Ten guz się pomylił – raki płuca u młodych i niepalących

Przygotowując wpisy na bloga z reguły poszukuję chorób naprawdę ciekawych i rzadkich, z wymyślnymi objawami lub niezwykłą etiologią. Dzisiejszy wpis będzie jednak trochę inny. Bowiem prawdziwa choroba-zebra to taka, która niszczy organizm chorego, a jednocześnie jest na tyle wredna, że nie daje szans lekarzowi jej podejrzewać. Nie zawsze są to dziwne schorzenia, o których wiedzą nieliczni. Czasem to rak płuca, który się pomylił.

Rak wielkokomórkowy w górnym płacie płuca. By The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) [Public domain], via Wikimedia Commons

Rak wielkokomórkowy w górnym płacie płuca. By The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) [Public domain], via Wikimedia Commons

Jeśli ktoś poprosiłby Was o wyobrażenie sobie pacjenta z rakiem płuca, to daję głowę, że obraz powstający w Waszych głowach przedstawiałby starego, wychudzonego mężczyznę, z pożółkłą cerą, który ostatkiem sił próbuje jeszcze odpalić papierosa. I nic w tym dziwnego: nowotwór ten faktycznie dotyczy głównie osób w szóstej i siódmej dekadzie życia, z kilkudziesięcioma paczkolatami na karku. Nijak ma się to do obrazu dwudziestopięciolatki, której w życiu nie wypaliła ani jednego papierosa. Czy przypuszczalibyście, że może ona zachorować na raka płuca? Raczej nie. A jednak jest to możliwe, mimo że wydawać by się mogło, że jej jedynym czynnikiem ryzyka jest posiadanie płuc. Jednak tylko (i zarazem aż) około 90% złośliwych nowotworów płuc występuje u wieloletnich palaczy, więc zostaje 10%, które pojawia się u osób, które nie paliły nigdy lub paliły bardzo mało. Wśród nich część to tzw. bierni palacze, wdychający dym tytoniowy czy to w miejscu pracy, czy też w domu. Jednak kilka procent zachoruje, mimo że nie były ani czynnymi, ani biernymi palaczami. Ponadto nie wszyscy zachorują w podeszłym wieku, u części rak zaatakuje przed czterdziestką (choć warto zaznaczyć, że nawet wśród tych młodych chorych większość to palacze). Tyczy się to 1,2%-6,2% przypadków. Ba! Ekstremalnie rzadko może pojawić się nawet u dzieci. W takich przypadkach rak płuca, który w ogóle nie wydaje się być chorobą nietypową, przybiera postać medycznej-zebry, którą niezwykle trudno jest zdiagnozować.

Trudno to sobie uzmysłowić, ale w przeszłości rak płuca był chorobą niezmiernie rzadką. Pisząc „w przeszłości” mam na myśli „przed popularyzacją palenia papierosów”. W 1912 roku pisano, że jest to „jedna z najrzadszych postaci raka”. Dane z USA pochodzące z 1914 roku pokazują, że na ponad 50 tysięcy zgonów z powodu nowotworów jedynie 371 było spowodowane rakiem płuca (0,7%). Początek wzrostu częstości zachorowań na ten nowotwór w latach 30-tych ubiegłego wieku wiąże się nierozerwalnie z działaniami militarnymi. Moda na palenie w Stanach pojawiła się w roku 1918 kiedy to żołnierze biorący udział w I wojnie światowej stali się targetem dla koncernów tytoniowych. W Wielkiej Brytanii palenie wśród żołnierzy rozpowszechniło się już wcześniej, w czasie wojny krymskiej (1854-1885). Kobiety zaczęły palić masowo o wiele później niż mężczyźni, dopiero po II wojnie światowej. Stąd wzrost częstości zachorowań na raka płuca rozpoczął się w UK szybciej niż w USA oraz u mężczyzn wcześniej niż u kobiet. Później złośliwe nowotwory płuc stały się onkologiczną „codziennością”, zabijającą co roku miliony osób na całym świecie. Wtedy też lekarze przywykli do obrazu pacjenta „starego palacza”, poniekąd zapominając, że rzadko bo rzadko, ale może pojawić się też u młodych i to na dodatek niepalących ludzi.

