążył się już znacznie rozprzestrzenić. Jest to spowodowane przede wszystkim późną diagnozą. Większość pacjentów jest początkowo leczona z powodu infekcji, dopiero brak efektów po zastosowaniu któregoś z rzędu antybiotyku i wykonanie badań obrazowych przybliża lekarzy do właściwego rozpoznania. Jeszcze inna sprawa, to fakt, że ci chorzy z reguły nie mają innych obciążeń, które utrudniają terapię u osób starszych, które często oprócz raka mają bardzo długą listę innych chorób. Dzięki temu u młodych można stosować bardziej agresywne leczenie. W pracy polskich autorów dotyczącej młodych pacjentów z rakiem płuca wykazano większą częstość występowania raka płaskonabłonkowego, jednak wydaje mi się, że te dane są już nieco przestarzałe (praca opublikowana w 2001 roku, ale dane pochodzą z 1995) i trendy epidemiologiczne są w Polsce podobne jak w krajach zachodnich, na co wskazują też nowsze doniesienia z 2012 roku.

Jeśli chodzi o rokowanie wśród młodych pacjentów to dane są niestety niejednoznaczne. Niektóre badania wykazały podobne, część lepsze, a część gorsze rokowanie w porównaniu do chorych starszych. Być może powodem są różnice etniczne, ponieważ retrospektywne porównanie wyników leczenia pacjentów poniżej 45 roku życia w Chicago i Izraelu, pokazało, że młodsi pacjenci mają krótszy okres przeżycia od starszych w Chicago, natomiast w Izraelu było na odwrót.

Skąd się biorą raki płuca u ludzi niepalących? Na to pytanie trudno postawić jednoznaczną odpowiedź. Przypuszcza się, że pewne znaczenie może mieć ekspozycja na radon. Jest to radioaktywny gaz szlachetny, który, co ciekawe, był pierwszym rozpoznanym środowiskowym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca. Już w latach 20-tych XX wieku zauważono częste występowanie raków płuca wśród górników pracujących w kopalniach na terenie Europy Wschodniej (a więc i w Polsce), co wiąże się właśnie ze zwiększoną zawartością radonu w „podziemnym” powietrzu. Niestety radon to nie tylko problem górnictwa; znajduje się on także w glebie i materiałach budowlanych. Akumuluje się w dużej ilości w słabo wietrzonych pomieszczeniach.

radon

Rola radonu w powstawaniu raka płuca. Emitowane cząstki alfa uszkadzają DNA zwiększając częstość mutacji. http://www.radoneast.com

Wśród innych czynników mogących przyczyniać się do powstawania raka płuca wśród nie-palaczy wymienia się zanieczyszczenia powietrza, opary powstające podczas smażenia w wysokich temperaturach, ekspozycję na azbest, arsen, krzemionkę i pestycydy. Być może istnieje też pewien wpływ czynników infekcyjnych, np. zakażenie wirusem HPV 6, 16 i 18 było częstsze wśród Chińczyków chorych na raka płuca. Nie bez znaczenia jest również dieta: jeśli zawiera ona duże ilości karotenoidów, selenu i kwerceptyny to prawdopodobnie zmniejsza ryzyko zachorowania, z kolei wysokie spożycie mięsa, tłuszczów i masła może je zwiększać.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o dziedzicznych mutacjach receptora dla EGFR (o którym była mowa wyżej), które mogą być odpowiedzialne za część przypadków raków płuca u młodych i niepalących osób. Dziedziczą się one w sposób autosomalny dominujący. Podobnie jak sporadyczne mutacje EGFR w rakach płuca, mutacje germinalne częściej są odpowiedzialne za powstawanie tego nowotworu u niepalących kobiet. Dokładna częstość występowania dziedzicznego raka płuca nie jest znana, wydaje się jednak że jest on bardzo rzadki. Ponadto istnieje szereg polimorfizmów pojedynczych nukleotydów (SNP, bardzo małych zmian w DNA) w różnych genach, które mogą sprzyjać rozwojowi raka płuca. Obecność jednego z nich (CYP1B1 SNPre1056836) koreluje z występowaniem raka płuca o wczesnym początku u kobiet. Podobnych zmian w DNA tworzących genomowy krajobraz u osób wrażliwych na rozwój nowotworów złośliwych płuca jest prawdopodobnie bardzo wiele.

Dzieci praktycznie nie chorują na raki (które są nowotworami złośliwymi pochodzenia nabłonkowego). W populacji pediatrycznej dominują natomiast białaczki, nowotwory ośrodkowego układu nerwowego oraz mięsaki. Niemniej jednak medycyna nie znosi słów „zawsze” oraz „nigdy”, więc nawet i raki płuca zdarzają się u dzieci, choć niezwykle rzadko. Odpowiednio 0,16% i 0,7% wszystkich przypadków złośliwcy nowotworów płuc pojawia się w pierwszej i drugiej dekadzie życia.

Większość doniesień o przypadkach raka płuca u dzieci pochodzi sprzed kilkudziesięciu lat, co raczej wynika z pomyłek diagnostycznych. W wiarygodnych danych pochodzących z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center znaleziono jedynie 11 pacjentów (w wieku 12-21 lat) z diagnozą złośliwego nowotworu nabłonkowego płuc. Z tego jedynie 4 przypadki to gruczolakoraki, a pozostałe to nowotwory rzadkie także u dorosłych, np. rakowiak czy rak śluzowo-naskórkowy. W publikacjach z innych ośrodków dotyczących raków płuca u młodych osób, w części nie było wcale przypadków pediatrycznych raków płuca, albo było ich bardzo mało. Wśród tych nielicznych doniesień można znaleźć także opis raka płaskonabłonkowego (czyli typowego nowotwór płuc u starych palaczy) u 6 letniego dziecka. W większości przypadków pierwotnych raków płuca u dzieci przebieg jest bardzo agresywny, często występują przerzuty już w chwili diagnozy. Śmiertelność wynosi około 90%, a średni czas przeżycia to 7 miesięcy od postawienia diagnozy.

Nie tylko rak płuca stanowi pułapkę diagnostyczną u młodych pacjentów – to samo tyczy się chociażby raka jelita grubego. W Wielkiej Brytanii stworzono nawet specjalną kampanię, której celem jest zwiększenie świadomości na ten temat pod hasłem „Never too young”. Podsumowując: nie dajmy się zwieść statystykom i pamiętajmy, że nowotwory złośliwe, które zwykle kojarzymy z występowaniem u osób starszych, mogą tak naprawdę zaatakować w każdym wieku.

Zapraszam do śledzenia Zebr na bieżąco na profilu fejsbukowym.

Referencje:

Lung cancer in never smokers: clinical epidemiology and environmental risk factors. Samet, Jonathan M;  Avila-Tang, Erika;  Boffetta, Paolo;  Hannan, Lindsay M;  Olivo-Marston, Susan et al. (2009) Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research vol. 15 (18) p. 5626-45

Lung cancer in patients under 50 years old. Radzikowska, E;  Roszkowski, K;  Głaz, P Lung cancer (Amsterdam, Netherlands) vol. 33 (2-3) p. 203-11

Primary and metastatic lung tumors in the pediatric population: a review and 25-year experience at a large children’s hospital. Dishop, Megan K;  Kuruvilla, Supriya (2008) Archives of pathology & laboratory medicine vol. 132 (7) p. 1079-103

Hereditary lung cancer syndrome targets never smokers with germline EGFR gene T790M mutations. Gazdar, Adi;  Robinson, Linda;  Oliver, Dwight;  Xing, Chao;  Travis, William D et al.(2014) Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer vol. 9 (4) p. 456-63

Lung cancer in patients under the age of 40 years. Kozielski, Jerzy;  Kaczmarczyk, Grzegorz;  Porębska, Irena;  Szmygin-Milanowska, Katarzyna;  Gołecki, Marcin (2012) Contemporary oncology (Poznań, Poland) vol. 16 (5) p. 413-5

Bimbrownia w jelitach – o endogennej produkcji alkoholu

Na drugim roku studiów, podczas pierwszego wykładu z biochemii (byłem, słuchałem), profesor zaznaczył wyraźnie – organizm człowieka etanolu produkować nie potrafi. To co umiemy, to ten alkohol konsumować i metabolizować, najpierw do aldehydu octowego (którego nadmiar odpowiada za objawy kaca), a dalej do octanu w wyniku działania dehydrogenazy aldehydu octowego. Niedobór tego ostatniego enzymu u Japończyków jest przyczyną ich „słabej głowy”, jest on także hamowany przez disulfiram, czyli esperal (możecie o tym poczytać w jednym ze starszych postów). Reakcje mające na celu zdegradować alkohol lub unieszkodliwić jego metabolity mają miejsce już w żołądku oraz jelitach, następnie i w największym stopniu w wątrobie, a koniec końców octan jest też częściowo zużywany w mięśniach szkieletowych.

Dlaczego nasze komórki nie produkują alkoholu? Ponieważ nie posiadają enzymu dekarboksylazy pirogronianowej, przekształcającej pirogronian do aldehydu octowego, który następnie jest zamieniany w alkohol.

