Zespół Łucji Frey – polski eponim z tragiczną historią w tle

Barr była kobietą!

Nazwy chorób i objawów to w znacznej mierze eponimy, czyli określenia pochodzące od nazwisk. Z reguły biorą się od odkrywców schorzenia, czasami pacjentów, u których pierwszy raz je opisano, choć bywają i inne etymologie nazw eponimicznych. Jedno jest jednak pewne – niewiele jest nazwisk lekarek, od których wzięły się medyczne terminy. A nawet jeśli już tak się stało, to większość lekarzy ma tendencję do maskulinizacji takiej nazwy. Klasyk to oczywiście wirus Epsteina-Barr, który namiętnie jest przeinaczany na wirus Epsteina-Barra, choć Yvonne Barr, jak możecie już wywnioskować z imienia, była kobietą. Jeszcze mniej jest Polek, których nazwiska uwieczniono w eponimach. Jednym z wyjątków jest Łucja Frey, polska neurolog żydowskiego pochodzenia, która jako pierwsza szczegółowo opisała bardzo interesujący zespół neurologiczny, dziś znany na całym świecie jako zespół Frey (więcej o kobietach-badaczkach, których nazwiska stanowią źródłosłów dla eponimów znajdziecie tutaj).

Historia Łucji Frey

Historia samej Frey jest niestety tragiczna. Urodzona w 1889 roku, niezwykle pracowita lekarka, która swoje życie zawodowe spędziła we Lwowie. Współpracownicy i znajomi opisywali ją jako niezwykle pracowitą, skromną osobę, która zawsze starała się dotrzeć do sedna badanego przez siebie problemu. Niestety po wybuchu II wojny światowej, gdy wojska radzieckie zajęły Lwów jej mąż został aresztowany i prawdopodobnie zamordowany. Później, gdy w mieście pojawili się Niemcy, Frey trafiła do getta, gdzie dalej służyła chorym. Ostatni ślad po niej pochodzi z 1 kwietnia 1942 roku. Jak zginęła – nie wiadomo, choć przypuszczalnie została zamordowana 20 sierpnia 1942 podobnie jak około 400 pacjentów i innych członków personelu kliniki w getcie. Słuch zaginął również o jej krewnych i możemy się tylko domyślać, że ich niestety też spotkał tragiczny los. Na szczęście, jak wspomniałem powyżej, Łucja Frey pozostawiła po sobie dorobek naukowy. Jest on niewielki, ale po dziś dzień godny uwagi. Najważniejszym jego elementem jest opis zespołu nerwu uszno-skroniowego (zdjęcie Frey wraz z rysunkiem obrazującym przyczyny opisanego przez nią zespołu możecie zobaczyć u góry wpisu, źródło: Neurology 2005 vol. 65 no. 11 E24).

Przypadek pacjenta opisywała tak:

„Ch. B., 25-letni trykociarz, został raniony w końcu roku 1920 kulą karabinową poza kątem żuchwy po stronie lewej. Mimo, że rana była powierzchowna, chory bezpośrednio po zranieniu stracił przytomność, tak że nie wie, kiedy został przywieziony do szpitala. Tu po odzyskaniu przytomności zauważył, że cała lewa połowa twarzy jest silnie obrzmiała. Po tygodniu zapadł na dur powrotny, a w cztery tygodnie później na dur plamisty. Przez cały czas trwania tych chorób policzek lewy był obrzmiały, a mniej więcej w cztery miesiące po zranieniu zaczęła wyciekać z ucha ropa. Otiatra stwierdził wówczas (w marcu 1921) przetokę w przewodzie zewnętrznym przy nieuszkodzonej błonie bębenkowej. Wykonano nacięcie w miejscu pierwotnego zranienia, potem obrzęk zaczął ustępować, a twarz wróciła z czasem do stanu normalnego. Mniej więcej w miesiąc po operacji zauważył chory, że podczas jedzenia poci się po lewej stronie twarzy doznając równocześnie uczucia gorąca w tej okolicy. Z czasem pocenie to nasilało się, a od roku stało się tak znaczne, że otoczenie zaczęło zwracać na to uwagę. Zresztą chory nie odczuwa żadnych dolegliwości a zasięga porady lekarskiej z powodu wstydu, „ludzie bowiem sądzą, że je tak żarłocznie” – źródło – Wikipedia 