Reklama zachęcająca do wysyłania papierosów do żołnierzy walczących na froncie.

Reklama zachęcająca do wysyłania papierosów do żołnierzy walczących na froncie.

Pośród pacjentów zdiagnozowanych z rakiem płuca przed czterdziestym rokiem życia zwiększa się udział niepalących kobiet. Różni się też częstość występowania podtypów histologicznych; tutaj względnie częściej atakuje gruczolakorak (adenocarcinoma). Dla osób niezwiązanych z medycyną mała dygresja. Raki płuca na podstawie obrazu mikroskopowego można podzielić z grubsza na dwa typy: raki niedrobnokomórkowe (do nich należą wspomniane gruczolakoraki i raki płaskonabłonkowe) i drobnokomórkowe. Różnią się one zdecydowanie rokowaniem i sposobem leczenia; o ile te pierwsze traktuje się głównie chirurgicznie lub za pomocą radioterapii, natomiast drugie leczy się za pomocą chemioterapii.

Gruczolakorak płuca o zrazikowym typie wzrostu. Zdjęcie: Yale Rosen. https://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3923397562 CC BY-SA 2.0

Gruczolakorak płuca o zrazikowym typie wzrostu. Zdjęcie: Yale Rosen. https://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3923397562 CC BY-SA 2.0

W ostatnich latach ogólnie zwiększa się częstość występowania gruczolakoraka, zarówno wśród niepalących, jak i wśród palaczy. Próbuje się to tłumaczyć wprowadzeniem filtrów do papierosów. Ten typ nowotworów występuje częściej w obwodowych częściach płuc; wg niektórych filtry umożliwiają głębsze zaciąganie się dymem i zatrzymują większe cząsteczki, przepuszczając mniejsze. Szkodliwe substancje dostają się w tych warunkach w większej ilości do dalszych części płuc, właśnie tam gdzie lubi występować gruczolakorak. Ponadto wzrosła zawartość azotanów w tytoniu, co poprawia jego spalanie, co może mieć pozytywny efekt, ponieważ zmniejsza wytwarzanie policyklicznych aromatycznych węglowodorów, które mają znane działanie rakotwórcze, ale niestety z drugiej strony zwiększa tworzenie nitrozoamin, które sprzyjają właśnie powstawaniu gruczolakoraków.

Żeby jeszcze trochę skomplikować sytuację, okazało się że gruczolakorak gruczolakorakowi nierówny. W tych, które występują u niepalących kobiet częściej występuje mutacja genu dla EGFR. Koduje on białko, będące receptorową kinazą tyrozynową, które w zmutowanej formie „napędza” rozrost nowotworowy. Proces ten można zahamować podając inhibitory tego białka, np. gefitynib i erlotynib.  Te leki nie powodują magicznego leczenia – medycyna nie jest jeszcze na tym etapie – dają natomiast pacjentom więcej czasu i polepszają ich jakość życia. Terapia tymi lekami nie jest tak uciążliwa jak standardowa chemioterapia, choć oczywiście też zdarzają się działania niepożądane. Podobnie jest z białkiem powstającym w wyniku innej mutacji: EML4-ALK, które jest celem dla kolejnego leku – kryzotynibu. Innymi słowy – w raku płuca u niepalących kobiet jest większe prawdopodobieństwo zastosowania nowoczesnych terapii celowanych.