Przekształcanie pirogronianu do aldehydu octowego i etanolu przez mikroorganizmy. By Cwernert at en.wikipedia [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons

Przekształcanie pirogronianu do aldehydu octowego i etanolu przez mikroorganizmy. By Cwernert at en.wikipedia [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)%5D, via Wikimedia Commons

Drożdże ów enzym mają, więc są użyteczne w produkcji wódki, piwa czy wina. Wystarczy dostarczyć im wystarczająco dużo cukru, który najpierw rozkładają w procesie glikolizy i uzyskują energię, a końcowy produkt tego szlaku, pirogronian, przekształcają w dwóch etapach do etanolu. Koniec biochemii – czas na medyczną zagadkę.

W 2004 roku rozpoczęły się medyczne problemy pewnego 61-letniego mieszkańca USA. Złamał on wtedy nogę, a uraz okazał się na tyle poważny, że potrzebna była operacja oraz antybiotykoterapia. Krótko później pacjent zauważył, że nawet po dwóch piwach czuje się już mocno pijany, a czasem czuł, że jest jakby na „podpity” nawet bez najmniejszego spożycia alkoholu. Jego żona, notabene pielęgniarka, zaczęła go kontrolować za pomocą alkomatu. Przeliczony poziom alkoholu we krwi wynosił nawet 3,3-4 promile. Epizody zamroczenia alkoholowego u naszego pacjenta pojawiały się częściej, kiedy nie zjadł posiłku oraz po wysiłku. W miarę upływu czasu objawy nasilały się i były coraz częstsze. W 2009 pacjent trafił na SOR z poziomem alkoholu we krwi 3,7 promila. Został przyjęty na oddział i był leczony objawowo, jak w każdym innym przypadku zatrucia alkoholowego. Lekarze stwierdzili, że ów człowiek z pewnością pije w ukryciu i wstydzi się przyznać przed rodziną do swojego nałogu. Kilka miesięcy później trafił do gastroenterologa i przeszedł komplet badań. Wśród nich posiew kału, w którym wykryto obecność drożdży Saccharomyces cerevisiae. Później mężczyzna został przyjęty do szpitala celem 24-godzinnej obserwacji: sprawdzono jego wszystkie rzeczy, żeby mieć pewność, że nie ma ze sobą alkoholu. Podobnie sprawdzano odwiedzających go bliskich. Przeprowadzono test obciążenia glukozą i wprowadzono krótkotrwałą dietę wysokowęglowodanową. Przy tym dokonywano pomiarów stężenia alkoholu we krwi co dwie godziny, które po jakimś czasie znacznie się podwyższyło. Po podaniu pacjentowi doustnego flukonazolu i nystatyny (leki przeciwgrzybicze), probiotyków oraz uregulowaniu diety objawy związane z nawracającym upojeniem alkoholowym ustąpiły, a ponowny posiew kału był już negatywny.

sachcer

Drożdże Saccharomyces cerevisiae. Zdjęcie: CC BY-NC-SA 2.0 AJC ajcann.wordpress.com, https://www.flickr.com/photos/ajc1/3507133086

Jak już możecie się domyślić, prawdopodobną przyczyną dolegliwości była dysbioza jelitowa po antybiotykoterapii, w przebiegu której doszło do nadmiernego rozrostu drożdży S. cerevisiae w jelicie grubym. W literaturze takie zjawisko nazwano „auto-brewery syndrome”, czyli zespołem samo-browaru lub zespołem fermentacji jelitowej (gut fermentation syndrome, GFS), które może być spowodowane także rozrostem innych produkujących alkohol mikroorganizmów, np. drożdżaków Candida. Drożdże przeprowadzają beztlenowy proces rozkładu węglowodanów, co prowadzi do wytworzenia m.in. alkoholu, ale też krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (np. kwasu masłowego) oraz gazów (dwutlenku węgla, wodoru, metanu). Jeśli etanol jest produkowany w procesie fermentacji alkoholowej w jelitach, zostaje wchłonięty do krwi i krążeniem wrotnym dostaje się do wątroby, a stamtąd do serca i tętnic obwodowych. Dorosły człowiek „pozbywa się” 6-8 g etanolu na godzinę; 95% w wyniku metabolizmu wątrobowego i 5% z moczem i wydychanym powietrzem. Reasumując: fermentacja jelitowa musi przynieść ponad 6-8 g etanolu na godzinę, żeby możliwa była jego akumulacja z powodu wysycenia mechanizmów wydalania i metabolizmu alkoholu. Jest to bardzo duża ilość, stąd GFS występuje bardzo rzadko.

Testem uznanym w diagnostyce tego schorzenia jest test obciążenia glukozą, podobny do tego stosowanego w diagnostyce cukrzycy; po podaniu glukozy mierzy się jej poziom oraz stężenie alkoholu we krwi.

Oprócz opisanego przeze mnie na pacjenta, w literaturze nie znajdziemy ich o wiele więcej. Większość przypadków pochodzi z Japonii, gdzie opisano 12 pacjentów już przed 1972 rokiem. W Kraju Kwitnącej Wiśni nazwano to zespołem Meitei-Sho. Względnie częste występowanie u Japończyków, wiąże się prawdopodobnie z tym, że u wielu z nich występuje wspomniana na początku mutacja genu dehydrogenazy aldehydowej, która jest odpowiedzialna za jeden z etapów wątrobowego metabolizmu etanolu. Stąd dużo łatwiej przekraczany jest graniczny poziom stężenia alkoholu w krwi wrotnej wystarczający do wysycenia możliwości wątroby. GFS odnotowano także u dwójki dzieci (3 i 13 latki) z zespołem krótkiego jelita, u których objawy pojawiały się po spożyciu wysokowęglowodanowych posiłków lub napojów. Co ciekawe, istnieją pewne przypuszczenia, że GSF może mieć pewien związek z chorobami psychicznymi. Prace Brazylijskich badaczy (co prawda z początku lat 90-tych) pokazały, że u pacjentów psychiatrycznych występuje podwyższone stężenie endogennego alkoholu we krwi oraz płynie mózgowo-rdzeniowym (jakby co owi pacjenci nie mieli dostępu do napojów alkoholowych). Istnieją jednak pewne wątpliwości co do metodologii tych badań.

Jeśli myślicie o tym, żeby przypadkiem uciec odpowiedzialności karnej za prowadzenie pod wpływem alkoholu poprzez stwierdzenie: „mikroorganizmy w moich jelitach produkują za dużo alkoholu”, od razu odpowiadam, że nie wchodzi to w grę. Za wyjątkiem kilku wspomnianych przypadków (czytaj: Japończycy, ewentualnie osoby z zespołem krótkiego jelita i jeden facet z Teksasu), endogenne wytwarzanie alkoholu w jelitach u ludzi jest na bardzo niskim poziomie. W Zjednoczonych Emiratach Arabskich, gdzie teoretycznie zabronione jest spożywanie alkoholu, badanie przeprowadzone na 1557 osobach pokazało, że fermentacja jelitowa nie jest na tyle nasilona, żeby mieć jakiekolwiek znaczenie w medycynie sądowej.

Wszystkim chętnym, żeby samemu produkować alkohol w jelitach doradzam więc raczej dostarczanie go z zewnątrz. Już jutro jest ku temu doskonała okazja. Szczęśliwego Nowego Roku!!!

res9

Opisany przypadek: 
A Case Study of Gut Fermentation Syndrome (Auto-Brewery) with Saccharomyces cerevisiae as the Causative Organism Cordell, Barbara;  McCarthy, Justin (2013) International Journal of Clinical Medicinevol. 04 (07) p. 309

Literatura:

Endogenous ethanol ‚auto-brewery syndrome’ as a drunk-driving defence challenge. Logan, B K;  Jones, A W (2000) Medicine, science, and the law vol. 40 (3) p. 206-15

Endogenous ethanol fermentation in a child with short bowel syndrome. Jansson-Nettelbladt, Evelyn;  Meurling, Staffan;  Petrini, Björn;  Sjölin, Jan (2006) Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992) vol. 95 (4) p. 502-4
Alcohol levels in cerebrospinal fluid and blood samples from patients under pathological conditions. Agapejev, S;  Vassilieff, I;  Curi, P R (1992) Acta neurologica Scandinavica vol. 86 (5) p. 496-500

Trup w szafie dr. House’a

Jestem wielkim fanem dr. House’a i serial był po części inspiracją do stworzenia bloga o medycznych zebrach. Przypadki wybierane do serialu i decyzje głównego bohatera bywały przegięte, ale wiadomo, że nie można traktować serialu jako medycznej wyroczni i trudno wymagać od serialu, żeby przedstawiane w nim choroby i objawy były w 100% zgodne z rzeczywistością. Mimo to nie brakowało głosów krytyki, jak Pana dr. Stefana Karczmarewicza – on nie zostawia na serialu suchej nitki. Na swoim blogu pisał nawet:

O tego typu przypadkach [rzadkie choroby] myśli się na końcu diagnostyki, a nie na początku, kiedy to poszukuje się najbardziej prawdopodobnych dla danego pacjenta chorób. Dr House myśli o nich na początku. Poza tym – z definicji – kazuistyka polega na tym, że większość lekarzy, przez całe swoje zawodowe życie nie zobaczy takiego przypadku. Dr House przez osiem lat miał taki co chwilę. To jednak jest już słabość mentalna scenarzystów, a nie samego bohatera serialu.

http://lekarski.blog.polityka.pl/2012/05/26/house-ani-dobry-lekarz-ani-namiastka-holmesa-czyli-%E2%80%93-o-pryncypiach-diagnostyki/

Tak jak pisałem dawno temu w pierwszej notce, najzupełniej zgadzam się z pierwszym zdaniem. Ale krytykowanie scenarzystów za to, że bohater serialu (najlepszy diagnosta w kraju) dostaje najtrudniejsze przypadki, to już chyba nieco przesada. To, że w 25 tysięcznym Sandomierzu co tydzień dochodzi do morderstwa, nie dziwi przecież fanów „Ojca Mateusza” ;-P

Jest jednak taki odcinek, w którym scenarzyści popłynęli naprawdę na rubieże fantazji. Potraktujmy to jednak jedynie jako pretekst do poznania nowej choroby.