Zbłądzone nerwy

W skrócie problemem owego pacjenta było jednostronne pocenie twarzy podczas jedzenia, które wystąpiło po urazie. Cóż to za czary? Chodzi tu o kłopoty z nerwem uszno-skroniowym, który bardzo polubiłem podczas nauki anatomii na studiach. Nervus auriculo-temporalis, bo takie urocze miano nosi w języku łacińskim, jest gałęzią nerwu żuchwowego. Ma on bardzo charakterystyczny przebieg, wychodzi z tylnego obwodu nerwu żuchwowego i biegnie ku tyłowi na swoim przebiegu tworząc pętelkę wokół tętnicy oponowej środkowej – dzięki temu można go łatwo rozpoznać na preparatach anatomicznych.

pętelka

Preparat anatomiczny z zaznaczonymi na żółto nerwami – widoczna jest pętla, którą nerw uszno-skroniowy otacza tętnicę oponową środkową. Jeśli to zdjęcie wygląda wam jak jeden wielki syf, to wiedzcie, że tak właśnie wygląda w praktyce nauka anatomii 🙂 Auriculotemporal Nerve – A Study on its Roots http://www.ojhas.org/issue57/2016-1-8.html CC BY-ND 2.5 IN

Unerwia czuciowo okolicę skroniową, ale biegną w nim także włokna zazwojowe przywspółczulne, które unerwiają śliniankę przyuszną, ale niejako „na gapę” przebiegają przez niego włókna przywspółczulne, pochodzące pierwotnie z nerwu językowo-gardłowego. Te włókna unerwiają śliniankę przyuszną i dzięki nim, podczas jedzenia, przyusznica wydziela ślinę. W tej samej okolicy biegną włókna współczulne, które unerwiają naczynia i gruczoły potowe skóry policzka.

Gdy dojdzie do urazu lub operacji okolicy ślinianki przyusznej, może nastąpić uszkodzenie nerwu uszno-skroniowego. W trakcie powrotu do zdrowia zniszczone włókna przywspółczulne (czyli te odpowiedzialne za wydzielanie śliny) zaczynają regenerować, ale niestety ten proces często jest nieprawidłowy. Regenerujące się włókna mogą zacząć wnikać do gałązek nerwu wiodących transmisję współczulną do gruczołów potowych i naczyń. Jaki będzie tego efekt? Od teraz przy każdym posiłku włókna przywspółczulne będą nie tylko pobudzały wydzielanie śliny przez śliniankę przyuszną, ale również pocenie się i zaczerwienienie skóry policzka (te ostatnie w wyniku rozszerzenia naczyń). Łucja Frey jako pierwsza przedstawiła taką patogenezę, co świadczy o jej ogromnej wiedzy anatomicznej i kreatywnym myśleniu.

frey2

Moje własne dzieło przygotowane w Paintcie, pokazujące w schematyczny sposób przyczynę objawów pojawiających się w zespole Frey: u góry stan fizjologii, u dołu patologiczne unerwienie powstające w zespole nerwu uszno-skroniowego.

Czasami objawy zespołu Łucji Frey nie są oczywiste albo po prostu trzeba je obiektywnie potwierdzić. Wykonuje się wtedy test jodowo-skrobiowy po prowokacji pokarmem. Na badaną okolicę nakłada się jodynę, a po jej wyschnięciu pokrywa się ten obszar warstwą skrobi. Miejsce, w którym występuje nadmierna potliwość wybarwia się na niebiesko lub brązowo.