Rola EGFR w powstawaniu nowotworów i mechanizm działania gefitynibu. Domena publiczna

Rola EGFR w powstawaniu nowotworów i mechanizm działania gefitynibu. Domena publiczna

Młodsi pacjenci są częściej diagnozowani w wyższych stopniach zaawansowania, tzn. wtedy kiedy nowotwór zdążył się już znacznie rozprzestrzenić. Jest to spowodowane przede wszystkim późną diagnozą. Większość pacjentów jest początkowo leczona z powodu infekcji, dopiero brak efektów po zastosowaniu któregoś z rzędu antybiotyku i wykonanie badań obrazowych przybliża lekarzy do właściwego rozpoznania. Jeszcze inna sprawa, to fakt, że ci chorzy z reguły nie mają innych obciążeń, które utrudniają terapię u osób starszych, które często oprócz raka mają bardzo długą listę innych chorób. Dzięki temu u młodych można stosować bardziej agresywne leczenie. W pracy polskich autorów dotyczącej młodych pacjentów z rakiem płuca wykazano większą częstość występowania raka płaskonabłonkowego, jednak wydaje mi się, że te dane są już nieco przestarzałe (praca opublikowana w 2001 roku, ale dane pochodzą z 1995) i trendy epidemiologiczne są w Polsce podobne jak w krajach zachodnich, na co wskazują też nowsze doniesienia z 2012 roku.

Jeśli chodzi o rokowanie wśród młodych pacjentów to dane są niestety niejednoznaczne. Niektóre badania wykazały podobne, część lepsze, a część gorsze rokowanie w porównaniu do chorych starszych. Być może powodem są różnice etniczne, ponieważ retrospektywne porównanie wyników leczenia pacjentów poniżej 45 roku życia w Chicago i Izraelu, pokazało, że młodsi pacjenci mają krótszy okres przeżycia od starszych w Chicago, natomiast w Izraelu było na odwrót.

Skąd się biorą raki płuca u ludzi niepalących? Na to pytanie trudno postawić jednoznaczną odpowiedź. Przypuszcza się, że pewne znaczenie może mieć ekspozycja na radon. Jest to radioaktywny gaz szlachetny, który, co ciekawe, był pierwszym rozpoznanym środowiskowym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca. Już w latach 20-tych XX wieku zauważono częste występowanie raków płuca wśród górników pracujących w kopalniach na terenie Europy Wschodniej (a więc i w Polsce), co wiąże się właśnie ze zwiększoną zawartością radonu w „podziemnym” powietrzu. Niestety radon to nie tylko problem górnictwa; znajduje się on także w glebie i materiałach budowlanych. Akumuluje się w dużej ilości w słabo wietrzonych pomieszczeniach.

radon

Rola radonu w powstawaniu raka płuca. Emitowane cząstki alfa uszkadzają DNA zwiększając częstość mutacji. http://www.radoneast.com

Wśród innych czynników mogących przyczyniać się do powstawania raka płuca wśród nie-palaczy wymienia się zanieczyszczenia powietrza, opary powstające podczas smażenia w wysokich temperaturach, ekspozycję na azbest, arsen, krzemionkę i pestycydy. Być może istnieje też pewien wpływ czynników infekcyjnych, np. zakażenie wirusem HPV 6, 16 i 18 było częstsze wśród Chińczyków chorych na raka płuca. Nie bez znaczenia jest również dieta: jeśli zawiera ona duże ilości karotenoidów, selenu i kwerceptyny to prawdopodobnie zmniejsza ryzyko zachorowania, z kolei wysokie spożycie mięsa, tłuszczów i masła może je zwiększać.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o dziedzicznych mutacjach receptora dla EGFR (o którym była mowa wyżej), które mogą być odpowiedzialne za część przypadków raków płuca u młodych i niepalących osób. Dziedziczą się one w sposób autosomalny dominujący. Podobnie jak sporadyczne mutacje EGFR w rakach płuca, mutacje germinalne częściej są odpowiedzialne za powstawanie tego nowotworu u niepalących kobiet. Dokładna częstość występowania dziedzicznego raka płuca nie jest znana, wydaje się jednak że jest on bardzo rzadki. Ponadto istnieje szereg polimorfizmów pojedynczych nukleotydów (SNP, bardzo małych zmian w DNA) w różnych genach, które mogą sprzyjać rozwojowi raka płuca. Obecność jednego z nich (CYP1B1 SNPre1056836) koreluje z występowaniem raka płuca o wczesnym początku u kobiet. Podobnych zmian w DNA tworzących genomowy krajobraz u osób wrażliwych na rozwój nowotworów złośliwych płuca jest prawdopodobnie bardzo wiele.