Odcinek, o którym mowa to „All in” (s02e17). Pacjentem jest mały chłopiec, którego pierwszy objaw to krwawienie z odbytu, które pojawiło się podczas szkolnej wycieczki. Nie wiedzieć czemu House od razu wpada na pomysł, że chłopiec ma zagadkową chorobę, z powodu której dwanaście lat wcześniej zmarła jego pacjentka Ester Doyle. Z powodu krwawienia House zleca kolonoskopię, która nie wykazuje żadnych zmian. Dlatego też ekipa bagatelizuje jego podejrzenia; Chase uważa, że to zwykłe zakażenie wirusowe. Niestety okazuje się, że mocz chłopca zmienił kolor na brązowy, wskazując na niewydolność nerek – zdecydowanie jest to poważny objaw. Stan dziecka zaczyna się pogarszać, a dr-house-572353_1280House twierdzi, że jego poprzedni pacjent z takimi objawami umarł w przeciągu 24 godzin. W badaniach obrazowych uwidoczniono masę w okolicy przysadki; w tym czasie chłopcu spadają płytki i wpada w niewydolność oddechową, co wg House’a ma wskazywać na jego rychłą śmierć. W międzyczasie Wilson (grający w pokera na charytatywnym turnieju) wymyśla nową diagnozę – choroba Kawasaki. Jednak okazuje się, że naczynia wieńcowe (które są niszczone w ch. Kawasaki) są w porządku, natomiast w prawym przedsionku znajduje się jakaś masa. W tym czasie z pokerowego turnieju wraca wkurzona Cuddy, która przejmuje przypadek i po kolei proponuje diagnozy: histiocytozę, stwardnienie guzowate i nerwiakowłókniakowatość. Koniec końców Cuddy zwraca się o pomoc do House’a, który zleca ponowną kolonoskopię, twierdząc że podczas pierwszej choroba się ukrywała. Na podstawie obrazu „fioletowych grudek” w kolonoskopii ogłasza diagnozę: choroba Erdheima-Chestera i rozpoczyna leczenie.

Choroba Erdheima-Chestera (ECD) to choroba należąca do grupy histiocytoz z komórek nie-Langerhansa. Histiocyty to inaczej makrofagi tkankowe. Są one komórkami wywodzącymi się od monocytów krążących w krwi obwodowej i różnicujących się dalej w tkankach w dwóch kierunkach: makrofagów lub komórek dendrytycznych.

 

"Dendritic cell" by Judith Behnsen, Priyanka Narang, Mike Hasenberg, Frank Gunzer, Ursula Bilitewski, Nina Klippel, Manfred Rohde, Matthias Brock, Axel A. Brakhage, Matthias Gunzer - Source: PLoS Pathogens - http://pathogens.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.ppat.0030013. Licensed under CC BY 2.5 via Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dendritic_cell.JPG#/media/File:Dendritic_cell.JPG

Komórka dendrytyczna w akcji. „Dendritic cell” by Judith Behnsen, Priyanka Narang, Mike Hasenberg, Frank Gunzer, Ursula Bilitewski, Nina Klippel, Manfred Rohde, Matthias Brock, Axel A. Brakhage, Matthias Gunzer – Source: PLoS Pathogens – http://pathogens.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.ppat.0030013. Licensed under CC BY 2.5 via Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dendritic_cell.JPG#/media/File:Dendritic_cell.JPG

Z kolei komórki dendrytyczne przechodzą jeszcze przemianę w kierunku śródnabłonkowych (czyli komórek Langerhansa, które znajdują się w naskórku, nabłonku mieszków włosowych, nabłonku błon śluzowych) lub śródmiąższowych (znajdują się w różnych tkankach) komórek dendrytycznych. Głównym zadaniem histiocytów jest fagocytoza, czyli zjadanie np. cząstek bakterii czy kompleksów antygen-przeciwciało (tym przede wszystkim zajmują się makrofagi) oraz prezentowanie antygenu, czyli alarmowanie i pobudzanie innych komórek układu odpornościowego do reakcji (to domena komórek dendrytycznych).

Histiocytozy to dziwne choroby. Zwykle traktuje się je jako zmiany nowotworowe, aczkolwiek niektóre rozrosty histiocytów wydają się być raczej nienowotworowe. Poglądy na ich patogenezę cały czas się kształtują. Podział wg Histiocyte society dzieli histiocytozy w zależności od grupy komórek, z której się wywodzą (Dendritic cell disorders, macrophage-related disorders) i wydziela też grupę o bardziej złośliwym przebiegu – malignant histiocytic disorders (np. ostra białaczka monocytowa). Choroba Erdheima-Chestera należy do grupy związanej z komórkami dendrytycznymi i w sumie też nie wiadomo czy to nowotwór czy zmiana reaktywna (niekontrolowana odpowiedź np. na czynnik infekcyjny). Dane na ten temat są sprzeczne. Od strony patofizjologicznej wiadomo, że chorobie towarzyszą podwyższone poziomy niektórych cytokin (które po części wywołują objawy): interferonu alfa (tu mamy trochę paradoksów, bo nie dość że same komórki obecne w zmianach chorobowych go nie produkują, więc trudno powiedzieć skąd się bierze, to jeszcze na dodatek jest on stosowany jako lek w ECD), IL-12, MCP1 (monocyte chemotactic protein-1, CCL2), a obniżone poziomy IL-4 i IL-7. Wewnątrz zmian produkowane są duże ilości interferonu gamma, co prawdopodobnie jest związane z silną odpowiedzią typu Th1.

Chorują pacjenci głównie w wieku 60- 80 lat, ale sporadycznie choroba może zdarzyć się nawet u dzieci (jak w przypadku z House’a). Jakie są objawy tej tajemniczej i rzadkiej choroby? Oprócz objawów ogólnych, takich jak gorączka, zmęczenie i nocne poty (ta triada powinna zawsze budzić złe skojarzenia) 50% pacjentów odczuwa bóle kostne, ale aż 96% ma zajęty układ szkieletowy – wydaje się to najbardziej charakterystyczną cechą ECD.

Z powodu zajęcia struktur wewnątrzczaszkowych może dojść do uszkodzenia przysadki i jej niewydolności, a także do zajęcia podwzgórza lub połączeń między podwzgórzem i przysadką, co spowoduje moczówkę prostą (bardzo ważne! moczówka ogólnie jest bardzo częstym objawem różnych histiocytoz). Występują też rozmaite objawy neurologiczne. Ponadto możliwe jest zajęcie oczodołu, przez co dochodzi do wytrzeszczu oka. Notowano też objawy sercowo-naczyniowe, wynikające z zajęcia osierdzia, ucisku na aortę („coated aorta„) czy z powstania masy w prawym przedsionku. Może dojść do zajęcia płuc w postaci choroby śródmiąższowej lub do wysięku w opłucnej. „Hairy kidney” to z kolei objaw nacieku okołonerkowego.

