Smak choroby

Słodki, słony, gorzki, kwaśny i umami – to pięć smaków, które zdolny jest odczuwać człowiek.

CC BY-NC-SA 3.0 Chaudhari N, Roper SD. The cell biology of taste. The Journal of Cell Biology. 2010;190(3):285-296.

Pięć smaków odczuwanych przez człowieka i ich receptory. Smaki umami, słodki i gorzki – receptory sprzężone z białkiem G, smaki słony i kwaśny przez receptory jonotropowe. Niektórzy wyróżniają też smak tłusty. CC BY-NC-SA 3.0 Chaudhari N, Roper SD. The cell biology of taste. The Journal of Cell Biology. 2010;190(3):285-296

O tym ostatnim wiadomo stosunkowo od niedawna. Umami po japońsku oznacza mniej więcej: mniam mniam (ale to bardzo swobodny przekład;p), a smak określany tym mianem odczuwamy po spożyciu pokarmów zawierających sole glutaminianu (np. glutaminian sodu) i nukleotydy (np. guanozyno-5-monofosforan, GMP), czyli np. mięsa, ryb, niektórych serów, pomidorów i innych warzyw i owoców. Glutaminian sodu stosowany jest wszechobecnie jako przyprawa poprawiająca smak potraw. Ale ja osobiście mając do wyboru umami chińskiej zupki a słodycz czekolady, zdecydowanie wybiorę drugą opcję. Słodki smak produktów od zawsze przyciąga człowieka, bo sugeruje mu dostęp do łatwoprzyswajalnego paliwa jakim są cukry. Jedzenie słodkich posiłków pobudza ośrodki przyjemności w mózgu. Czyż nie byłoby cudownie, gdyby wszystko co jemy było słodkie?

„56 letnia kobieta, która od siedmiu tygodni ma dysgeusię [nieprawidłowe odczuwanie smaku] i prawie wszystkie potrawy wydają się jej słodkie, została przyjęta do szpitala, celem diagnostyki i leczenia. Zgłaszała, że wszystko oprócz jajek jest dla niej słodkie, a od dwóch tygodni ten objaw przyjął takie nasilenie, że wszystkie produkty wywołują mdłości. W wywiadzie klipsowanie krwawienia podpajęczynówkowego, którego następstwem jest opadanie powieki.”

Tak rozpoczyna się opis przypadku, na który natknąłem się jakiś czas temu. Jak widać, permanentna słodycz w ustach to nic przyjemnego. Pozostaje pytanie, cóż takiego doprowadziło do wystąpienia objawu?

Badania laboratoryjne wykazały niski poziom sodu (hiponatremię). Poza tym bez żadnych odchyleń. Lekarze podejrzewając, że przyczyną mogą być zmiany w mózgu, zlecili TK i MRI głowy, które nie wykazało żadnych zmian. Niezła zagadka. Pacjentka w tym czasie piła bardzo dużo wody, chcąc zabić to uczucie słodkiego smaku i również wydalała dużo moczu. Po nakazaniu pacjentce zaprzestania picia wody, jej poziom sodu podwyższył się, a jednocześnie zmniejszyło się nasilenie dysgeusii. Pacjentka oczywiście natychmiast zdecydowała się opuścić szpital, mimo iż przyczyna jej dolegliwości pozostała nieznana. Dodam, że to przypadek z Japonii, ale mentalność pacjentów taka sama jak w Polsce. 😉

Niestety objawy po tygodniu nawróciły. Badania wykazały ponownie hiponatremię, a oprócz tego hiperosmolarny („gęsty”) mocz i hipoosmolarną („rozrzedzoną”) surowicę krwi. Pozostałe parametry były w normie i na tej podstawie postawiono diagnozę: zespół nieprawidłowego wydzielania wazopresyny (SIADH), czyli zespół Schwartza-Barttera. Wykonano też TK klatki piersiowej, w którym zaobrazowano zmianę wielkości 1,7×1,7cm w prawym płucu i liczne guzki okołoaortalne i okołotchawicze. Biopsja powiększonego szyjnego węzła chłonnego pozwoliła postawić ostateczną diagnozę: neuroendokrynny wielkokomórkowy rak płuca.