Dzieci praktycznie nie chorują na raki (które są nowotworami złośliwymi pochodzenia nabłonkowego). W populacji pediatrycznej dominują natomiast białaczki, nowotwory ośrodkowego układu nerwowego oraz mięsaki. Niemniej jednak medycyna nie znosi słów „zawsze” oraz „nigdy”, więc nawet i raki płuca zdarzają się u dzieci, choć niezwykle rzadko. Odpowiednio 0,16% i 0,7% wszystkich przypadków złośliwcy nowotworów płuc pojawia się w pierwszej i drugiej dekadzie życia.

Większość doniesień o przypadkach raka płuca u dzieci pochodzi sprzed kilkudziesięciu lat, co raczej wynika z pomyłek diagnostycznych. W wiarygodnych danych pochodzących z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center znaleziono jedynie 11 pacjentów (w wieku 12-21 lat) z diagnozą złośliwego nowotworu nabłonkowego płuc. Z tego jedynie 4 przypadki to gruczolakoraki, a pozostałe to nowotwory rzadkie także u dorosłych, np. rakowiak czy rak śluzowo-naskórkowy. W publikacjach z innych ośrodków dotyczących raków płuca u młodych osób, w części nie było wcale przypadków pediatrycznych raków płuca, albo było ich bardzo mało. Wśród tych nielicznych doniesień można znaleźć także opis raka płaskonabłonkowego (czyli typowego nowotwór płuc u starych palaczy) u 6 letniego dziecka. W większości przypadków pierwotnych raków płuca u dzieci przebieg jest bardzo agresywny, często występują przerzuty już w chwili diagnozy. Śmiertelność wynosi około 90%, a średni czas przeżycia to 7 miesięcy od postawienia diagnozy.

Nie tylko rak płuca stanowi pułapkę diagnostyczną u młodych pacjentów – to samo tyczy się chociażby raka jelita grubego. W Wielkiej Brytanii stworzono nawet specjalną kampanię, której celem jest zwiększenie świadomości na ten temat pod hasłem „Never too young”. Podsumowując: nie dajmy się zwieść statystykom i pamiętajmy, że nowotwory złośliwe, które zwykle kojarzymy z występowaniem u osób starszych, mogą tak naprawdę zaatakować w każdym wieku.

Zapraszam do śledzenia Zebr na bieżąco na profilu fejsbukowym.

Referencje:

Lung cancer in never smokers: clinical epidemiology and environmental risk factors. Samet, Jonathan M;  Avila-Tang, Erika;  Boffetta, Paolo;  Hannan, Lindsay M;  Olivo-Marston, Susan et al. (2009) Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research vol. 15 (18) p. 5626-45

Lung cancer in patients under 50 years old. Radzikowska, E;  Roszkowski, K;  Głaz, P Lung cancer (Amsterdam, Netherlands) vol. 33 (2-3) p. 203-11

Primary and metastatic lung tumors in the pediatric population: a review and 25-year experience at a large children’s hospital. Dishop, Megan K;  Kuruvilla, Supriya (2008) Archives of pathology & laboratory medicine vol. 132 (7) p. 1079-103

Hereditary lung cancer syndrome targets never smokers with germline EGFR gene T790M mutations. Gazdar, Adi;  Robinson, Linda;  Oliver, Dwight;  Xing, Chao;  Travis, William D et al.(2014) Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer vol. 9 (4) p. 456-63

Lung cancer in patients under the age of 40 years. Kozielski, Jerzy;  Kaczmarczyk, Grzegorz;  Porębska, Irena;  Szmygin-Milanowska, Katarzyna;  Gołecki, Marcin (2012) Contemporary oncology (Poznań, Poland) vol. 16 (5) p. 413-5

Smak choroby

Słodki, słony, gorzki, kwaśny i umami – to pięć smaków, które zdolny jest odczuwać człowiek.