Nieregularne pasma wzdłuz tylnej części nacieku okołonerkowego powodują wrażenie "włochatej nerki". Pan et al. BMC Gastroenterology 2011 11:77

Nieregularne pasma wzdłuz tylnej części nacieku okołonerkowego powodują wrażenie „włochatej nerki”. CC-BY 2.0 Pan et al. BMC Gastroenterology 2011 11:77 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/11/77

Jak najłatwiej zdiagnozować ECD? Kryteria rozpoznania są proste i następujące:

– kryteria radiologiczne:

  • obustronne, symetryczne zmiany osteosklerotyczne w między w dystalnych częściach kości długich (obszar diametaphysis)
  • symetryczny i nienaturalnie silny wychwyt znacznika 99mTc w dystalnych częściach kości długich
A. RTG stawów kolanowych: obustronne zmiany osteosklerotyczne w kościach udowych i piszczelowych. B. Scyntygrafia kości 99mTc: zwiększony wychwyt znacznika w okolicy stawu kolanowego w kościach udowych i piszczelowych. C. Rekonstrukcja obrazu TK: rozlane, nieregularne zmiany lityczno-sklerotyczne wewnątrzszpikowe. D. Rekonstrukcja obrazu PET: follow up 4,5 roku po diagnozie ECD. Obustronny, symetryczny nienormalnie zwiększony wewnątrzszpikowy wychwyt fluorodeoksyglukozy Mazor RD, Manevich-Mazor M, Shoenfeld Y. Erdheim-Chester Disease: a comprehensive review of the literature. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2013;8:137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3849848/

A. RTG stawów kolanowych: obustronne zmiany osteosklerotyczne w kościach udowych i piszczelowych. B. Scyntygrafia kości 99mTc: zwiększony wychwyt znacznika w okolicy stawu kolanowego w kościach udowych i piszczelowych. C. Rekonstrukcja obrazu TK: rozlane, nieregularne zmiany lityczno-sklerotyczne wewnątrzszpikowe. D. Rekonstrukcja obrazu PET: follow up 4,5 roku po diagnozie ECD. Obustronny, symetryczny nienormalnie zwiększony wewnątrzszpikowy wychwyt fluorodeoksyglukozy. CC-BY 2.0
Mazor RD, Manevich-Mazor M, Shoenfeld Y. Erdheim-Chester Disease: a comprehensive review of the literature. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2013;8:137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3849848/

– kryteria histologiczne: CD68(+), CD1a(−), S-100(− / niska ekspresja) i brak ziarnistości Birbecka (jeśli wziąć wszystkie te cechy na odwrót, to wyjdzie z tego histiocytoza z komórek Langerhansa – czyli po prostu należy ją wykluczyć, żeby zdiagnozować ECD). Charakterystyczne w obrazie mikroskopowym są histiocyty piankowate (foamy histiocytes, schematycznie pokazane na rycinie na samym końcu posta)

Na pierwszy rzut oka widać, że objawy z serialu tylko częściowo zgadzają się z faktycznie występującymi objawami choroby. Pasuje jak najbardziej masa w okolicy przysadki oraz masa w prawym przedsionku. Zajęcie przewodu pokarmowego w ECD jest raczej anegdotyczne, nie mówiąc już o dziwnych fioletowych grudkach w kolonoskopii, które scenarzyści wytrzasnęli naprawdę nie wiem skąd. House, który cały czas upierał się ślepo przy ECD nie zrobił nawet prostego RTG kości. Przede wszystkim jednak ECD nie zabija w przeciągu jednego dnia – jest to choroba przewlekła, w zasadzie trudno mówić o wyleczeniu, ale odpowiednia terapia przedłuża życie. Znalazłem co prawda przypadek, w którym choroba niestety bardzo szybko doprowadziła do śmierci pacjenta, jednak szybko oznacza tu 3 miesiące, a nie 24 godziny.

Z ECD związana jest nowa ciekawa opcja terapeutyczna. W około 50% przypadków ECD występuje mutacja BRAF V600E – podobnie jak w niektórych przypadkach czerniaka (a także w histiocytozie z kom. Langerhansa). Autorzy artykułu opublikowanego w czerwcu poprzedniego roku, podali hipotezę, że jest to kluczowa mutacja w patogenezie choroby ECD, zachodząca na etapie monocyta/prekursorowego makrofaga. Doprowadza ona do rozregulowania ścieżek sygnałowych i przez to do zwiększenia ekspresji białka p16Ink4a (które hamuje cykl komórkowy). W wyniku tego dochodzi do zjawiska starzenia indukowanego onkogenem (OIS, oncogen induced senescence) i nieodwracalnego zahamowania podziałów komórkowych. Dodatkowo dochodzi do aktywacji prozapalnego transkryptomu i produkcji cytokin i chemokin. Ta cytokinowa zapalna zupa przyciąga nowe komórki do ognisk choroby. Leki blokujące cytokiny hamują to zapalne środowisko, jednak terapia inhibitorami BRAF V600E może wpływać na samą przyczynę choroby. Wemurafenib, inhibitor kinazy BRAF jest więc nowym lekiem testowanym w ECD. Zresztą wszystko to na rycinie poniżej.

Zjawisko OIS w patogenezie choroby Erdheima-Chestera. Cavalli G, Biavasco R, Borgiani B, Dagna L. Oncogene-Induced Senescence as a New Mechanism of Disease: The Paradigm of Erdheim–Chester Disease. Frontiers in Immunology. 2014;5:281. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056107/

Zjawisko OIS w patogenezie choroby Erdheima-Chestera, rola mutacji BRAFV600E i cytokin. Widoczne piankowate histiocyty. CC-BY 3.0 Cavalli G, Biavasco R, Borgiani B, Dagna L. Oncogene-Induced Senescence as a New Mechanism of Disease: The Paradigm of Erdheim–Chester Disease. Frontiers in Immunology. 2014;5:281. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056107/

 

Podsumowując: scenarzyści trochę nazmyślali, ale odcinek i tak fajny, a choroba faktycznie zagadkowa i jak najbardziej warta poznania. Nie pozostaje nic innego jak usiąść przed komputerem/telewizorem i włączyć House’a, do czego zapraszam.

Referencje:
Mazor RD, Manevich-Mazor M, Shoenfeld Y. Erdheim-Chester Disease: a comprehensive review of the literature. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2013;8:137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3849848/

Cavalli G, Biavasco R, Borgiani B, Dagna L. Oncogene-Induced Senescence as a New Mechanism of Disease: The Paradigm of Erdheim–Chester Disease. Frontiers in Immunology. 2014;5:281. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056107/

Sapierzyński R, Sapierzyńska E. Neoplasms of the skin and subcutaneous tissue in dogs and cats. Histiocytic tumors and histiocyte-like cells tumors. Życie Wet. 2005, 80: 339-345. http://www.vetpol.org.pl/www_old/ZW2005/2005_06_Nowotowry_histiocytarne.pdf

http://www.uptodate.com/contents/erdheim-chester-disease

Skaczmy do góry jak… Francuzi z Maine

themedicalbag.com

themedicalbag.com

Poszukując tematów wpisów na bloga natrafiłem na chyba najdziwniejszą nazwę choroby w historii: „skaczący Francuzi z Maine” (jumping Frenchmen of Maine). Objawy też są niezwykłe i jak dotąd nie udało się wyjaśnić ich etiologii. Pierwszy i najbardziej wyczerpujący opis tej niezwykłej przypadłości pochodzi od George’a Millera Bearda (ur. 1839- zm. 1883), który był weteranem Wojny Secesyjnej i wybitny neurologiem, który najbardziej zasłynął wprowadzeniem terminu „neurastenia” (rodzaj nerwicy). Był jednym z pierwszych lekarzy, którzy zauważyli zależność pomiędzy postępem cywilizacyjnym a stanem psychicznym człowieka, co więcej był prekursorem wprowadzanie programów ochrony zdrowia psychicznego. Po zabójstwie prezydenta Jamesa Garfielda wbrew wszystkim apelował o złagodzenie kary dla mordercy (Charlesa Guiteau) z racji jego niepoczytalności. Krótko mówiąc był to człowiek, który wyprzedzał swoją epokę. Interesowały go rzadkie i niecodzienne schorzenia, więc nie dziwnego, że kiedy usłyszał opowieści o drwalach z niezwykłą przypadłością zamieszkujących stan Maine, postanowił zobaczyć ich na własne oczy.

Około roku 1870 w populacji drwali pochodzenia francusko-kanadyjskiego, którzy zamieszkiwali okolice jeziora Moosehead w północnym Maine (to stan bezpośrednio graniczący z Kanadą; w ramach ciekawostki- rozgrywa się w nim akcja większości książek Stephena Kinga), pojawiły się niezwykłe dolegliwości. Kiedy coś ich zaskakiwało (np. nagły hałas) zaczynali skakać i wykonywać bez zastanowienia polecenia wydawane przez osoby z zewnątrz, nawet jeśli miałoby to polegać na uderzeniu ukochanej osoby. Dodatkowo występowała u nich echolalia (powtarzanie usłyszanych słów jak papuga) i echopraksja (podobne do echolalii, ale dotyczy powtarzania zachowań). Plotki o dziwacznych drwalach rozniosły się po kraju, a kiedy dotarły do uszu Bearda, wyruszył on w podroż do Maine, chcąc zweryfikować pogłoski.