Pozostaje pytanie: co ma piernik do wiatraka? Jak rak płuca mógł wywołać zmianę odczuwania smaku? Jak ma się do tego SIADH? Żeby odpowiedzieć na to pytanie, trzeba się nieco zagłębić w fizjologię. Wersja dla niecierpliwych i źle znoszących nadmiar fizjologii zakłada pominięcie kilku poniższych akapitów;)

Ryzyko rozwinięcie przewlekłego SIADH w zależności od przyczyn. CC BY-NC 4.0 Laville M, Burst V, Peri A, Verbalis JG. Hyponatremia secondary to the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH): therapeutic decision-making in real-life cases. Clinical Kidney Journal. 2013;6(Suppl 1):i1-i20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4438352/

Ryzyko rozwinięcie przewlekłego SIADH w zależności od jego etiologii. CC BY-NC 4.0 Laville M, Burst V, Peri A, Verbalis JG. Hyponatremia secondary to the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH): therapeutic decision-making in real-life cases. Clinical Kidney Journal. 2013;6(Suppl 1):i1-i20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4438352/

SIADH to zaburzenie endokrynologiczne, polegające na nadmiernym wydzielaniu wazopresyny (ADH) lub wzmocnionym jej działaniu na organizm. Istnieje szereg stanów, które mogą wywoływać SIADH (za Szczeklikiem): choroby mózgu, płuc , nowotwory (rak płuca, przewodu pokarmowego, stercza; grasiczaki, rakowiaki), prawokomorowa niewydolność serca, leki (inne główne przyczyny w tabelce obok). Odpowiedzialne za to mechanizmy to zwiększone wydzielanie ADH przez przysadkę (w chorobach płuc powoduje to hipoksja, czyli niedotlenienie), ektopowe wydzielanie ADH przez nowotwór, zwiększona wrażliwość na ADH w nerkach. SIADH może być też wywołany podaniem ADH lub desmopresyny (syntetyczny analog ADH) w celach leczniczych (np. desmopresyna w leczeniu choroby von Willebranda).

Cytując klasyka: „Dzięki Bogu, że dał nam wazopresynę!” – działając na swoje receptory obkurcza naczynia krwionośne i zwiększa resorpcję wody w kanalikach zbiorczych w nerkach – czyli pozwala „oszczędzać” wodę.

desert

W SIADH wazopresyny jest za dużo lub działa relatywnie zbyt silnie – wody wchłaniamy w nerkach w bród, natomiast nie idzie za tym zwiększona resorpcja sodu (na nią nie wpływa wazopresyna a układ renina-angiotensyna-aldosteron), przez co dochodzi do hiponatremii (więcej wody, tyle samo sodu). Mocz jest bardzo zagęszczony (hiperosmolalny), a osocze hipoosmolalne.  Bardzo istotną kwestią jest to, że w SIADH mamy stan euwolemii, tzn. że mimo wzmożonej retencji wody nie ma objawów przewodnienia (np. obrzęków na kończynach). Dlaczego? Początkowo hiponatremia w SIADH wynika z „rozcieńczenia” wywołanego zwiększoną resorpcją wody w nerkach. Wynikająca tego zwiększona objętość krwi krążącej aktywuje mechanizmy kompensujące, które zwiększają natriurezę (wydzielanie peptydów natriuretycznych – ANP, BNP; zmniejszenie wydzielania aldosteronu), czyli wydalanie sodu przez nerki. Za wydalanym sodem podąża woda – tą drogą „drenowany” jest jej nadmiar. Efekt netto jest taki, że utrata sodu jest większa niż retencja wody- stąd euwolemiczna hiponatremia.