CC BY-NC-SA 3.0 Chaudhari N, Roper SD. The cell biology of taste. The Journal of Cell Biology. 2010;190(3):285-296.

Pięć smaków odczuwanych przez człowieka i ich receptory. Smaki umami, słodki i gorzki – receptory sprzężone z białkiem G, smaki słony i kwaśny przez receptory jonotropowe. Niektórzy wyróżniają też smak tłusty. CC BY-NC-SA 3.0 Chaudhari N, Roper SD. The cell biology of taste. The Journal of Cell Biology. 2010;190(3):285-296

O tym ostatnim wiadomo stosunkowo od niedawna. Umami po japońsku oznacza mniej więcej: mniam mniam (ale to bardzo swobodny przekład;p), a smak określany tym mianem odczuwamy po spożyciu pokarmów zawierających sole glutaminianu (np. glutaminian sodu) i nukleotydy (np. guanozyno-5-monofosforan, GMP), czyli np. mięsa, ryb, niektórych serów, pomidorów i innych warzyw i owoców. Glutaminian sodu stosowany jest wszechobecnie jako przyprawa poprawiająca smak potraw. Ale ja osobiście mając do wyboru umami chińskiej zupki a słodycz czekolady, zdecydowanie wybiorę drugą opcję. Słodki smak produktów od zawsze przyciąga człowieka, bo sugeruje mu dostęp do łatwoprzyswajalnego paliwa jakim są cukry. Jedzenie słodkich posiłków pobudza ośrodki przyjemności w mózgu. Czyż nie byłoby cudownie, gdyby wszystko co jemy było słodkie?

„56 letnia kobieta, która od siedmiu tygodni ma dysgeusię [nieprawidłowe odczuwanie smaku] i prawie wszystkie potrawy wydają się jej słodkie, została przyjęta do szpitala, celem diagnostyki i leczenia. Zgłaszała, że wszystko oprócz jajek jest dla niej słodkie, a od dwóch tygodni ten objaw przyjął takie nasilenie, że wszystkie produkty wywołują mdłości. W wywiadzie klipsowanie krwawienia podpajęczynówkowego, którego następstwem jest opadanie powieki.”

Tak rozpoczyna się opis przypadku, na który natknąłem się jakiś czas temu. Jak widać, permanentna słodycz w ustach to nic przyjemnego. Pozostaje pytanie, cóż takiego doprowadziło do wystąpienia objawu?

Badania laboratoryjne wykazały niski poziom sodu (hiponatremię). Poza tym bez żadnych odchyleń. Lekarze podejrzewając, że przyczyną mogą być zmiany w mózgu, zlecili TK i MRI głowy, które nie wykazało żadnych zmian. Niezła zagadka. Pacjentka w tym czasie piła bardzo dużo wody, chcąc zabić to uczucie słodkiego smaku i również wydalała dużo moczu. Po nakazaniu pacjentce zaprzestania picia wody, jej poziom sodu podwyższył się, a jednocześnie zmniejszyło się nasilenie dysgeusii. Pacjentka oczywiście natychmiast zdecydowała się opuścić szpital, mimo iż przyczyna jej dolegliwości pozostała nieznana. Dodam, że to przypadek z Japonii, ale mentalność pacjentów taka sama jak w Polsce. 😉

Niestety objawy po tygodniu nawróciły. Badania wykazały ponownie hiponatremię, a oprócz tego hiperosmolarny („gęsty”) mocz i hipoosmolarną („rozrzedzoną”) surowicę krwi. Pozostałe parametry były w normie i na tej podstawie postawiono diagnozę: zespół nieprawidłowego wydzielania wazopresyny (SIADH), czyli zespół Schwartza-Barttera. Wykonano też TK klatki piersiowej, w którym zaobrazowano zmianę wielkości 1,7×1,7cm w prawym płucu i liczne guzki okołoaortalne i okołotchawicze. Biopsja powiększonego szyjnego węzła chłonnego pozwoliła postawić ostateczną diagnozę: neuroendokrynny wielkokomórkowy rak płuca.