Na miejscu, ku zaskoczeniu lekarza, wszystko okazało się być prawdą. Beard opisał później swoje doświadczenia ze „skoczkami”. Wśród nich był np. mężczyzna, który siedział spokojnie na krześle z nożem w ręce i po usłyszeniu nagłej komendy, żeby go rzucić, zrobił to bez wahania, miotając nóż w niedaleką belkę. Innym dwóm skoczkom kazano się bić i również od razu zaczęli się okładać. Żeby zmusić skoczków do wykonania nawet najbardziej bezsensownej czynności, wystarczyło zwerbalizować „rozkaz” bardzo głośno i szybko. Natomiast reakcja skakania pojawiała się nawet bez obecności określonej komendy, wystarczający był nagły hałas, klepnięcie w plecy z zaskoczenia, czy wystrzał pistoletu. Beard stwierdził, że czuł się zagrożony, kiedy do takich reakcji dochodziło u wielkich facetów z siekierami w dłoniach, bo nigdy nie było wiadomo co się stanie, jeśli przez przypadek się ich wystraszy. W 1888 roku Beard pisał tak:

“…The individuals were not able to prevent themselves from starting, striking, dropping, jumping and repeating words or sounds once another person startled them with sudden exclamations or commands. Some, when addressed quickly in a language foreign to them, would echo the phrase, even to the point of quoting from the Odyssey or Iliad. If one person was suddenly asked to strike another, he would do so without hesitation,  even when it was his mother and he had an axe in his hand.”
Popular Science Monthly Volume 18 December 1880  (1880) Experiments with the Jumpers of Maine By George Miller Beard

Te niezwykłe zachowania wynikają prawdopodobnie z nadmiernej reakcji przestrachu („startle reaction”). Prawidłowo działający „przestrach” od zarania dziejów warunkuje przeżycie w sytuacjach zagrożenia. Najważniejsze struktury, które są odpowiedzialne za wywołanie tej reakcji to oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, której uaktywnienie zwiększa wydzielanie hormonów stresu, czyli adrenaliny i kortyzolu (efektem ich działania jest przyspieszenie akcji serca, rozszerzenie źrenic, podwyższenie stężenia glukozy we krwi), oraz skomplikowany układ szlaków neuronalnych, odpowiedzialnych za uruchomienie odpowiedzi ruchowej po usłyszeniu nagłego dźwięku lub ujrzeniu niebezpieczeństwa. To ostatnie ilustruje obrazek poniżej – zwróćcie tylko uwagę jak skompliowany jest ten układ. Współcześnie uważa się, że przyczyna dolegliwości u „skaczących Francuzów” leży raczej w uwarunkowaniach psychospołecznych, wynikających z wykształcenia nieprawidłowych odruchów warunkowych w małej, zamkniętej społeczności. Klasyfikuje się więc „skaczących Francuzów” jako zespół neuropsychiatryczny. Badacze raczej odrzucają tło dziedziczne, choć za tym mógłby jednak świadczyć fakt, iż objawy pojawiły się w kilku rodzinach, a nie u wszystkich osób z tej populacji.

Neural correlates of sensorimotor gating: a metabolic positron emission tomography study in awake rats Rohleder, Cathrin; Jung, Fabienne; Mertgens, Hanna; Wiedermann, Dirk; Sué, Michael et al. (2014) Frontiers in Behavioral Neuroscience vol. 8

Neural correlates of sensorimotor gating: a metabolic positron emission tomography study in awake rats Rohleder, Cathrin; Jung, Fabienne; Mertgens, Hanna; Wiedermann, Dirk; Sué, Michael et al. (2014) Frontiers in Behavioral Neuroscience vol. 8

W literaturze można znaleźć opisy trzech grup chorób, które objawiają się nadmierną reakcją przestrachu („Startle syndromes”). Jest to hyperekpleksja, zaburzenia indukowane bodźcem i zespoły neuropsychiatryczne, do ktorych należą skaczący Francuzi z Maine. Hiperekpleksja objawia się nagłymi upadkami wynikającymi z uogólnionej sztywności powstającej po przestraszeniu się; przyczyna leży w mutacji receptora dla glicyny – skutkuje to brakiem wygaszenie reakcji przestrachu (glicyna jest neuroprzekaźnikiem hamującym). Objawy pojawiają się już zwykle w wieku noworodkowym: dziecko w czasie czuwania jest sztywne, co ustępuje podczas snu. Z kolei zaburzenia indukowane bodźcem można podzielić na niepadaczkowe (napadowa dyskinezja kinezygenna, okresową ataksję, katapleksję, odruchowe mioklonie) i padaczkowe (odruchowa epilepsja, postępująca padaczka miokloniczna). Przyczyny są tutaj różne, przykładowo napadowa dyskinezja kinezygenna jest spowodowana mutacją w genie PRRT2 (białka przezbłonowego bogatego w prolinę 2).

Wracając do naszych Francuzów z Maine – to pół żartem, pół serio, może nadmierna reakcja przestrachu to już taka przypadłość Francuzów, choć skaczący Francuzi
to nie jedyna grupa etniczna cierpiąca z powodu tych objawów. Podobne pojawiły się też m.in. w zamkniętych populacjach na Syberii oraz w Indonezji, nazwane odpowiednio „Myriachit” i „Latah”. samoobrona

Miryachit, to schorzenia występujące na Syberii, którego głównym objawem jest echopraksja, czyli nieświadomowe powtarzanie zachowań innych osób. Najbardziej znany przypadek został opisany u człowieka pracującego na statku płynącym przez Syberię, który po wystąpieniu nagłego bodźca (np. hałasu) zachowywał się w taki sposób jak napotkana przez niego osoba. Doprowadzało to do wielu drwin- pasażerowie statku nabijali się z niego, naśladując np. ruchy i dźwięki wydawane przez świnię, a ów marynarz powtarzał to za każdym razem, mimo iż zdawał sobie później z tego sprawę i próbował z tym walczyć. Bez skutku. Nie był w stanie przeciwstawić się swojej chorobie. Jeden z pasażerów opisał to w ten sposób:

„We afterward witnessed an incident which illustrated the extent of his disability. The captain of the steamer, running up to him, suddenly clapping his hands at the same time, accidentally slipped and fell hard on the deck; without having been touched by the captain, the steward instantly clapped his bands and shouted, and then, in powerless imitation, he too fell as hard and almost precisely in the same manner and position as the captain.”

Miryachit: A Newly Described Disease of the Nervous System and its Analogues. Hammond, W A (1884) British medical journal vol. 1 (1216) p. 758-9

Latah, w przeciwieństwie do wcześniej wspomnianych chorób, występuje częściej u kobiet, ale objawy też powstają po wystąpieniu nagłego bodźca, choć dominuje głównie krzyk, śmiech i taneczne ruchy. Poza Indonezją opisano też przypadki na Filipinach, w Malezji oraz Singapurze.

W najbliższych dniach na fejsbuku pojawią się opisy innych ciekawych zespołów zaburzeń zachowanie, więc zaglądajcie 😉

Referencje:

Jumping Frenchmen of Maine. Saint-Hilaire, M H;  Saint-Hilaire, J M;  Granger, L (1986)
Neurology vol. 36 (9) p. 1269-71

Classic articles of 19th-century American neurologists: a critical review. Lanska, Douglas J (2002) Journal of the history of the neurosciences vol. 11 (2) p. 156-73

The startle syndromes: physiology and treatment. Dreissen, Yasmine E M;  Tijssen, Marina A J(2012) Epilepsia vol. 53 Suppl 7 p. 3-11

Miryachit: A Newly Described Disease of the Nervous System and its Analogues. Hammond, W A (1884) British medical journal vol. 1 (1216) p. 758-9

https://rarediseases.org/rare-diseases/jumping-frenchmen-of-maine/

http://io9.com/5893214/the-jumping-frenchmen-of-maine-is-historys-most-startling-mental-disorder

Paraliżująca cola.

Cola powszechnie uznawana jest za napój niezdrowy, zawierający dobre pół tony cukru w jednej szklance, którego spożywanie może doprowadzić do otyłości i cukrzycy, ale też chociażby do uszkodzenia szkliwa zębów. Jest to jak najbardziej prawda. Nie zmienia to faktu, że większość osób coli nie pija codziennie, raczej w szczególnych okolicznościach, np.

http://www.diabetes.co.uk/sugary-soft-drinks.html

Zawartość cukru w różnych rodzajach coli. http://www.diabetes.co.uk/sugary-soft-drinks.html

podczas seansu w kinie albo w czasie imprezy jako składową drinków i wtedy nie ma ona wielkiego wpływu na zdrowie. Prawie każdy ma jednak takiego jednego znajomego, który bez coli nie może żyć i jest to jego główny napój spożywany w ciągu dnia. Usłyszałem kiedyś od pewnej pani diabetolog, że jeden z jej pacjentów, gdy usłyszał że powinien wypijać najlepiej ponad 2 litry płynów dziennie odpowiedział, że nie ma problemu. Podczas kontroli okazało się, że ma bardzo wysokie poziomy glikemii, co było spowodowane tym, że jego „płynem” była właśnie cola, której zgodnie ze źle zrozumianym zaleceniem lekarza wypijał codziennie 2 litry.

Pomijając jednak kwestie otyłości, cukrzycy i schorzeń stomatologicznych, co jeszcze może nam grozić przy nadmiernym spożywaniu coli? Udowodniono np. związek z kamicą moczową, ale też, uwaga, z okresowym paraliżem. O przypadku tego ostatniego, możecie przeczytać poniżej.

65-letni Afroamerykanin zgłosił się do lekarza z powodu napadowego niedowładu obu kończyn dolnych. W ciągu kilku ostatnich lat miał kilka takich epizodów, które trwały około godziny. Pacjent nie zauważył żadnych czynników wywołujących ani łagodzących objawy. Nie miał też żadnych innych towarzyszących objawów, nie przyjmował żadnych leków, a w jego rodzinie nikt nie zauważył u siebie podobnych objawów. W badaniu neurologicznym lekarze stwierdzili zmniejszone napięcie i siłę mięśniową w obu kończynach dolnych.