Kryteria rozpoznania:

  • hiponatremia (<130 mmol/l)
  • mała osmolalność osocza (<280 mOsm/kg)
  • wydalanie sodu z moczem >40 mmol/l przy normalnym spożyciu sodu
  • prawidłowa czynność nerek, nadnerczy i tarczycy
  • stwierdzenie hipo- lub hiperwolemii uniemożliwia rozpoznanie.

Objawy SIADH są głównie neurologiczne i zależą od tempa narastania oraz  poziomu hiponatremii. Gdy objawy narastają powoli pacjenci mogą w ogóle nie mieć objawów lub są one niespecyficzne: nerwowość, bóle głowy, nudności, wymioty, kurcze brzucha. Jeśli hiponatremii pojawia się nagle objawy są poważniejsze- dochodzi do zniesienia odruchów, uogólnionej słabości, zamroczenia, śpiączki czy drgawek. Gdy poziom sodu wynosi mniej niż 120 mEq może dojść do obrzęku mózgu i to niezależnie od tempa narastania objawów. Wait! Miało nie być obrzęków, a jest obrzęk mózgu – już spieszę z wyjaśnieniami. Dochodzi tu do „obrzmienia” komórek (a nie przechodzenia wody z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej) – z hipotonicznego płynu zewnątrzkomórkowego, w którym jest mało sodu woda przepływa do hipertonicznych komórek mózgu. Z racji ograniczonej przestrzeni wewnątrzczaszkowej (prawo Monro’e-Kelly’ego) robi się ciasno i dochodzi do obrzęku mózgu.

Nieciepliwi mogą wrócić do czytania tutaj😉

W literaturze znajduje się kilka podobnych przypadków z charakterystyczną triadą:

  1. rak płuca
  2. hiponatremia (SIADH)
  3. dysgeusia (zaburzenie odczuwania smaku)

Wyżej opisany przypadek jest wpisuje się w pewien schemat – dla pacjentki wszystko było słodkie, podobnie jak w większości case’ów w literaturze: aczkolwiek w jednym z przypadków pacjentka skarżyła się na ciągłe uczucie smaku folii aluminiowej.

Przypuszcza się, że czynniki humoralne (wydzielane do krwi) produkowane przez nowotwory płuc mogą wpływać na sprzężone z białkiem G receptory smaku i powodować obniżenie progu odczuwania smaku słodkiego przy niskich poziomach sodu. Krótko mówiąc do tanga trzeba dwojga- nie ma opisanych przypadków pacjentów z nowotworem płuca, dla których wszystko było słodkie, a którzy jednocześnie nie mieli hiponatremii i na odwrót. Jest to przykład zespołu paraneoplastycznego – czyli objawów chorobowych, które występują u chorych z nowotworem, ale nie są związane z lokalnym efektem masy czy przerzutami. Objawy zespołów paraneoplastycznych wynikają z produkcji przez guza różnych substancji, np. hormonów albo z reakcji immunologicznej organizmu wywołanej przez nowotwór.

W całą opowieść można jeszcze wpleść cudowny owoc, synsepal. Pod koniec XVIII wieku niejaki Chevalier des Marchais, francuski podróżnik-kartograf, podczas podróży przez Afrykę Zachodnią zaobserwował, że tubylcy spożywają pewne jagody przed właściwym posiłkiem. Te owoce powodowały, że kwaśne produkty, takie jak wino palmowe zdawały się być dużo słodsze i smaczniejsze.

Badania prowadzone już w XX wieku wykazały, że znajdująca się w synsepalu substancja mirakulina, przyłącza się do receptorów smaku słodkiego i w warunkach niskiego pH (np. picie soku z cytryny) aktywuje te receptory. Podobnego efektu nie ma przy neutralnym czy wysokim pH. Co ciekawe, trochę paradoksalnie połączenie mirakuliny z receptorami uniemożliwia działanie słodzików (np. aspartamu) – więc np. ocet wydaje się słodki, a herbata ze słodzikiem gorzka. Poniżej filmik z jakiegoś show, gdzie częstowano „miracle fruit”, w którym gościem był Gordon Ramsay, a jakiś facet z widowni pił ze smakiem winegret:

Być może niektóre nowotwory płuc mogą produkować glikoproteinę o podobnych do mirakuliny właściwościach, która jednak wymaga hiponatremii, żeby wywierać swoje działanie zmieniające smak.