Zespół krokodylich łez

Bardzo podobnym schorzeniem do opisanego powyżej jest tzw. zespół krokodylich łez. Objawia się on wydzielaniem łez podczas posiłku i to niezależnie od tego czy jest pyszny czy obrzydliwy. Spowodowany jest najczęściej nieprawidłową regeneracją włókien nerwowych po obwodowym porażeniu nerwu twarzowego. Włókna przywspółczulne pierwotnie zaopatrujące ślinianki gubią się i zmieniają trasę: wędrują w stronę gruczołów łzowych. Podczas jedzenia dochodzi do pobudzenia wydzielania łez, zamiast jedynie śliny.

Mam nadzieję, że wpis się Wam podobał, a tych, którzy jeszcze nie lubią Zebr w galopie na fejsiku serdecznie do tego zapraszam – link

Źródła:

Auriculotemporal Syndrome (Frey Syndrome) Motz K Kim Y. Otolaryngologic Clinics of North America 2016 vol: 49 (2) pp: 501-509

Wikipedia, Łucja Frey-Gottesman

Anatomia człowieka : podręcznik dla studentów. T. 4, / red. nauk. Olgierd Narkiewicz, Janusz Moryś ; aut. Olgierd Narkiewicz, Jerzy Dziewiątkowski

Reklamy

Przez życie na czworakach

„Co to za zwierzę, które rano chodzi na czterech nogach, w południe na dwóch, a wieczorem na trzech?” – takie pytanie zadał Sfinks Edypowi, a ten elokwentnie odpowiedział, że mowa o człowieku. I tak faktycznie jest – w dzieciństwie poruszamy się na czworakach, później uczymy się chodzić na dwóch nogach, żeby ostatecznie na starość podpierać się laską. Są jednak ludzie, którzy zatrzymali się na pierwszym etapie i całe swoje życie przemierzają na czworakach.

Kilka lat temu, zanim jeszcze miałem jakąkolwiek styczność z medycyną, obejrzałem film dokumentalny wyprodukowany przez BBC pt. „The Family That Walks On All Fours”. Niedawno sobie o nim przypomniałem i tak powstał pomysł wpisu poświęconego tureckiej rodzinie, której niektórzy członkowie potrafią poruszać się wyłącznie „na czterech nogach”. Jak to możliwe? Za chwilę będziecie mieli szansę się tego dowiedzieć, na początek jednak kilka słów o raczkowaniu.

Około pierwszego roku życia dzieci (niektóre wcześniej, a inne później) uczą się chodzić. Zanim to nastąpi maluchy mają wiele różnych sposobów na poruszanie się. Spójrzcie na ryciny poniżej: począwszy od klasycznego raczkowania (A), przez sposób na niedźwiedzia (a może lepiej na misia? B), na kraba (C), na komandosa (serio! D), jazda na pupie (E). Większość dzieci raczkuje sposobem klasycznym. W końcu jednak dzieciaczki biorą się za siebie i zaczynają biegać na dwóch nogach po mieszkaniu, czyniąc jeszcze więcej zamieszania niż wcześniej. W pewnej tureckiej rodzinie nie wszystkie dzieci przyjęły wyprostowaną postawę – pięcioro (z szesnaściorga!), pięć kobiet i jeden mężczyzna, NIGDY nie porzuciło sposobu poruszania się na czworakach – w chwili opublikowania pierwszego artykułu opisującego ich przypadek byli w wieku 19-35 lat. Oprócz tego, jeden z ich braci miał wyraźne problemy z chodzeniem, ale przyjął postawę wyprostowaną.

crawling

Sposoby raczkowania. Opis w tekście. Źródło: http://jn.physiology.org/content/107/11/3050.full