Tym, co zwracało największą uwagę był bardzo niski poziom potasu w badaniach laboratoryjnych- 1,9mmol/L (norma 3,5-5,1 mmol/L) oraz wysoki poziom kinazy kreatynowej– 3800 U/L (norma w granicach około 40-400 U/L). Ten drugi parametr jest

Fala U w EKG pojawiająca się m.in. w hipokalemii. "U wave" by Uwave.jpg: James Heilman, MDderivative work: Mysid (using Perl and Inkscape) - This file was derived from  Uwave.jpg:. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:U_wave.svg#/media/File:U_wave.svg

Fala U w EKG pojawiająca się m.in. w hipokalemii. „U wave” by Uwave.jpg: James Heilman, MDderivative work: Mysid (using Perl and Inkscape) – Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:U_wave.svg#/media/File:U_wave.svg

uważany za marker uszkodzenia mięśni. Dla fanów kardiologii przytoczę jeszcze opis EKG: rytm komorowy, 61/min., wydłużony QT, szerokie QRSy i obecna fala U w odprowadzeniach przedsercowych. Jeśli chodzi o inne badania, tzn. morfologia krwi, enzymy wątrobowe, parametry nerkowe, hormony tarczycy, poziomy reniny i aldosteronu (dwa hormony ważne w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej, w tym stężenia potasu), wszystko było w porządku. Lekarze podejrzewając problem neurologiczny, zlecili rezonans magnetyczny rdzenia kręgowego, ale i tu nie znaleziono żadnej patologii.

Skoro w zasadzie cała maszyneria w organizmie chorego działała bez zarzutu, został przeprowadzony dokładny wywiad ze szczególnym uwzględnieniem diety pacjenta. Wyszło na jaw, że odżywiał się od głównie fast-foodami na bazie kurczaka, które zapijał ogromnymi ilościami coli. Po wprowadzeniu leczenia, które polegało na dożylnym i doustnym podaniu chlorku potasu oraz nakazaniu choremu zmiany diety, objawy przestały się pojawiać. Pacjent z coli jednak całkowicie nie zrezygnował, ograniczył ją tylko do około szklanki dziennie. W czasie kontroli po trzech miesiącach poziom potasu był w granicach normy.

Stężenie potasu w organizmie jest bardzo dokładnie regulowane. Jest to główny kation wewnątrzkomórkowy i różnica pomiędzy jego stężeniem w komórce i w płynie zewnątrzkomórkowym, wytwarza gradient elektrochemiczny, który odpowiada za właściwą

Objawy hipokalemii można zapamiętać dzięki mnemonikowi "A SIC WALT"

Objawy hipokalemii można zapamiętać dzięki mnemonikowi „A SIC WALT”

pracę nerwów i mięśni, w tym mięśnia sercowego. Kiedy w płynie komórkowym jest mało potasu dochodzi do hiperpolaryzacji spoczynkowego potencjału komórkowego, czyli, mówiąc prościej, komórka staje się mniej pobudliwa. Kiedy hipokalemia narasta szybko, dochodzi do zaburzeń rytmu serca (np. groźny dla życia częstoskurcz komorowy torsade de pointes), osłabienia mięśni szkieletowych (aż do rabdomiolizy, czyli zniszczenia komórek mięśni, co spowodowane jest rozregulowaniem dopływu krwi), zaparcia i zaburzenia neurologiczne (zaburzenia czucia, nadpobudliwość, apatia). Hipokaliemia powoduje też upośledzone zagęszczanie moczu (wielomocz) i nasila produkcją amoniaku w nerkach (dochodzi do zasadowicy nieoddechowej, amoniak zwiększa wydalanie protonów z moczem).

Jakie mogą być przyczyny hipokaliemii przebiegającej z okresowym niedowładem?
1. Thyrotoxic periodic paralysis (TPP), czyli tyreotoksyczny paraliż okresowy. W tej chorobie epizodom osłabienia mięśni towarzyszą wysokie poziomy hormonów tarczycy, czyli tyreotoksykoza (ciężka nadczynność tarczycy). Co ciekawe występuje ona najczęściej u mężczyzn i to na dodatek Azjatów (ale nie tylko). Najczęściej niedowład dotyczy kończyn dolnych. Przyczyną jest przesunięcie potasu do wewnątrz komórek spowodowane przez pobudzenie pompy sodowo-potasowej przez hormony tarczycy. Leczenie polega na obniżeniu poziomu tychże hormonów.
2. zespół Conna – spowodowany najczęściej gruczolakiem kory nadnerczy, który w nadmiarze produkuje aldosteron, który działając w nerkach powoduje wzmożone wydalanie potasu z moczem. Objawia się opornym nadciśnieniem tętniczym, osłabieniem mięśni, wielomoczem, zaburzeniami czucia, kurczami mięśni, tężyczką. Ponadto nadmiar aldosteronu negatywnie wpływa na komórki mięśnia sercowego, powodując ich martwicę i włóknienie; dochodzi do przerostu serca. Uszkodzone zostają też nerki.
3. stosowanie diuretyków (leków moczopędnych)- np. furosemid
4. utrata potasu podczas okresowych wymiotów, biegunki
5. zespół Gitelmana, zespół Bartera– są spowodowane mutacjami w genach kodujących odpowiednia transportery jonów w kanalikach nerkowych.
6. rodzinne okresowe porażenie hipokalemiczne–  choroba dziedziczona autosomalnie dominująco, spowodowana mutacjami w genie kodującym receptor dihydropirydyny (DHP) i podjednostkę alfa-1 kanału wapniowego. Podobnie jak tyreotoksyczne porażenie okresowe dotyczy częściej mężczyzn, najczęściej 20-30 latków. Napady zwykle występują późno w nocy, a pacjent budzi się rano i ma problemy z poruszaniem się. Dieta wysokocukrowa i wysokosodowa oraz odpoczynek po wysiłku fizycznym mogą prowokować objawy.

Wyżej opisany przypadek to nie jedyny, w którym cola spowodowała objawową hipokaliemię- w literaturze można ich znaleźć ponad 10, w tym 3 u ciężarnych kobiet. Jeden z opisanych pacjentów wypijał dziennie 6-7 litrów (!) coli.

Co ma w sobie takiego ten napój, że może wywołać hipokaliemię? Prawdobopodobnie winowajcą jest kofeina, która pobudza produkcję i wydalanie moczu, a także zwiększa uwalnianie reniny, która pośrednio zwiększa wydalanie potasu. Ponadto kofeina stymuluje uwalnianie katecholamin (np. adrenaliny), które stymulują receptory beta-adrenergiczne, co sprzyja przechodzeniu potasu do komórek. Równolegle dochodzi do zasadowicy oddechowej: organizm próbuje to skompensować przesuwając protony do płynu zewnątrzkomórkowego, w zamian upychając potas do wnętrza komórek. Dodatkowo duża ilość glukozy, która dostaje się do krwi po spożyciu coli może powodować diurezę osmotyczną (czyli wzmożone wydalanie moczu spowodowane podwyższeniem jego osmolalności), czego efektem ubocznym jest zwiększone wydalanie potasu. Z kolei fruktoza, pochodząca z rozkładu sacharozy z coli, może powodować biegunkę osmotyczną, w przebiegu której organizm traci wiele elektrolitów.
Objawy kliniczne wynikają z wpływu hipokaliemii na potencjał spoczynkowy miocytów i neurocytów (wzrost potencjału spoczynkowego mogący prowadzić do całkowitego zablokowania potencjałów czynnościowych) oraz nerkowe wydalanie wody (upośledzenie zagęszczania moczu – wielomocz) i nasilenie procesu amoniogenezy, czyli produkcji amoniaku w nerkach, który „wychwytuje” protony i zwiększa ich wydalanie (w następstwie pojawia się zasadowica nieoddechowa). Nasilenie objawów zależy od nasilenia hipokaliemii i szybkości jej rozwoju. Szybko rozwijająca się hipokaliemia, nawet umiarkowanego stopnia, może mieć dramatyczny przebieg kliniczny i manifestować się groźnymi zaburzeniami rytmu serca (np. częstoskurczem komorowym typu torsade de pointes), osłabieniem mięśni szkieletowych, zaparciem, a nawet niedrożnością porażenną jelit, zatrzymaniem moczu oraz zaburzeniami neurologicznymi (parestezje, nadpobudliwość nerwowa lub apatia). Ciężka

Mocz w ostrym uszkodzeniu nerek spowodowanym rabdomiolizą przyjmuje kolor "popłuczyn mięsnych". "RhabdoUrine" by James Heilman, MD - Own work. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:RhabdoUrine.JPG#/media/File:RhabdoUrine.JPG

Mocz w ostrym uszkodzeniu nerek spowodowanym rabdomiolizą przyjmuje kolor „popłuczyn mięsnych”. „RhabdoUrine” by James Heilman, MD – Own work. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:RhabdoUrine.JPG#/media/File:RhabdoUrine.JPG

hipokaliemia może być przyczyną zgonu w następstwie zaburzeń rytmu serca lub poważnych powikłań będących wynikiem rabdomiolizy, czyli ciężkiego uszkodzenia mięśni szkieletowych (w opisanym przypadku podwyższony poziom CK wskazuje, że pacjent miał w pewnym stopniu uszkodzone mięśnie). Uwolniona z nich mioglobina może powodować np. ostre uszkodzenie nerek.