Pozostaje pytanie: co ma piernik do wiatraka? Jak rak płuca mógł wywołać zmianę odczuwania smaku? Jak ma się do tego SIADH? Żeby odpowiedzieć na to pytanie, trzeba się nieco zagłębić w fizjologię. Wersja dla niecierpliwych i źle znoszących nadmiar fizjologii zakłada pominięcie kilku poniższych akapitów;)

Ryzyko rozwinięcie przewlekłego SIADH w zależności od przyczyn. CC BY-NC 4.0 Laville M, Burst V, Peri A, Verbalis JG. Hyponatremia secondary to the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH): therapeutic decision-making in real-life cases. Clinical Kidney Journal. 2013;6(Suppl 1):i1-i20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4438352/

Ryzyko rozwinięcie przewlekłego SIADH w zależności od jego etiologii. CC BY-NC 4.0 Laville M, Burst V, Peri A, Verbalis JG. Hyponatremia secondary to the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH): therapeutic decision-making in real-life cases. Clinical Kidney Journal. 2013;6(Suppl 1):i1-i20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4438352/

SIADH to zaburzenie endokrynologiczne, polegające na nadmiernym wydzielaniu wazopresyny (ADH) lub wzmocnionym jej działaniu na organizm. Istnieje szereg stanów, które mogą wywoływać SIADH (za Szczeklikiem): choroby mózgu, płuc , nowotwory (rak płuca, przewodu pokarmowego, stercza; grasiczaki, rakowiaki), prawokomorowa niewydolność serca, leki (inne główne przyczyny w tabelce obok). Odpowiedzialne za to mechanizmy to zwiększone wydzielanie ADH przez przysadkę (w chorobach płuc powoduje to hipoksja, czyli niedotlenienie), ektopowe wydzielanie ADH przez nowotwór, zwiększona wrażliwość na ADH w nerkach. SIADH może być też wywołany podaniem ADH lub desmopresyny (syntetyczny analog ADH) w celach leczniczych (np. desmopresyna w leczeniu choroby von Willebranda).

Cytując klasyka: „Dzięki Bogu, że dał nam wazopresynę!” – działając na swoje receptory obkurcza naczynia krwionośne i zwiększa resorpcję wody w kanalikach zbiorczych w nerkach – czyli pozwala „oszczędzać” wodę.

desert

W SIADH wazopresyny jest za dużo lub działa relatywnie zbyt silnie – wody wchłaniamy w nerkach w bród, natomiast nie idzie za tym zwiększona resorpcja sodu (na nią nie wpływa wazopresyna a układ renina-angiotensyna-aldosteron), przez co dochodzi do hiponatremii (więcej wody, tyle samo sodu). Mocz jest bardzo zagęszczony (hiperosmolalny), a osocze hipoosmolalne.  Bardzo istotną kwestią jest to, że w SIADH mamy stan euwolemii, tzn. że mimo wzmożonej retencji wody nie ma objawów przewodnienia (np. obrzęków na kończynach). Dlaczego? Początkowo hiponatremia w SIADH wynika z „rozcieńczenia” wywołanego zwiększoną resorpcją wody w nerkach. Wynikająca tego zwiększona objętość krwi krążącej aktywuje mechanizmy kompensujące, które zwiększają natriurezę (wydzielanie peptydów natriuretycznych – ANP, BNP; zmniejszenie wydzielania aldosteronu), czyli wydalanie sodu przez nerki. Za wydalanym sodem podąża woda – tą drogą „drenowany” jest jej nadmiar. Efekt netto jest taki, że utrata sodu jest większa niż retencja wody- stąd euwolemiczna hiponatremia.