Istnieje też zespół paraneoplastyczny powodujący zupełnie odwrotny objaw- utratę czucia smaku słodkiego. Brzmi to jak koszmar. Co gorsza w tych przypadkach pojawia się nowa triada:

  1. utrata czucia smaku słodkiego
  2. miastenia
  3. grasiczak

Miastenia to choroba złącza nerwowo-mięśniowego. Bez zagłębiania się w szczegóły objawia się ona głównie osłabieniem mięśni. W jej przebiegu zmniejsza się ilość receptorów dla acetylocholiny (główny neuroprzekaźnik na froncie nerw-mięsień) w

Grasiczak. CC BY-NC 3.0 De Bucourt M, Swierzy M, Dankof A, Teichgräber U, Rückert J-C. Observation and extirpation of a giant-size type-B2 thymoma IIb with its histological, macroscopic, and computer tomogram correlate, and literature review. Rare Tumors. 2010;2(2):e30.

Grasiczak. CC BY-NC 3.0 De Bucourt M, Swierzy M, Dankof A, Teichgräber U, Rückert J-C. Observation and extirpation of a giant-size type-B2 thymoma IIb with its histological, macroscopic, and computer tomogram correlate, and literature review. Rare Tumors. 2010;2(2):e30.

płytce nerwowo-mięsniowej, co jest spowodowane obecnością niszczących je przeciwciał (AchRAb). Miastenia często (ale nie zawsze!) współistnieje z nowotworem grasicy, grasiczakiem. Grasica to narząd, w którym limfocyty T uczą się odróżniać własne komórki od patogenów, w grasiczaku zaś dochodzi do dysfunkcji mechanizmów za to odpowiedzialnych. Skutkuje to powstawaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko receptorom dla acetylocholiny. Wszystkie przypadki utraty czucia smaku słodkiego w przebiegu miastenii były jednocześnie powiązane z obecnością grasiczaka, podobnie jak hiponatremii z rakiem płuca i „nadmiarem” słodkiego smaku. Prawdopodobnie dochodzi do nacieku przez dysfunkcyjne limfocyty T kubków smakowych i/lub produkcji przeciwciał powodujących niszczenie receptorów smaku słodkiego. Na szczęście, w przypadku który czytałem, po usunięciu grasiczaka u pacjenta ustąpiły wszelkie objawy i znów mógł cieszyć się słodyczami.

Na zakończenie dla zainteresowanych link do książki kucharskiej, w której można znaleźć przepisy na dania z użyciem mirakuliny;p
http://books.simonandschuster.com/The-Miracle-Berry-Diet-Cookbook/Homaro-Cantu/9781451625592

Zapraszam też na profil fejsikowy Zebry w galopie.

Źródła:

Chabwine JN, Tschirren MV, Zekeridou A, Landis BN, Kuntzer T. Sweet taste loss in myasthenia gravis: more than a coincidence? Orphanet Journal of Rare Diseases. 2014;9:50.

Eshuis M, Verschoor AJA, Koster T. [A case of sweet taste perception caused by lung cancer-related hyponatraemia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3150.

Nakazato Y, Imai K, Abe T, Tamura N, Shimazu K. Unpleasant sweet taste: a symptom of SIADH caused by lung cancer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:405–6.

Singh NK, Hayes S, Hahs S, Varney A. Dysgeusia in symptomatic syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: think of lung cancer. BMJ Case Rep 2009;2009.

Witek P. Progress in diagnosis and treatment of hyponatremia. Postępy Nauk Med 2007.

Reklamy