Na podsumowanie idealnie nadają się słowa Paracelsusa: „Wszystko jest trucizną i nic nie jest trucizną, bo tylko dawka czyni truciznę”.

Zapraszam też na fejsubka „Zebry w galopie”.

Przypadek:

Dubey D, Sawhney A, Sharma A, Dubey D. Paroxysmal Paralytic Attacks Secondary to Excessive Cola Consumption. Clinical Medicine & Research. 2014;12(1-2):61-64. doi:10.3121/cmr.2013.1167.

Referencje:

Cheng C-J, Kuo E, Huang C-L. Extracellular Potassium Homeostasis: Insights from Hypokalemic Periodic Paralysis. Seminars in nephrology. 2013;33(3):237-247. doi:10.1016/j.semnephrol.2013.04.004.

Vijayakumar A, Ashwath G, Thimmappa D. Thyrotoxic Periodic Paralysis: Clinical Challenges. Journal of Thyroid Research. 2014;2014:649502. doi:10.1155/2014/649502.

Angielski pacjent. O Henryku VIII, konflikcie serologicznym i zespole McLeoda

Henryk VIII to chyba najbardziej znany angielski władca, choć trzeba przyznać, że zasłynął w historii przede wszystkim poprzez skazanie swoich dwóch żon na śmierć i inicjatywą powstania kościoła anglikańskiego niepodległego Watykanowi. Pewnie są wśród czytelników  bloga fani serialu „Dynastia Tudorów” lub po prostu historii, którzy dobrze znają jego sylwetkę – na początku swojego panowania króla wręcz idealnego – uprzejmego, towarzyskiego, silnego fizycznie i psychicznie. Prawdziwy rycerz – uwielbiał pojedynki i walki -ale był też zainteresowany teologią, muzyką oraz literaturą. Żeby tego było mało był podobno

Henryk VIII w młodości. 1513. Autor nieznany.

Henryk VIII w młodości. 1513. Autor nieznany.

doskonałym tancerzem i uwielbiały go kobiety (choć fakt, że był monarchą z pewnością nie przeszkadzał mu w kontaktach damsko-męskich). Niestety, sielankowy wizerunek idealnego władcy zamazuje się mniej więcej wtedy, gdy Henryk kończy swoje czterdzieste urodziny. Przeszedł on wtedy przemianę o 180 stopni, stał się władcą okrutnym, egoistycznym i przepełnionym manią prześladowczą. Jego okrucieństwo można zmierzyć miarą egzekucji w trakcie panowania: w sumie 72000 lub inaczej 2000 na każdy rok panowania. Wyobraźcie sobie, że to mniej więcej 3,5% (sic!) ówczesnej populacji Anglii. Robi wrażenie, prawda? Nie oszczędzał nikogo, ani biednych, ani bogatych, ani kobiet. To ostatnie jest dość bezprecedensowe, ponieważ jego poprzednicy raczej oszczędzali kobiety. Zresztą skazał na śmierć dwie ze swoich sześciu żon; Henryk VIII w swoim okrucieństwie kierował się równouprawnieniem. Nagła przemiana budzi podejrzenia, że być może była spowodowana chorobą. Wielu badaczy interesuje się też próbą medycznego wyjaśnienia, dlaczego żony Henryka miały taki problem z urodzeniem jego męskiego potomka. Na co mógł chorować Henryk VIII?

Jeśli porównamy jego portrety z młodości i późniejsze, okazuje się, że z wiekiem zrobił się bardzo otyły. Niech świadczy też o tym fakt, że jego obwód w pasie oszacowany na podstawie wielkości zbroi, zwiększył się w ciągu 27 lat z 20 na 54 cale. Co więcej, na starość Henryk miał problem z samodzielnym poruszaniem się, więc przemiaszczano go za pomocą specjalnych urządzeń mechanicznych. Historyczne zapisy mówią o jego słabo gojących się owrzodzeniach na nodze, można więc przypuszczać, że to objaw cukrzycy typu 2 związanej z otyłością. Nie wyjaśnia to jednak jego zmian w psychice. Choroba Cushinga, której objawem może być cukrzyca i otyłość (kasztanowy ludzik – chude kończyny i otyłość brzuszna) może objawiać się poprzez psychozy, jednak trudno jest to zweryfikować.

Porównajcie sobie ten portet z obrazem z młodości. Autor: Hans Holbein (1497/1498–1543) - The Yorck Project: 10.000 Meisterwerke der Malerei. DVD-ROM, 2002. ISBN 3936122202. Distributed by DIRECTMEDIA Publishing GmbH.. Licencja Domena publiczna na podstawie Wikimedia Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hans_Holbein_d._J._074.jpg#/media/File:Hans_Holbein_d._J._074.jpg

Porównajcie sobie ten portet z obrazem z młodości. Autor: Hans Holbein (1497/1498–1543) Domena publiczna

Kiła to choroba przenoszona drogą płciową, na którą mógł cierpieć Henryk VIII. Wiadomo, że raczej nie stronił on od bliskich kontaktów z pięknymi kobietami – pozostaje jednak kwestia, czy kiła istniała w Europie w erze pre-kolumbijskiej lub krótko po odkryciu Ameryki. Być może bowiem to towarzysze podróży Kolumba przywieźli ze sobą prezent od Ameryki dla Europy w postaci krętka bladego (choć wydaje się, że raczej nie wg najnowszych doniesień archeologów brytyjskich). Został on też rozprzestrzeniony w Szkocji w najemniczej armii Perkina Warbecka. Jeśli faktycznie psychiczne problemy Henryka wynikałyby z zajęcia układu nerwowego przez kiłę, byłaby to trochę ironia losu, ponieważ właśnie Perkin Warbeck próbował swego czasu zająć miejsce Henryka VII (ojca Henryka VIII na tronie). Byłby więc pośrednio odpowiedzialny za problemy zdrowotne króla. Kiła układu nerwowego ma wiele postaci. Może wynikać z zapalenia naczyń (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kiła naczyniowa mózgu i rdzenia) lub ze zmian miąższowych (porażenie postępujące, wiąd rdzenia). Bardzo częste są zaburzenia psychiatryczne i w literaturze można znaleźć opisy około dwunastu zespołów psychopatologicznych związanych z kiłą, w tym m.in. postać ekspansywną i z urojeniami wielkości. To doskonale pasowałoby do postawy Henryka VIII. Kiła jest jednak mało prawdopodobna, ponieważ żadne z żywych dzieci władcy nie miało wrodzonej kiły (zdjęcie jednego z jej objawów poniżej) i nie ma też żadnych dowodów, żeby na kiłę chorowała któraś z jego partnerek.

„Hutchinson teeth congenital syphilis PHIL 2385.rsh” autorstwa CDC/Susan Lindsley - http://phil.cdc.gov/phil_images/20021114/34/PHIL_2385_lores.jpg. Licencja Domena publiczna na podstawie Wikimedia Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hutchinson_teeth_congenital_syphilis_PHIL_2385.rsh.jpg#/media/File:Hutchinson_teeth_congenital_syphilis_PHIL_2385.rsh.jpg

Zęby Hutchinsona– jeden z objawów kiły wrodzonej. górne siekacze z charakterystycznym zagłębieniem, szeroko rozstawione; trzonowce jak „owoce morwy”, z licznymi małymi guzkami. Domena publiczna.