Kryteria rozpoznania:

  • hiponatremia (<130 mmol/l)
  • mała osmolalność osocza (<280 mOsm/kg)
  • wydalanie sodu z moczem >40 mmol/l przy normalnym spożyciu sodu
  • prawidłowa czynność nerek, nadnerczy i tarczycy
  • stwierdzenie hipo- lub hiperwolemii uniemożliwia rozpoznanie.

Objawy SIADH są głównie neurologiczne i zależą od tempa narastania oraz  poziomu hiponatremii. Gdy objawy narastają powoli pacjenci mogą w ogóle nie mieć objawów lub są one niespecyficzne: nerwowość, bóle głowy, nudności, wymioty, kurcze brzucha. Jeśli hiponatremii pojawia się nagle objawy są poważniejsze- dochodzi do zniesienia odruchów, uogólnionej słabości, zamroczenia, śpiączki czy drgawek. Gdy poziom sodu wynosi mniej niż 120 mEq może dojść do obrzęku mózgu i to niezależnie od tempa narastania objawów. Wait! Miało nie być obrzęków, a jest obrzęk mózgu – już spieszę z wyjaśnieniami. Dochodzi tu do „obrzmienia” komórek (a nie przechodzenia wody z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej) – z hipotonicznego płynu zewnątrzkomórkowego, w którym jest mało sodu woda przepływa do hipertonicznych komórek mózgu. Z racji ograniczonej przestrzeni wewnątrzczaszkowej (prawo Monro’e-Kelly’ego) robi się ciasno i dochodzi do obrzęku mózgu.

Nieciepliwi mogą wrócić do czytania tutaj😉

W literaturze znajduje się kilka podobnych przypadków z charakterystyczną triadą:

  1. rak płuca
  2. hiponatremia (SIADH)
  3. dysgeusia (zaburzenie odczuwania smaku)

Wyżej opisany przypadek jest wpisuje się w pewien schemat – dla pacjentki wszystko było słodkie, podobnie jak w większości case’ów w literaturze: aczkolwiek w jednym z przypadków pacjentka skarżyła się na ciągłe uczucie smaku folii aluminiowej.

Przypuszcza się, że czynniki humoralne (wydzielane do krwi) produkowane przez nowotwory płuc mogą wpływać na sprzężone z białkiem G receptory smaku i powodować obniżenie progu odczuwania smaku słodkiego przy niskich poziomach sodu. Krótko mówiąc do tanga trzeba dwojga- nie ma opisanych przypadków pacjentów z nowotworem płuca, dla których wszystko było słodkie, a którzy jednocześnie nie mieli hiponatremii i na odwrót. Jest to przykład zespołu paraneoplastycznego – czyli objawów chorobowych, które występują u chorych z nowotworem, ale nie są związane z lokalnym efektem masy czy przerzutami. Objawy zespołów paraneoplastycznych wynikają z produkcji przez guza różnych substancji, np. hormonów albo z reakcji immunologicznej organizmu wywołanej przez nowotwór.

W całą opowieść można jeszcze wpleść cudowny owoc, synsepal. Pod koniec XVIII wieku niejaki Chevalier des Marchais, francuski podróżnik-kartograf, podczas podróży przez Afrykę Zachodnią zaobserwował, że tubylcy spożywają pewne jagody przed właściwym posiłkiem. Te owoce powodowały, że kwaśne produkty, takie jak wino palmowe zdawały się być dużo słodsze i smaczniejsze.

Badania prowadzone już w XX wieku wykazały, że znajdująca się w synsepalu substancja mirakulina, przyłącza się do receptorów smaku słodkiego i w warunkach niskiego pH (np. picie soku z cytryny) aktywuje te receptory. Podobnego efektu nie ma przy neutralnym czy wysokim pH. Co ciekawe, trochę paradoksalnie połączenie mirakuliny z receptorami uniemożliwia działanie słodzików (np. aspartamu) – więc np. ocet wydaje się słodki, a herbata ze słodzikiem gorzka. Poniżej filmik z jakiegoś show, gdzie częstowano „miracle fruit”, w którym gościem był Gordon Ramsay, a jakiś facet z widowni pił ze smakiem winegret:

Być może niektóre nowotwory płuc mogą produkować glikoproteinę o podobnych do mirakuliny właściwościach, która jednak wymaga hiponatremii, żeby wywierać swoje działanie zmieniające smak.