Spośród opisanych wyżej sposobów przemieszczania się na czworakach u niemowlaków, tzw. sposób na niedźwiedzia (ang. bear crawling) najbardziej przypomina to, w jaki sposób poruszają się przedstawiciele owej tureckiej rodziny. Podczas ruchu mają wyprostowane kończyny dolne w stawach kolanowych i kończyny górne w stawach łokciowych, a miednica jest uniesiona wysoko. Ręce układają stroną dłoniową w stosunku do podłoża i kładą ciężar ciała na nadgarstki, w ten sposób, że palce (a szczególnie ich opuszki) raczej nie dotykają ziemi. W związku z ciągłymi uszkodzeniami powstającymi podczas chodzenia, dłonie są pokryte zgrubieniami w postaci modzeli. Cała piątka preferuje ten sposób lokomocji i to zarówno podczas chodzenia po płaskim terenie, jak i wchodzenia czy schodzenia ze schodów. Są przy tym bardzo zwinni, nie widać żeby takie poruszanie się sprawiało im trudność. Ba! Mogą tak nawet biegać. Proszę, spróbujcie teraz sobie wyobrazić, że macie kroczyć jak oni przez dłużej niż 5 minut – mi wydaje się to niemożliwe. Chorzy poproszeni o próbę wyprostowania się i stania na dwóch nogach są w stanie to zrobić, ale próba chodu dwunożnego zawsze kończy się niepowodzeniem.

4n1

Jedna z sióstr poruszająca się na czworakach. Zdjęcie: BBC

Pozostaje pytanie: co jest przyczyną takich dolegliwości? Choruje piątka (a w zasadzie szóstka) z szesnaściorga rodzeństwa, rodzice są zdrowi – wyraźnie wskazuje to na tło genetyczne, prawdopodobnie chorobę, która dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Okazało się, że faktycznie tak jest – w rodzinie stwierdzono mutację genu VLDLR, który koduje białko kluczowe dla gospodarki lipidowej ustroju, ale i dla rozwoju układu nerwowego. W badaniach obrazowych u chorego rodzeństwa zauważono hipoplazję (niedorozwój) móżdżku, a szczególnie jego robaka, który jest kluczowy dla utrzymania prawidłowej koordynacji ruchowej. I faktycznie, u całej piątki, która porusza się na czworakach stwierdzono objawy móżdżkowe, m.in. drżenie zamiarowe, dysdiadochokinezę (czyli brak zdolności do szybkiego powtarzania naprzemiennych ruchów), oczopląs oraz dysmetrię (czyli tendencję do niewłaściwej oceny odległości i przez to trudność z „celowaniem” ruchu). Nie wyjaśnia to jednak w żaden sposób dlaczego te osoby chodzą na czworakach. Bowiem z reguły pacjenci zarówno z wrodzonym, jak i nabytym uszkodzeniem móżdżku, albo wcale nie są zdolni chodzić, albo używają chodu dwunożnego, aczkolwiek jest to chód niestabilny, na szerokiej podstawie (jak marynarz na rozkołysanym statku). Ba! W literaturze można znaleźć opis pacjentki, która z wrodzoną agenezją (czyli zupełnym brakiem) móżdżku chodziła zupełnie normalnie i nauczyła się jeździć na rowerze.

Dlaczego u tej tureckiej rodziny jest inaczej? Profesor Üner Tan, od którego zresztą pochodzi eponimiczna nazwa choroby bohaterów tego wpisu (zespół Üner Tana) twierdzi, że jest to przykład „dewolucji” – wg niego uszkodzenie genów odpowiedzialnych za prawidłowy dwunożny chód doprowadziło do ujawnienia się prastarych genów warunkujących chód czworonożny. Ta dość dziwna, kontrowersyjna, a może i nawet obraźliwa teoria została odrzucona przez innych badaczy (Shapiro i wsp.), ponieważ dokładna analiza ruchów chorego rodzeństwa, wyraźnie wskazuje, że nie przypominają one ruchów naczelnych innych niż ludzie. Bardziej prawdopodobny wydaje się pomysł zaproponowany przez innych autorów. Wyszli oni od faktu, że tylko około 5% niemowlaków stosuje podczas raczkowania „bear crawling”. Tymczasem w rodzinie, będącej przedmiotem dzisiejszych rozważań, cała szesnastka (więc też i zdrowe potomstwo) wg relacji rodziców używała sposobu na niedźwiedzia. Można więc dodać dwa do dwóch i wywnioskować, że oprócz dziedzicznej choroby warunkującej niedorozwój móżdżku, dzieci odziedziczyły także tendencję do „bear crawling”, co okazało się dla nich efektywną metodą przemieszczania się, kompensującą niedorozwój móżdżku. Pozostaje też jeszcze jedna kwestia – rodzice przyjęli stan swoich dzieci z całkowitym spokojem, nie szukali dla nich fizjoterapii, ani na siłę nie zmuszali do wyprostowania się. Niektórzy sugerowali więc, że wpływ otoczenia był kluczowy dla pozostania chorego rodzeństwa na etapie chodu czworonożnego, tym bardziej, że obecność mutacji w genie VLDLR w innych rodzinach nie ma takiego skutku. Inni autorzy się z tym nie zgadzają i przyczyny szukają raczej w charakterystycznej cesze chorób genetycznych i różnych mutacji genowych, a mianowicie heterogenności ich obrazu klinicznego. O ile u większości wrodzone zaburzenia funkcjonowania móżdżku nie interferują z chodem dwunożnym, tak akurat w tej rodzinie mogło być inaczej.