Z kolei uraz głowy mógłby doskonale wyjaśniać zmianę w zachowaniu Henryka VIII. W 1536 roku podczas pojedynku został potężnie uderzony w głowę, po czym przez kilka godzin był nieprzytomny. Kojarzycie może historię Phineasa Gage’a? Pracował on przy budowie kolei i podczas pracy żelazny pręt przedziurawił na wylot głowę. Było to w roku 1848, kiedy neurochirurgia nie istniała. Wbrew wszystkiemu Gage przeżył ten wypadek, jednak z przykładnego i sumiennego pracownika zmienił się według niektórych źródeł w olewającego pracę, wiecznie przeklinającego ponuraka.  Pręt zniszczył mu płaty czołowe, które ogólnie mówiąc, są odpowiedzialne za osobowość i emocje. Być może podczas potyczki i u Henryka doszło do uszkodzenia tego obszaru i stąd zmiany w jego charakterze.

umj7701-043-f5

Po prawej czaszka Phineasa Gage’a z wystawy w Warren Anatomical Museum na Uniwersytecie Harvarda. Po lewej rekonstrukcja urazu jakiego on doświadczył. Ratiu P, Talos IF New England J Med 2004;351:e21

To co najbardziej bolało Henryka VIII to brak prawowitego męskiego potomka. Według wielu badaczy ma być za to odpowiedzialna „klątwa Jakobiny” (Jacqutte curse). Jakobina Luksemburska, czyli babcia Henryka była kobietą bardzo wpływową, choć niezwykłą. Była nawet dwukrotnie oskarżona o czary, w tym raz za sprawą miłości od pierwszego wejrzenia między jej córką Elżbietą a Edwardem IV (ojcem Henryka VIII); według niektórych Jakobina miała zaczarować swojego zięcia. Współcześnie uważa się, że wspomniana klątwa to posiadanie antygenu Kell. Jest to jeden z antygenów grup krwi. O ile główny układ grup krwi to AB0, duże znaczenie mają też inne, w tym powszechnie znany Rh, ale też MN, Kid, czy właśnie Kell. Tylko około 9% populacji jest Kell pozytywne, a jedynie 0,2% populacji jest homozygotą, tzn. posiada dwie kopie genu odpowiedzialnego za występowanie tego antygenu na czerwonych krwinkach. Uważa się, że to właśnie od Jakobiny pochodzi gen K, który przekazała swojej córce, a dalej wnukowi. Henryk VIII był najprawdopodobniej heterozygotą, tzn. posiadał tylko jedną kopię tego genu. Jakie niesie to konsekwencje? Kobieta Kell negatywna (czyli większość) zapłodniona przez Kell pozytywnego mężczyznę produkuje przeciwciała przeciwko krwinkom płodu, jeżeli odziedziczył on po ojcu posiadanie antygenu Kell. Dzieje się tak w drugiej lub następnych ciążach, jeśli w pierwszej doszło do kontaktu krwi matki z krwią płodu, choć zanotowano także przypadki w pierwszej ciąży. Jest to więc konflikt serologiczny, działający na podobnej zasadzie jak w innych układach grup krwi, np. Rh. W płodzie atakowanym przez przeciwciała matki zachodzi hemoliza (krwinki są opłaszczane przez przeciwciała matki przechodzące przez łożysko i niszczone), a dalej może dojść do poronienia, porodu przedwczesnego lub szybkiej śmierci noworodka (choroba hemolityczna noworodków).
Żony Henryka VIII nie miały lekkiego życia. Pierwsza z nich, Katarzyna Aragońska koniec końców została zastąpiona przez nowszy model, czyli własną dwórkę Marię Boleyn, a następnie jej siostrę Annę Boleyn, po czym jej małżeństwo z Henrykiem zostało unieważnione i została wygnana. Wcześniej jednak była sześć razy w ciąży, z czego tylko córka Maria z piątej ciąży przeżyła swoją matkę. Pozostałe ciąże kończyły się poronieniami, przedwczesnymi porodami lub dziecko umierało szybko po porodzie. Niektórzy sugerują, że pięcioro dzieci odziedziczyło po ojcu antygen Kell i doszło do konfliktu serologicznego, a tylko Maria nie i dzięki temu przeżyła. Druga żona, czyli Anna Boleyn urodziła córkę, Elżbietę I, ale następne ciążę skończyły się poronieniami. Kolejna małżonka, Jane Seymour urodziła jedynego prawowitego synego Henryka, który przeżył okres okołoporodowy – Edwarda VI. Sama zmarła 12 dni później w wyniku powikłań połogowych. Następne żony Henryka, Anna z Kleve, Katarzyna Howard i Katarzyna Parr nie obdarzyły go potomstwem. Liczne poronienia u żon króla można wiązać prawdopodobnie z konfliktem serologicznym – statystycznie bardzo prawodpodobne jest, że wszystkie były Kell negatywne. Z drugiej strony król nie żałował im ciężkich wrażeń; jedną z ciąż Anna Boleyn straciła krótko po tym jak zobaczyła męża w niedwuznacznej sytuacji z Jane Seymour. Anna, podobnie jak Katarzyna Howard (piąta żona) zostały skazane przez króla na śmierć.

Whitley i Kramer’s spróbowali ciekawie połączyć zaburzenia psychiczne króla z jego niepowodzeniami na polu spłodzenia męskiego potomka. Zasugerowali oni, że mógł on chorować na zespół McLeoda, która wynika z mutacji genu XK zlokalizowanego na chromosomie X. Ta mutacja osłabia ekspresję antygenu Kell na powierzchni krwinek. Jeśli więc córka odziedziczyłaby po ojcu posiadanie tego antygenu, to jednocześnie otrzymałaby też zmutowany gen, który osłabiałby jego ekspresję- zmniejszałoby to szansę na powstanie konfliktu serologicznego. Natomiast chłopiec, który dostaje od ojca chromosom Y nie byłby w ten sposób chroniony. Mogłoby to wyjaśnić fakt, że król miał dwie córki (Elżbietę I i Marię), ale nie prawowitego syna (choć nieślubnego po prawdzie miał). Zespół McLeoda jest jedną z neuroakantocytoz, które wspominałem ostatnio na fejsbuku. Objawia się występowaniem psychoz, zmian zachowania, drgawek, zaburzeń ruchowych, otępieniem, neuropatią obwodową, kardiomiopatią oraz akantocytozą (występowaniem krwinek o „postrzępionym” kształcie). Zmiany neurologiczne są spowodowane utratą neuronów w jądrze ogoniastym, gałce bladej, wzgórzu, istocie czarnej i skorupie (czyli tzw. jądra podkorowe), natomiast kora mózgu i móżdżek są oszczędzone. Wydaje się jednak, że Henryk raczej nie cierpiał na tę chorobę, ponieważ o ile zmiany psychiczne pasują idealnie, to jednak historycy nie wspominają o wyżej wymienionych objawach neurologicznych u Henryka.

Prohaska R, Sibon OCM, Rudnicki DD, et al. Brain, blood, and iron: Perspectives on the roles of erythrocytes and iron in neurodegeneration. Neurobiology of Disease. 2012;46(3):607-624.

Proponowana patogeneza zespołu McLeoda. W zespole McLeoda brak białka XK może powodować nieefektywny transport fosfatydyloseryny (PS) do błony komórkowej (PM) i endosomów. To prowadzi do nieprawidłowego sortowania endosomów i funkcjonowania szlaków sygnałowych, co zaburza syntezę sfingolipidów, które są potrzebne do wytwarzania mieliny. Zmniejszona ilość mieliny powoduje uszkodzenie neuronów i dochodzi do neurodegeneracji (ND). W prekursorach erytrocytów brak białka XK powoduje nieprawidłowe formowanie kompleksu białek odpowiedzialnych za właściwą strukturę błony komórkowej erytrocytów; to i dodatkowo upośledzona synteza sfingolipidów prowadzi do uszkodzenia połączeń między błoną komórkową a cytoszkieletem. W efekcie krwinki przyjmują kształt akantocytów. Prohaska R, Sibon OCM, Rudnicki DD, et al. Brain, blood, and iron: Perspectives on the roles of erythrocytes and iron in neurodegeneration. Neurobiology of Disease. 2012;46(3):607-624.

 

Henryk VIII to nie jedyny europejski władca, który miał problemy ze zdrowiem psychicznym. Mieli je również Karol VI (król Francji), zwany notabene Szalonym, jako wnuk Henryk VI (król Anglii) i Jerzy III (o którym już wspominałem w innym wpisie, powstał o nim film „Szaleństwo Króla Jerzego”). Osobą, która łączy ich wszystkich jez Katarzyna de Valois, córka pierwszego, matka drugiego i przodkini trzeciego w prostej linii. Poza tym była też prababcią Henryka VIII (niezwykle skomplikowana ta genealogia). Być może odziedziczyła ona po swoim ojcu gen odpowiedzialny za zwiększoną predyspozycję do zachorowania na choroby psychiczne. Byłoby to najprostsze rozwiązanie, tym bardziej, że wiadomo o istnieniu takich genów i ich zmiennej penetracji, tzn. że u różnych osób mogą ulegać ekspresji z różną siłą. Wiele wskazuje na to, że Henryk VI chorował na schizofrenię (miał m.in. urojenia, omamy i zachowania katatoniczne) i jego decyzje podjęte w trakcie choroby doprowadziły do wybuchu tzw. Wojny Dwóch Róż. Niewykluczone, że ta choroba dotknęła także Henryka VIII.

Historyczne zagadki medyczne to oczywiście przede wszystkim domniemania – mogą one jednak pomóc zrozumieć historię, ale też i choroby.

Po więcej medycznych ciekawostek zapraszam na fejsbuka Zebry w galopie.

Referencje:
Stride P, Lopes Floro K. Henry VIII, McLeod syndrome and Jacquetta’s curse. J R Coll Physicians Edinb. 2013;43(4):353-60.

Chalmers C, Chaloner E. 500 years later: Henry VIII, leg ulcers and the course of history. Journal of the Royal Society of Medicine. 2009;102(12):514-517.

Prohaska R, Sibon OCM, Rudnicki DD, et al. Brain, blood, and iron: Perspectives on the roles of erythrocytes and iron in neurodegeneration. Neurobiology of Disease. 2012;46(3):607-624.

Bark N. Did schizophrenia change the course of English history? The mental illness of Henry VI. Med Hypotheses. 2002;59(4):416-21