Istnieje też zespół paraneoplastyczny powodujący zupełnie odwrotny objaw- utratę czucia smaku słodkiego. Brzmi to jak koszmar. Co gorsza w tych przypadkach pojawia się nowa triada:

  1. utrata czucia smaku słodkiego
  2. miastenia
  3. grasiczak

Miastenia to choroba złącza nerwowo-mięśniowego. Bez zagłębiania się w szczegóły objawia się ona głównie osłabieniem mięśni. W jej przebiegu zmniejsza się ilość receptorów dla acetylocholiny (główny neuroprzekaźnik na froncie nerw-mięsień) w

Grasiczak. CC BY-NC 3.0 De Bucourt M, Swierzy M, Dankof A, Teichgräber U, Rückert J-C. Observation and extirpation of a giant-size type-B2 thymoma IIb with its histological, macroscopic, and computer tomogram correlate, and literature review. Rare Tumors. 2010;2(2):e30.

Grasiczak. CC BY-NC 3.0 De Bucourt M, Swierzy M, Dankof A, Teichgräber U, Rückert J-C. Observation and extirpation of a giant-size type-B2 thymoma IIb with its histological, macroscopic, and computer tomogram correlate, and literature review. Rare Tumors. 2010;2(2):e30.

płytce nerwowo-mięsniowej, co jest spowodowane obecnością niszczących je przeciwciał (AchRAb). Miastenia często (ale nie zawsze!) współistnieje z nowotworem grasicy, grasiczakiem. Grasica to narząd, w którym limfocyty T uczą się odróżniać własne komórki od patogenów, w grasiczaku zaś dochodzi do dysfunkcji mechanizmów za to odpowiedzialnych. Skutkuje to powstawaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko receptorom dla acetylocholiny. Wszystkie przypadki utraty czucia smaku słodkiego w przebiegu miastenii były jednocześnie powiązane z obecnością grasiczaka, podobnie jak hiponatremii z rakiem płuca i „nadmiarem” słodkiego smaku. Prawdopodobnie dochodzi do nacieku przez dysfunkcyjne limfocyty T kubków smakowych i/lub produkcji przeciwciał powodujących niszczenie receptorów smaku słodkiego. Na szczęście, w przypadku który czytałem, po usunięciu grasiczaka u pacjenta ustąpiły wszelkie objawy i znów mógł cieszyć się słodyczami.

Na zakończenie dla zainteresowanych link do książki kucharskiej, w której można znaleźć przepisy na dania z użyciem mirakuliny;p
http://books.simonandschuster.com/The-Miracle-Berry-Diet-Cookbook/Homaro-Cantu/9781451625592

Zapraszam też na profil fejsikowy Zebry w galopie.

Źródła:

Chabwine JN, Tschirren MV, Zekeridou A, Landis BN, Kuntzer T. Sweet taste loss in myasthenia gravis: more than a coincidence? Orphanet Journal of Rare Diseases. 2014;9:50.

Eshuis M, Verschoor AJA, Koster T. [A case of sweet taste perception caused by lung cancer-related hyponatraemia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3150.

Nakazato Y, Imai K, Abe T, Tamura N, Shimazu K. Unpleasant sweet taste: a symptom of SIADH caused by lung cancer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:405–6.

Singh NK, Hayes S, Hahs S, Varney A. Dysgeusia in symptomatic syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: think of lung cancer. BMJ Case Rep 2009;2009.

Witek P. Progress in diagnosis and treatment of hyponatremia. Postępy Nauk Med 2007.