Co do aspektów społecznych i codziennego życia tych ludzi – radzą sobie całkiem nieźle, choć oczywiście nie jest im lekko. Dodatkowym problemem jest to, że mają lekkiego do średniego stopnia upośledzenie umysłowe, choć rozmawiają w swoim ojczystym języku (kurdyjski), a nawet trochę po turecku. W czasie wizyt lekarzy i naukowców przyjmowali ich życzliwie i z zaciekawieniem. Mimo, że poruszają się na czworakach, to potrafią wykonywać precyzyjne prace za pomocą samych rąk, np. kobiety szyją. Z kolei syn wędruje po okolicy zbierając puszki i butelki, które sprzedaje w skupie, żeby pomóc rodzinie. Nosi je w zaimprowizowanym z koszulki tobołku, który przytrzymuje zębami.

Po wyemitowaniu przez BBC filmu „The Family That Walks On All Fours” okazało się, że to nie jedyny taki przypadek na świecie. W pobliżu pozostałości Babilonu w Iraku mieszka rodzina, której członkowie mają bardzo podobne dolegliwości, jednak na innym podłożu genetycznym. U nich występuje mutacja w genie anhydrazy węglanowej 8 (CA8), która fizjologicznie ulega silnej ekspresji w móżdżkowych komórkach Purkinjego. Kolejna rodzina żyjąca na czworakach mieszka w Brazylii.

journal.pgen.1000487.g002

Członkowie irakijskiej rodziny przemieszczający się na czworakach. CC BY 3.0 Türkmen S, Guo G, Garshasbi M, et al. CA8 Mutations Cause a Novel Syndrome Characterized by Ataxia and Mild Mental Retardation with Predisposition to Quadrupedal Gait. Barsh GS, ed. PLoS Genetics. 2009;5(5):e1000487. doi:10.1371/journal.pgen.1000487.

Jak najbardziej czworonożne Zebry w galopie zapraszają na swojego fejsbuka po więcej zadziwiających medycznych przypadków 😉

Referencje:

Human hand-walkers: five siblings who never stood up Humphrey, N.; Skoyles, J.R. & Keynes, R. (2005). London: LSE Research Online.

Mutations may make humans walk on all fours Ledford, Heidi (2008) Nature News

Cerebellar hypoplasia, with quadrupedal locomotion, caused by mutations in the very low-density lipoprotein receptor gene Turkmen, S;  Hoffmann, K;  Demirhan, Osman;  Aruoba, Defne;  Humphrey, N et al. (2008) European Journal of Human Genetics vol. 16 (9) p. 1070-1074

Human Quadrupeds, Primate Quadrupedalism, and Uner Tan Syndrome Shapiro, Liza J.;  Cole, Whitney G.; Young, Jesse W.; Raichlen, David A.; Robinson, Scott R. et al. (2014) PLOS ONE vol. 9 (7) p. e101758

CA8 Mutations Cause a Novel Syndrome Characterized by Ataxia and Mild Mental Retardation with Predisposition to Quadrupedal Gait Türkmen, Seval;  Guo, Gao;  Garshasbi, Masoud;  Hoffmann, Katrin;  Alshalah, Amjad J. et al. (2009) PLOS Genet vol. 5 (5) p. e1000487